Сердечно-сосудистые заболевания и их лечение в России

Российская Федерация с населением 146,6 миллиона человек является самой большой страной в мире. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в стране крайне высока, а данная группа патологий являются основной причиной смерти, составляя ≈ 1 миллион (46 %) от общего количества всех смертей в год.

В конце 20 века – начале 2000-х годов Россия столкнулась с глубоким социально-экономическим кризисом, сопровождающимся резким ростом смертности от сердечно-сосудистой патологии. Однако с 2003 по 2019 год наблюдалось неуклонное снижение числа смертей по причине ССЗ (≈ 3 % ежегодно), при этом за весь этот период смертность от ССЗ снизилась на 51 % (см. рисунок); в частности, смертность от ишемической болезни сердца снизилась на 45,8 %, а от цереброваскулярных заболеваний — на 60,1 % [1].
 

Россия характеризуется крайне разнородным населением по социальному статусу, особенностям развития патологий, диетическим привычкам, а также неравномерным распределением медицинских учреждений на больших территориях с малонаселенностью. Конституция страны гарантирует всеобщее медицинское обслуживание. Медицинская помощь при сердечно-сосудистой патологии оказывается на трех уровнях: первичном, специализированном амбулаторном и специализированном стационарном. Финансовая модель здравоохранения является смешанной: 60 % расходов покрывается за счет государственного медицинского страхования, а 40 % — за счет федерального и регионального бюджетов. Пациенты, получившие лечение по причине острых сердечно- сосудистых патологий, имеют право на бесплатное обеспечение лекарствами в течение 12 месяцев.

Основными аспектами улучшения контроля над факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний с 2008 года являются пропаганда здорового образа жизни и профилактика неинфекционных заболеваний. Россия присоединилась к Рамочной конвенции Всемирной организации здравоохранения по борьбе с табаком. После этого, согласно обширному законодательству о курении, принятому в 2013 году, были наложены серьезные ограничения, такие как полный запрет на рекламу сигарет, повышение налогов на табак на 21 %, а также запрет на курение в общественных местах. В апреле 2021 года была введена минимальная цена в 108 ₽ (≈ 1,5 доллара США) за пачку сигарет, а средняя цена пачки в настоящее время составляет 150 ₽ (≈ 2,1 доллара США). Это привело к значительному сокращению курения на уровне населения. В 2020 году это законодательство также распространилось и на электронные сигареты. Подобные ограничения привели к значительному снижению в России потребления алкоголя и смертности, связанной с его употреблением. В период с 2003 по 2016 годы общее потребление алкоголя снизилось на 43 % (с 20,4 до 11,7 л на душу населения), в частности, крепких спиртных напитков на 67 % (с 14,7 до 4,8 л на душу населения) и незарегистрированного алкоголя (т. е. кустарного производства) на 48 % (с 6,9 до 3,6 л на душу населения). В 2018 году введено ограничение на содержание трансжиров < 2 % в масложировой продукции.

В 2013 году был начат общенациональный скрининг на основные неинфекционные заболевания. В эту программу включены: анкетирование на предмет наличия факторов риска, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений, определение общего холестерина и глюкозы, ЭКГ и оценка по шкале SCORE (от англ. Systematic Coronary Risk Evaluation — для оценки риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет) для всех взрослых лиц. В группах высокого риска на втором этапе проводятся диагностические исследования и наблюдение кардиологами по причине выявленных ССЗ (15 750 сертифицированных специалистов в России или 10,8 на 100 000 населения), ≈ 90 % из которых составляют женщины.

Следует отметить, что женщины составляют < 15 % всех практикующих кардиологов в западных странах [2]. Такой значительный гендерный разрыв с преобладанием женщин в медицинских профессиях наблюдается в России и во многих странах бывшего СССР, не только в кардиологии: женщинами являются > 90 % эндокринологов, > 92 % педиатров, ревматологов и гастроэнтерологов, > 95 % неонатологов и клинических иммунологов. До недавних изменений, внесенных в профессиональный стандарт специальности «кардиология» и позволяющих кардиологам пройти дополнительное обучение и сертификацию в области методов сердечно-сосудистой визуализации, сосудистых (коронарных и системных) вмешательств, а также электрофизиологии, кардиология была в основном неинвазивным разделом внутренней медицины, занимающимся ССЗ. В настоящее время ситуация меняется, поскольку все больше выпускников мужского пола выбирают кардиологию в качестве своей основной специальности; тем не менее, чтобы сгладить вышеуказанный разрыв, потребуется время.

Государственные расходы на здравоохранение составляют 3,5 % валового внутреннего продукта в России, из которых 5 % приходится на ССЗ. Особое внимание уделяется неотложной кардиологической (и кардиохирургической) помощи, что приводит к заметному улучшению доступа населения к проведению неотложных вмешательств, фармакоинвазивных методов лечения и тромболизису на догоспитальном этапе при остром коронарном синдроме и неотложных состояниях кровообращения в головном мозге. Частота первичного чрескожного коронарного вмешательства возросла с 8,7 % (2005 г.) до 71,3 % (2013 г.), а среднее время в пути до ближайшего центра чрескожного коронарного вмешательства снизилось с 73 минут (2010 г.) до 48 минут (2015 г.) [3]. В 2019 году было зафиксировано 161 300 случаев острого инфаркта миокарда, а общая смертность по этой патологии достигла 36,8 на 100 000, средняя госпитальная летальность — 11,2 % (6,4 % в Москве).

Несмотря на беспрецедентные достижения в профилактике и лечении ССЗ, Россия по-прежнему сталкивается с серьезными проблемами. Увеличение ожидаемой продолжительности жизни с 64,8 лет (2002 г.) до 73,4 лет (2019 г.), сопровождающееся снижением уровня рождаемости (10,1 на 1000 в 2019 г.), привело к старению населения с последующим увеличением бремени заболеваний и расходов на здравоохранение. В число нерешенных проблем входят широкое распространение неправильного образа жизни, недостаточный контроль факторов риска и отсутствие первичной профилактики. Высокая распространенность ожирения и артериальной гипертензии, а также рост заболеваемости сахарным диабетом сопровождаются относительно плохим самостоятельным контролем артериального давления (только 49,7 % пациентов, получающих лечение, достигают целевых значений) и высокой долей неконтролируемой артериальной гипертензии и гипергликемии (распространенность сахарного диабета составляет 5,4 %, не диагностирован у 54 %, лечение не получают как минимум 2,9 %) [4].

Россия является членом Всемирной организации здравоохранения и других международных структур и ведет активное сотрудничество с ними в целях снижения риска ССЗ и бремени заболеваний. Российское кардиологическое общество является активным членом Европейского общества кардиологов и Всемирной кардиологической федерации. Рекомендации Европейского общества кардиологов одобрены Российским кардиологическим обществом и опубликованы в ведущем российском кардиологическом журнале. Российское кардиологическое общество работает в тесном сотрудничестве с Министерством здравоохранения над национальными рекомендациями.

Система медицинского образования в России регулируется Министерством здравоохранения и Министерством образования и науки. Выпускники медицинских университетов могут поступить на двухлетние стипендиальные программы (программы ординатуры) по кардиологии (100 государственных мест в 2021 году) и детской кардиологии (65 государственных мест в 2021 году) в аккредитованных больницах. Также доступны программы контрактного обучения на платной основе. Комплексный аккредитационный экзамен по специальности проводится Министерством здравоохранения. Несмотря на то, что большое количество кардиологов присоединяется к медицинскому сообществу каждый год, сохраняется большой спрос на специалистов-кардиологов, особенно в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и отдаленных регионах страны.

В новом профессиональном стандарте специальности «кардиология», разработанном в 2018 году, внедрены лучшие методики обучения и образования, а также предусмотрена новая учебная программа для молодых врачей и исследователей, выходящих на арену борьбы с ССЗ. Национальные и международные периодические издания остаются самым важным источником информации; их неуклонно заменяют электронные источники информации, такие как PubMed, подкасты и интерактивные издания в социальных сетях. Тесная интеграция крупных университетов и Российской академии наук позволяет проводить прорывные биомедицинские исследования и облегчает воплощение их результатов в клинических условиях [5].

В заключение следует отметить, что, несмотря на значительные улучшения в сфере кардиологической помощи в России в последние годы, для достижения устойчивого снижения смертности от ССЗ и улучшения состояния здоровья сердечно-сосудистой системы у всех людей необходимы скорее революционные инновации, чем поступательная эволюция. Большие малонаселенные территории создают трудности с обеспечением надлежащего доступа к специализированной кардиологической помощи, особенно при острых ССЗ. Частично это решается с помощью телемедицины и удаленной курации пациентов, и в 2018 году в России был принят федеральный закон, регулирующий использование этих технологий в здравоохранении. В основе глобальной трансформации системы оказания кардиологической помощи должны лежать внедрение информационных технологий, мобильных устройств и приложений в систему здравоохранения, а также аналитика больших объемов данных.