Введение

Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС) достаточно распространенное заболевание, главным фактором риска которого является ожирение. Оно встречается в популяции с частотой 4% среди мужчин и 2% среди женщин и приводят к серьезным социальным и биологическим проблемам. Так, главным симптомом СОАГС является сонливость и дневная утомляемость, которые снижают концентрацию внимания и увеличивают риск несчастных случаев (на дороге, работе) в 3-5 раз. Помимо этого данный синдром без должного лечения ведет к увеличению заболеваемости и смертности вследствие сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний. Разберемся же в данной теме поподробнее.

Синдром обструктивного апноэ сна

Немного терминологии

Единичный эпизод обструктивного апноэ – полное прекращение или временное нарушение респираторного потока воздуха при сохранном дыхательном усилии. Длительность данного события должна быть не менее 10 секунд, а также идти в сочетании с:

• снижением респираторного потока не менее чем на 50% от исходного уровня
  или
• нарушением проходимости дыхательных путей со снижением респираторного потока менее чем на 50%, сопровождающийся падением кислородной сатурации периферического кровотока на 4% или пробуждением

Гипопноэ – снижение респираторного потока воздуха не менее чем на 30% при длительности эпизода не менее 10 с и снижении кислородного насыщения крови минимум на 4%.

Индекс апноэ/гипопноэ сна характеризует количество обструктивных эпизодов в течение одного часа сна [6].

Клиника

Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС) – это расстройство сна, характеризующееся повторными эпизодами обструкции верхних дыхательных путей во время сна при котором полностью прекращается или значительно уменьшается поступление воздуха [1, 6]. Оно характеризуется преходящими эпизодами десатурации и реоксигенации в течение ночи.

Для того, чтобы поставить СОАГС следует провести полисомнографию, которая выявит не менее пяти эпизодов обструктивного апноэ за час сна, с клинически значимой дневной сонливостью [2].

Как правило, симптомы СОАГС (табл. 1) имеют неспецифический характер и очень схожи с таковыми при астении. Поэтому пациенты с данной патологией если и обращаются за медицинской помощью, то только через несколько лет после их возникновения.
 

Таблица 1 | Основные симптомы при ОАС

*Более всего обращает на себя внимание сонливость, как один из самых сложных и частых симптомов при СОАС, так как существует большое количество сопутствующих факторов, способных его вызывать (загруженность в работе, учебном процессе, сложные жизненные ситуации, сопровождающиеся эмоциональным истощением, острые и хронические заболевания). При этом высок риск дорожно-транспортных происшествий из-за соответственного снижения внимания, неконтролируемой сонливости и засыпания за рулем!

Выделяют три степени тяжести СОАГС – легкую, среднюю и тяжелую. Главным критерием для классификации является индекс апноэ/гипопноэ сна (ИАГС), то есть частота эпизодов полного или частичного отсутствия потока воздуха в течение одного часа.

Степень тяжести СОАГС:

• Легкая — 5–15 эпизодов в час;
• Средняя — 6–30 эпизодов в час;
• Тяжелая — 30+ эпизодов в час.

Связь с ожирением

Во время нормального сна реакция на дыхательные стимулы снижается, уменьшается число дыхательных движений, мышцы расслабляются, что снижает вентиляцию легких до минимально рабочих объемов.

При ожирении к этому добавляется снижение объема легких и ригидность грудной клетки, что объясняется расположением жировых отложений.

Отложение жировой ткани:

• на животе ограничивает движение диафрагмы и расширение грудной клетки
• на грудной клетке снижает податливость грудной стенки и легких
• на шее приводит к повышению внутрипросветного давления и сужению дыхательных путей
• в язычной мышце (преимущественно заднеязычной области) механически препятствует поступлению воздуха

Рисунок 1 | Механизм обструкции дыхательных путей при СОАС

В результате вышеперечисленных факторов, а также гипотонии мышц во время сна происходит обструкция (коллапс) дыхательных путей путем западения языка, мягкого неба и надгортанника (рис. 1).

Порочный круг

Нарушение сна приводит к гормональным сбоям. При СОАГС увеличивается продукция грелина, который усиливает передачу сигналов голода и параллельно снижается выработка лептина, отвечающего за насыщение. Это приводит к увеличению аппетита и прогрессированию ожирения.

Также на глубокую стадию сна приходится пик секреции гормона роста (соматотропина). Из-за частых пробуждений и инсомнии цикл сна нарушается, в связи с чем отмечается дефицит соматотропного гормона. Установлено, что при его недостаточности избыток калорий откладывается не в виде мышечной массы, а в виде жира, который не может быть востребован [3].

Таким образом, расстройство сна становится причиной еще большего отложения жировой ткани.

Лечение

Патогенетическая терапия

При СОАС, ассоциированном с ожирением* (ИМТ более 30 кг/м²) существует патогенетическая терапия. И как не сложно догадаться – это снижение массы тела.

Лечебный курс включает диетотерапию и психотерапию. При неэффективности лечения и при тяжелом, патологическом ожирении добавляют применение анорексических лекарственных средств (сибутрамин, орлистат), нахождение в специализированных медицинских учреждениях и ставят вопрос о бариатрической операции.

*пациентам с избыточной массой тела (ИМТ 25-29,9 кг/м²) и центральным типом отложения жировой ткани (окружность талии 90 см у женщин и 100 см у мужчин) также требуется терапия в виде снижение веса

Симптоматическая терапия

При средних и тяжелых формах СОАС может понадобиться дополнительная помощь, в виде лечения постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP- и BIPAP-терапия). Для назначения данной терапии нужны соответствующие показания, приведенные на рисунке 2.
 

Рисунок 2| Показания к CPAP-терапии в зависимости от тяжести синдрома. (При непереносимости CPAP – для BIPAP-терапии)

CPAP-терапия заключается в создании дополнительного давления вдыхаемого потока при помощи устройства, подающего воздух через гибкую трубку в назальную маску и предотвращающего таким образом коллапс верхних дыхательных путей.

В результате этого увеличивается остаточный объем легких, что опосредованно расширяет верхние дыхательные пути [6].

Поток воздуха при этом идет постоянно, независимо от того фаза вдоха это или выдоха. В этом заключается главное отличие CPAP- от BIPAP-терапии (рисунок 3), при которой поддержка дыхания идет в любую фазу.
 

Рисунок 3 | Сравнение CPAP- и BIPAP-терапии

Заключение

Сон – это сложный процесс, в ходе которого проделывается огромная работа функциональных систем по восстановлению организма и подготовке его к следующему дню. Его нарушения приводят как к физиологическим, так и к психоэмоциональным нарушениям, что отражается на качестве жизни. СОАС при ожирении имеет существенные последствия для здоровья, что дает повод более категорично задумываться о данной проблеме.

Использованная литература

1. Johar R. A. et al. Obstructive sleep apnea: A review article //Saudi J Oral Dent Res. – 2021. – Т. 6. – №. 5. – С. 221-226.
2. Meurling I. J., O’Shea D., Garvey J. F. Obesity and sleep: a growing concern //Current opinion in pulmonary medicine. – 2019. – Т. 25. – №. 6. – С. 602-608.
3. Бузунов Р.В. Ожирение и синдром обструктивного апноэ во сне: как разорвать порочный круг // Эффективная фармакотерапия. 2020. Т. 16. № 2. С. 30–33.
4. Sung C. M. et al. The site of airway collapse in sleep apnea, its associations with disease severity and obesity, and implications for mechanical interventions //American Journal of
5. Respiratory and Critical Care Medicine. – 2021. – Т. 204. – №. 1. – С. 103-106.
6. Obesity Guidelines: Guidelines Summary (medscape.com)
7. Синдром обструктивного апноэ сна: диагностика и консервативное лечение. Позиция невролога / Методические рекомендации. – под редакцией А.И.Крюкова. – Москва. – 2020. – 25 с