Ложноотрицательные назофарингеальные тесты на SARS-CoV-2 как следствие анатомических заблуждений

Качественные полимеразные цепные реакции в реальном времени представляют собой «золотой стандарт» выявления вирусов, вызывающих респираторные инфекции, в том числе нового коронавируса SARS-CoV-2 — возбудителя тяжелого острого респираторного синдрома (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) [1]. Тем не менее, высказываются серьезные опасения в отношении количества ложноотрицательных результатов в пунктах тестирования населения [2]. В раннем ретроспективном обзоре, посвященном тестированию в больницах общего профиля в Китае, сообщалось, что чувствительность тестов составляет лишь 71 % [3].

Несмотря на обилие причин ложнонегативных результатов, — включая лабораторные ошибки, такие как неправильная идентификация пациента и неадекватный сбор секрета, — технические ошибки вследствие непопадания в нужную область носоглотки представляют собой доминирующий фактор, который, однако, возможно скорректировать.

Часто предполагается, что путь от ноздри к носоглотке проходит вдоль спинки носа — вероятно, из-за внешнего вида наружной части носа. В действительности правильная траектория проходит вдоль дна носовой полости в направлении назад к уху (Рисунок 1). Будучи отоларингологами, авторы уделяют много времени просвещению пациентов, медицинских сестер и врачей в отношении анатомических заблуждений при лечении носовых кровотечений.

В частности, существует тенденция помещать тампон в верхнюю часть носа, где он может не только не попасть в намеченное место, но и доставлять неудобства пациенту, поскольку тампон заклинивается в средней носовой раковине.
 

Рисунок 1 | Схема анатомии носа, демонстрирующая правильную (✓) и неправильную (X) траекторию тампона, помещенного в носоглотку (НГ). НГ сзади, а не сверху.

Центр по контролю и профилактике заболеваний предоставляет точное описание техники, позволяющей достичь носоглотки [1]:

Проведите тампон с гибким стержнем (проволочным или пластиковым) через ноздрю параллельно нёбу (не вверх) до ощущения сопротивления или на расстояние, эквивалентное расстоянию от уха до ноздри пациента, что укажет на контакт с носоглоткой пациента. Тампон должен достигать глубины, равной расстоянию от ноздрей до наружного отверстия уха. Аккуратно потрите и покатайте тампоном. Оставьте тампон на месте на несколько секунд, чтобы абсорбировать выделения. Медленно вращая, извлеките тампон. Образцы могут быть собраны с обеих сторон одним и тем же тампоном. Не обязательно собирать образцы с двух сторон, если тампон пропитался жидкостью при первом взятии материала. Если вследствие смещенной носовой перегородки или обструкции [sic] получение материала из одной ноздри затруднено, используйте тот же тампон для взятия материала из другой.

Несмотря на то, что материал, полученный из нижних отделов дыхательного тракта — например, бронхоальвеолярный лаваж и образцы мокроты — у пациентов с SARS-CoV-2 обычно отличается высокой вирусной нагрузкой, назофарингеальный мазок (НФМ) является лучшей альтернативой орофарингеальному мазку или исследованию крови и кала [4]. НФМ широко используется для диагностики других респираторных вирусных инфекций и практически заменил назофарингеальную аспирацию благодаря своей точности и удобству [6]. Тем не менее, неправильная техника проведения НФМ превращает его в обыкновенный носовой мазок. 

НФМ, безусловно, бывает неприятным даже в случае хорошей техники его выполнения, и пациент или лицо, берущее мазок, может преждевременно убрать тампон — до того, как он достигнет нужного места и пропитается слизью.

Влиянию надлежащей техники НФМ на точность результатов уделялось мало внимания даже в отношении вируса гриппа и других респираторных вирусов.

Следует отметить, что все больше тестов проводится без выхода из движущегося автомобиля — для удобства, повышения пропускной способности и соблюдения социальной дистанции.

Несмотря на быстрое внедрение такого подхода, основательное изучение его влияния на точность тестирования не проводилось, и возможно, что позиция пациента и лаборанта, берущего мазок, не оптимизирована надлежащим образом. Еще больше беспокойства вызывают средства, позволяющие пациентам самостоятельно брать мазок из носоглотки. Едва ли многие непрофессионалы правильно определят глубину и траекторию, необходимые для проведения теста.

Работникам, находящимся на передовой системы здравоохранения и проводящим НФМ, следует учитывать три фактора: угол и глубину взятия мазка, а также ожидания пациента. Тампон должен располагаться под углом к ​​дну носовой полости, а глубина, необходимая для достижения носоглотки, часто удивляет людей, далеких от отоларингологии, — приблизительно от 9 до 10 см у взрослых. Для многих тампонов это означает, что они вводятся в носовую полость на всю их длину, и лишь маленькая часть тампона остается снаружи носа. Таким образом, и у пациента, и у оператора должны быть надлежащие ожидания в отношении этой процедуры. НФМ неприятен, однако не должен вызвать сильные болевые ощущения. Дискомфорт говорит оператору о том, что имеет место назальная обструкция, такая как искривленная носовая перегородка. В таком случае необходимо изменить траекторию или попробовать применить контралатеральный подход. 

Авторы, специализирующиеся в области анатомии носа, участвовали в обучении персонала соответствующих учреждений надлежащим методам проведения НФМ для тестирования на SARS-CoV-2, во время которого обратили внимание на широко распространенные неправильные представления о расположении носоглотки. Хотя, вероятно, во всем мире проводится соответствующее обучение, авторы опасаются, что неправильный забор НФМ может продолжить приводить к ложноотрицательным результатам. Частота ложнонегативных результатов полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой вызывает большое беспокойство, поскольку преуменьшает частоту инфекции SARS-CoV-2, создает у пациентов и работников здравоохранения чувство ложной безопасности, ограничивает возможности общества идентифицировать вирус и проследить его распространение. 

Мы надеемся, что указания на расположение носоглотки сзади, а не вверху, может помочь уменьшить количество ложноотрицательных результатов при тестировании на SARS-CoV-2 и другие респираторные вирусы.