https://dzen.ru/a/ZYbrticKAQiqsn7Zhttps://dzen.ru/a/ZYbrticKAQiqsn7Z

В период с 1 по 5 мая 2000 года на НТВ состоялась премьера первых серий сериала «Бандитский Петербург», которая буквально разорвала все возможные и не очень рейтинги и этому, в том числе, поспособствовала заглавная песня написанная композитором Игорем Корнелюком «Город, которого нет» [1]. Что забавно, Корнелюк до сих пор убежден, что песня не особенно интересная, и песня «Ты для меня чужой», в исполнении Булановой, просто обязана была стать хитом, но, увы, массы сделали свой выбор и хитом стал «Город, которого нет» написанный про абстрактный город, а в итоге ставший неофициальным гимном Петербурга 90-х [2]. Забавное совпадение, но в этом же месяце (7 мая) официально вступил в должность президента России Владимир Путин [3], который лихо взялся за переформатирование страны, в духе фильма, описанного выше.

И вот прошло больше 20 лет. Идет СВО, в стране тяжелая экономическая ситуация и не решен вопрос с прохождением диспансеризации. Взвесив все возможные риски и последствия, правительство приняло решение и стало понятно, что с последним мириться нельзя, а потому во время послания Федеральному Собранию 29 февраля Владимир Путин сказал: «За последние годы у нас в разы выросло число граждан, которые регулярно занимаются спортом. Это одно из наших значимых достижений. Нужно поощрять людей, которые ответственно относятся к своему здоровью. Уже со следующего года будем предоставлять налоговые вычеты для всех, кто регулярно на плановой основе проходит диспансеризацию, а также успешно сдаёт нормативы ГТО» [4]. Откуда у государства такой интерес к диспансеризации? Все просто: хорошие абсолютные показатели. Еще 14 февраля, до выступления, Путин озвучил цифры, поданные Минздравом: более 90 миллионов прошли диспансеризацию или профосмотр [5] (около 60 % населения!), а уже в конце 2024 года, министр здравоохранения Мурашко и вовсе выдал цифру в 100 миллионов человек [34] Вывод начальство сделало — диспансеризация работает, и говорит об этом то, что свыше половины случаев онкозаболеваний в РФ выявляются на ранней стадии (со слов президента) [6], а потому модернизацию первичного (профилактического) звена нужно продолжать [7].

Блогер Артемий Лебедев приглашает граждан РФ пройти диспансеризацию — кадр из видео «Диспансеризация в РФ» от 10 апреля 2024, соцсеть Дзен

С тем, что первичное звено следует модернизировать, никто не спорит, есть удачные примеры: в поликлинике №43 в Уфе установили систему, которая с помощью ИИ регулирует потоки пациентов и сообщает администраторам, начмедам и главном врачу о любого рода инцидентах [19]. Однако все мы понимаем, что есть «показательные» учреждения, а так ли хорошо обстоят дела с диспансеризацией, как это подается в отчетах, где указаны лишь абсолютные числа в обычных учреждениях? В этом тексте мы попытаемся дать ответы на следующие вопросы:

1. Почему с точки зрения терапевтов и врачей общей практики диспансеризация — это «головняк» и «цифра для отчетов»?
2. Что вообще входит в диспансеризацию и профосмотр, чем они регулируются и что вы можете получить на практике?
3. И, самое главное, почему с точки зрения пациентов, диспансеризация — это пустышка, трата времени и «услуга, которой нет», т.е. бесконечно красивая абстракция словно в песне Игоря Корнелюка?

Портал в ад

В 2023 году в «ТЖ» вышла обзорная статья (последний раз она была обновлена в июле 2024 года) о том, как проходит диспансеризация в России и о том, что положено гражданину с полисом ОМС. Статья приятно написана, в ней даны все нужные ссылки и верно переданы факты, но… в комментариях к статье творится настоящий ад [8] (орфография и пунктуация сохранены):

Марисабэль: «Начала проходить диспансеризацию в феврале, сдала кровь, мочу, на этом всё закончилось.. Терапевту пофиг она даже не затруднилась расшифровать и посмотреть анализы, всë оборудование сломано, УЗИ и т.п можно сделать только платно!!! Бардак полный!!! В гинекологии точно также---всë только платно!!!! Ленинградская обл. Г. ТОЧНО!!!!! (имеется в виду г. Тосно - прим. автора) ПОЗОР МЕДИЦИНЕ!!!!!!»

user2581755: «Прохожу диспансеризацию регулярно. Последний раз - сентябрь 2022 в ГКБ 14 г.Екатеринбург. Иначе не дают направление к эндокринологу, у которого я состою на учете 10 лет после резекции части щитовидной железы. Забавно, не правда ли? При этом, диспансеризация - фикция чистейшей воды. О каком онкоскрининге идет в ней речь??? Мне, женщине, не дали направления на маммографию, онкоцитологию и даже не было мазка на флору:( Я попросила - отказали (не положено). Кал на скрытую кровь тоже не положено. И анализ мочи с микроскопией осадка так же не положен. В итоге сдала ОАК, глюкозу в плазме и холестерин (без учета ЛПНПи ЛПВП)). Еще ЭКГ. Вот бы знать, какую сумму государство выделяет на мою диспансеризацию? Цены всех исследований я знаю. Вот бы и сопоставила)) Хочу добавить, что диспансеризация -- это моё право! А не обязанность! И принудительно заставлять меня её проходить - нарушение моих конституционных прав. Но нет времени эти права качать в ГКБ 14. Проще пройти, чтобы отвязались и записали к эндокринологу. Увы…»

Дмитрий Жданов: «Проходил диспансеризацию перед Новым 2024 годом. На бумаге всё здорово, а в действительности выписывают общий анализ крови и флюорографию, и иди гуляй, Вася, при этом уговоры посмотреть почки, так как у меня там киста, посмотреть щитовидку, так как на прошлом обследовании были изменения, ни к чему не приводят, кровь это максимум что он может выписать в рамках диспансеризации, да ещё и объясняет, что остальные анализы просто мне ни к чему. Совершенно некомпетентные доктора, а может просто у них распоряжение сверху ограничивать для населения список анализов, чтобы сильно не тратить на челядь бюджетные деньги. Это Омск, Городская поликлиника № 15, Иртышская Набережная 19, врач терапевт *** *** ***. Пришлось идти в частную поликлинику и сдавать там все необходимые анализы, которые прописаны по диспансеризации, но уже за собственные деньги. Вот она какая современная государственная медицинская помощь в регионах, "хер тебе, а не обследования", вот так бы я это охарактеризовал».

Может быть дело в издании? А может быть в его читателях, а вдруг они оголтелые либералы и клеветники? Исключен ли фактор влияния Госдепа? Чтобы исключить подобные вопросы и все их смешные и не очень вариации, обратимся к самым разным сервисам, в том числе и к тем, в лояльности которых к современному устройству РФ, сложно усомнится.

Яндекс.Дзен — обзорная статья из конца 2023 года, где женщина хвалит прохождение диспансеризации по ОМС. Открываем комментарии и читаем вновь (орфография и пунктуация сохранены) [9]:

Зинаида Куликова: «Где же такой сервис? Живу в Брянске. После перенесённой в 2021 году модной болезни, в 2022 пригласили на диспансеризацию. Прошла, как бы. Состою на учёте по гипертонии, риск сср высокий. Не направили даже на ЭКГ. В 2023 тоже позвонили, пригласили, записали на определённую дату и время. Очереди-везде! С горем пополам всех прошла. В ожидании результатов, периодически заходила в свою электронную МК. Это было очень интересно! Оказывается, за время ожидания результатов анализов, я несколько раз поселилась врача, мне были даны рекомендации, проведена беседа и т. п. Приписки настолько наглые, что нет слов. Когда меня пригласили на 2 этап, я задала врачу вопрос, как так, откуда? Причём там фигурировали результаты осмотра, измерения температуры и давления. Мне ответил доктор-ну и что? Так что, хоть ходи, хоть не ходи и без нас все напишут и ничего и никого они не боятся!»

Татьяна: «А у нас в Тюмени все наоборот, я была весь день на работе, да и вообще поликлинику не посещала, а вот диспансеризацию прошла, и посетила, терапевта, кардиолога и невролога, так что я прошла диспансеризацию дистанционно».

Юта: «У нас в Нижнем Новгороде где при диспансеризации сдаёшь кровь только на холестерин, биохимию не делают. К специалистам очень трудно попасть. Запись за 2 недели».

БольшойВопрос.ру: пользователь Anna1156 интересуется у тех, кто проходил диспансеризацию, все ли им понравилось? Ответы были даны самые разные (орфография и пунктуация сохранены) [10]:

Чёрная Умка: «Сейчас - когда мне уже не надо ходить на работу - думаю, никакой необходимости в диспансеризации для меня нет. О своём здоровье я давно всё знаю. Тем не менее - страховая компания периодически присылает мне SMS о необходимости пройти диспансеризацию. Но я могу даже доказать, что всё это - чисто для отчёта, ,,для галочки,,. Почему ? Да очень просто - СД 2 типа является серьёзным эндокринным заболеванием. А мне приглашение на диспансеризацию приходило и в самый ,,разгар,, ковида. Когда официально в нашей области таким больным, как я, настоятельно рекомендовали находиться дома на самоизоляции. Рассылать ,,хроникам,, подобные приглашения - чтобы они шли туда, где большие скопления незнакомых людей, где нет возможности обеспечить социальную дистанцию, и серьёзно рисковали ещё и ковидом заразиться... Нет слов, одни междометия».

Xrain7: «Что скажу - на мой взгляд с каждым годом организация сего действа улучшается. В этом году почти не сидел в очередях - отдельное время приёма для тех, кто проходит обследование по диспансеризации. И я так понял, что поликлиники очень заинтересованы, чтобы "окучить" пациентов именно по этой программе, потому они более вежливы, а это уже в поликлинике дорогого стоит! Сдал анализы, ЭКГ, флюорограмму - всё довольно быстро. Окулист померил мне глазное давление 0 никогда такого не делал, даже интересно. Как понимаю, если у вас есть какие-то конкретные проблемы - вам назначат дополнительных врачей, обследования. Это удобно. Заполнял анкеты по поводу своих жалоб. В общем, стоит проходить - именно потому что сейчас стараются обеспечить удобство этого процесса для населения, а это уже нонсенс в нашей системе здравоохранения. Анализы, конечно, могут ничего не показать, но мало ли».

Черный Котик: «Раньше когда ходила в поликлинику выписывать рецепты меня чуть ли не принудительно заставляли проходить эту диспансеризаацию - приходилось ее проходить - лично по мне вся эта диспансеризация - пустая трата времени и делается она чисто для галочки».

Городской форум NN.ru (Нижний Новгород) - пользователь «antidot» интересуется у других жителей города, есть ли смысл проходить диспансеризацию или это пустая трата времени? Городские эксперты снова разошлись во мнениях (орфография и пунктуация сохранены) [11]:

Ир: «Вот только на днях сходила во второй раз в жизни, в первый раз ходила когда 40 лет было. Если в 1й раз реально что то пытались обследовать, то сейчас пустая трата времени. Появилась писанина с тестами, в 1й раз когда ходила на УЗИ отправляли, сейчас УЗИ нет. Пошла на диспансеризацию, потому что под левым ребром болит уже лет 5, по наивности думала диагноз подскажут, но нет. Единственная возможность себя лечить это аптека, говоришь симптомы, подбирают лекарства..»

zabadai: «Если видят что сам пришел и стоишь ровно, то половину из этого не делают. Общий анализ крови плюс алат асат, ЭКГ, флюшка, давление на руке и прием у терапевта с рекомендацией побольше пить водички».

HappyLady: «Сутра взяли 5 пробирок крови, далее начинается квест с заниманием очереди к специалистам одновременно. Прошла окулиста, смотрели глазное дно и давление, дождалась очереди на ФГЛ, к гинекологу у женщин. Просидев в очереди 4 часа на кардиограмму, плюнула и больше не приходила. ЭКГ так и не сделала. В общей сложности по времени заняло с 7 утра до 11-30».

Однако то мнение народных масс, которые могут быть необъективны по целому ряду причин, может быть у журналистов другое мнение? Обратившись к опыту журналистов из Оскола [12], Петрозаводска [13] и Белгорода [14], написавшие свои статьи в разные годы, можно обнаружить надежду на улучшение ситуации в будущем, сочувствие к медицинским работникам и недовольство работой системы здравоохранения в целом, при этом отмечаются незначительные улучшения в качестве оказания помощи, которые, скорее, носят косметический характер и говорят лишь о том, что сама система ОМС заинтересована в проведении диспансеризации.

Если же попытаться суммировать отзывы от самых разных людей, из разных городов и временных отрезков, то можно вывести основные претензии к диспансеризации:

1. Долго. Обещанная быстрота прохождения остается обещанием и для рабочего человека, имеющаяся практика диспансеризации не подходит. День для прохождения ДД, положенный по закону, может игнорироваться работодателем, а в случае получения такого дня, пациент может столкнуться с тем, что помимо очереди и долгого обслуживания, его ждет сюрприз — исследования могут быть разбросаны по срокам вплоть до нескольких месяцев, ровно как и консультации специалистов.
2. Малый набор исследований. Людям, страдающим от хронических заболеваний и давно знающим о своих проблемах, диспансеризация, вежливо говоря, мало что даст. С другой стороны, люди никогда не обращающиеся к врачу разочарованы тем, что набор исследований не находит у них ничего «интересного», после чего они стараются не пользоваться полисом ОМС.
3. Безразличие и низкая компетенция. Пациенты считают, что врачи (если они вообще есть!) относятся к пациентам безразлично, а если и начинают проявлять чувства, то сугубо негативные что лишь усугубляет взаимоотношения между врачом и пациентом.
4. Общее ощущение бесполезности. Подавляющее большинство отзывов содержат в себе мысль о том, что данное мероприятие проводится для страховой компании, а не для пациента.

Можно сказать, что пациенты не обладают медицинским образованием, специфическим жизненным опытом и ничего не понимают в организации процессов, но это будет просто грубым обобщением — реальность такова, что пациентов длительно, тяжело и со всеми возможными хитростями, заманивают в поликлинику. Безусловно, есть положительные отзывы и их много (можно ознакомится с ними по ссылкам ниже), однако общей тенденции, к сожалению, это не меняет и среди пациентов диспансеризация является синонимом слова «обман».

Очередь к врачу в СПб ГБУЗ ГП№106, фото пациента

Приказ 404Н

Чтобы понять, чем конкретно недовольны пациенты и почему все так устроено, нужно обратиться к основополагающему документу — приказу министерства здравоохранения за нумером 404 с названием «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» [18]. Этот приказ заменил 124Н, 716Н и 1278Н, которые регулировали диспансеризацию и её проведение до этого, виной смены законодательства стал коронавирус, «благодаря» которому в стране появилась углубленная диспансеризация. Что забавно, когда она появилась, руководство поликлиник строго следило за тем, чтобы её проходили только те, у кого был официально зарегистрирован ковид. Спустя некоторое время, подобную диспансеризацию могли пройти те, у которых он был зарегистрирован или они делали вакцинацию против COVID-19. Сейчас же, её могут пройти все кто хотят по заявлению. Как так? В самом приказе четко сказано, что такую диспансеризацию может пройти любой желающий. Откуда же взялась такая путанница?

На самом деле — неизвестно. В самом приказе четко расписано, кто подлежит диспансеризации:

1. работающие граждане;
2. неработающие граждане;
3. обучающиеся в образовательных организациях по очной форме.

Если же зайти со стороны возраста, диспансеризации подлежат:

1. Граждане в возрасте от 18 до 39 лет включительно — 1 раз в 3 года (такая диспансеризация зовется «профосмотр»).
2. Граждане в возрасте 40 лет и старше (а также ветераны ВОВ, узники концлагерей и иные льготные группы) - ежегодно.

Год диспансеризации также определяется четко: «Годом прохождения диспансеризации считается календарный год, в котором гражданин достигает соответствующего возраста». Иными словами, кто «на местах» решил, что углубленная диспансеризация не положена людям, что не перенесли НКВИ официально, не ясно.

Кто же является ответственным за организацию и проведение профилактического медицинского осмотра и диспансеризацию населения, как на рабочем месте, так и по месту жительства? Врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт цехового врачебного участка), врач общей практики (семейный врач) и фельдшер фельдшерского здравпункта / фельдшерско-акушерского пункта. Чем занимаются все эти прекрасные люди согласно закону? Для начала, они «привлекают население к прохождению профилактического медицинского осмотра и диспансеризации», после чего проводят «прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра» и «разъясняют пациентам с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний о мерах по их снижению, а пациентам с высоким и очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском, больным ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза, болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением», а также информируют об «основных симптомах инфаркта миокарда и инсульта, а также правилах первой помощи при их развитии, жизненной важности своевременного (не позднее 5 мин от начала появления симптомов) вызова бригады скорой медицинской помощи». Казалось бы, это уже пик блаженства, но есть и другие обязанности и дела у господ-врачей и фельдшеров: надо составлять план проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации в текущем календарном году, привлекать граждан и проводить инструктаж на различные темы.

Что забавно, помимо врачей, фельдшеров и организаторов здравоохранения, о диспансеризации пациенту постоянно должны напоминать страховые компании, причем не реже одного раза в квартал, что часто только раздражает пациентов. Однако проблема не только в раздражении пациентов из-за холодного прозвона — об этой схеме узнали мошенники и стали также звонить пациентам, предлагая пройти диспансеризацию, а по факту собирая их личные данные, либо получая доступ к госуслугам [22]. Как понять, что Вас приглашают пройти исследования, а не пытаются обмануть? Просто врачу или страховой компании от Вас ничего не нужно, они Вас ИНФОРМИРУЮТ и, в лучшем случае, предложат куда-то записаться, зная Ваши данные ЗАРАНЕЕ, т.е. во время разговора никто не потребует данные паспорта или код из СМС.

Разобравшись с тем, кто проводит диспансеризацию, мы должны понять, а что она из себя представляет с точки зрения приказа? Сначала мы должны определить этапы,коих два. Первый этап диспансеризации для граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно (1 раз в 3 года), для граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно (ежегодно) и для граждан в возрасте 65 лет и старше (ежегодно) включает в себя обязательную базу:

1. Профилактический медицинский осмотр.
2. Онкоскрининг, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний (в зависимости от возраста и пола: исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом, маммография обеих молочных желез в двух проекциях, взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование, эзофагогастродуоденоскопия, определение простат-специфического антигена в крови и другие).
3. Индивидуальное профилактическое консультирование.
4. Общий анализ крови (гемоглобин, лейкоформула, СОЭ); если пациенту 40 лет и более.

На второй этап диспансеризации направляют людей, у которых установлена группа здоровья IIIa (3а), т.к. им требуется дополнительное обследование. Само по себе обследование назначается врачом для конкретных целей: кому-то требуется проведение дуплексного сканирования брахицефальных артерий, ФГДС или ФКС, а кому-то консультации специалистов (урологов, колопроктологов или неврологов). Также все эти и другие исследования могут быть использованы при подозрении на онкологическое заболевание конкретной части тела, врачи могут направить пациента на КТ легких, ректороманоскопию или дерматоскопию. На основании данных консультаций делаются дополнительные выводы о состоянии здоровья.

Теперь поговорим о профилактическом медицинском осмотре, который является одним из главных мероприятий и включает в себя:

1. Анкетирование граждан в возрасте 18 лет и старше.
2. Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела для граждан в возрасте 18 лет и старше.
3. Измерение артериального давления на периферических артериях для граждан в возрасте 18 лет и старше.
4. Исследование уровня общего холестерина в крови (допускается использование экспресс-метода) для граждан в возрасте 18 лет и старше.
5. Определение уровня глюкозы в крови натощак (допускается использование экспресс-метода) для граждан в возрасте 18 лет и старше.
6. Определение относительного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно.
7. Флюорографию легких или рентгенографию легких для граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в 2 года (не проводится, если гражданину в течение предшествующего календарного года проводилась флюорография, рентгенография (рентгеноскопия) или компьютерная томография органов грудной клетки);
8. Электрокардиографию в покое при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 35 лет и старше.
9. Измерение внутриглазного давления при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше.
10. Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 до 39 лет 1 раз в год;
11. Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра, в том числе на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья;
12. Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно 1 раз в год (сердечно-сосудистый риск определяется по шкале сердечно-сосудистого риска SCORE, при этом у граждан, имеющих сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза, сахарный диабет второго типа и хроническое заболевание почек, уровень абсолютного сердечно-сосудистого риска по шкале риска SCORE не определяется и расценивается как очень высокий вне зависимости от показателей шкалы).

На основании этого самого осмотра врач-терапевт или фельдшер делают первые выводы о состоянии здоровья пациента и решают, что с ним делать дальше, стоит ли отправить пациента на второй этап диспансеризации и какую группу здоровья установить. К слову, их 4 вида и все они также расписаны в приказе:

I группа здоровья — граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем абсолютном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний);

II группа здоровья — граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, но имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком абсолютном сердечно-сосудистом риске, а также граждане, у которых выявлено ожирение и (или) гиперхолестеринемия с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, и (или) лица, курящие более 20 сигарет в день, и (или) лица с выявленным риском пагубного потребления алкоголя и (или) риском потреблением наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний). Граждане со II группой здоровья с высоким или очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском подлежат диспансерному наблюдению врача (фельдшера) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, а также фельдшера здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, за исключением пациентов с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, которые подлежат диспансерному наблюдению врача-терапевта. Гражданам со II группой здоровья при наличии медицинских показаний врача-терапевта назначаются лекарственные препараты для медицинского применения в целях коррекции выявленных факторов риска;

IIIа группа здоровья — граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании;

IIIб группа здоровья — граждане, не имеющие хронические неинфекционные заболевания, но требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по поводу иных заболеваний, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний, нуждающиеся в дополнительном обследовании. Именно на основании статистических данных о группах здоровья (люди с IIIа и IIIб группами здоровья подлежат диспансерному наблюдению),и собирается информация о состоянии здоровья взрослых [20] и детей [21].

Диспансеризация считается оконченной в случае выполнения в течение календарного года не менее 85 % от объема профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации, т.е. сама процедура может растянуться на очень долгое время (и часто растягивается либо из-за занятости пациента или из-за сложностей со вторым этапом диспансеризации). Интересный факт: согласно приказу, если в процессе прохождения диспансеризации, выясняется, что человек не может владеть оружием, то «медицинская организация уведомляет об этом владельца оружия и оформляет сообщение о наличии оснований для внеочередного медицинского освидетельствования и об аннулировании действующего медицинского заключения об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием». Данная процедура не добавляет желания у мужчин (особенно старшего возраста) проходить диспансеризацию, но она вполне логична и обоснована.

Подводя итог обсуждения законодательной базы проведения диспансеризации, стоит отметить, что на бумаге она выглядит внушительной и способна убедить человека, который никогда её не проходил в том, что в рамках диспансеризации можно обнаружить какое-либо заболевание, определить риски для своего здоровья и даже риск развития онкологии. Увы, в реальности ситуация куда плачевнее, и даже хорошее знание законодательной базы врачом или пациентом не спасет от конфликтных ситуаций, т.к. в реальности прохождение исследований, анализов и даже банального анкетирования может пойти не по плану, независимо от желаний врача и пациента.

Социальная реклама от Касимовского межрайонного медцентра (Касимов, Рязанская область) в рамках нацпроекта «Здравоохранение» дважды появлялась на странице социальной сети «Вконтакте» и дважды удалялась в феврале и ноябре 2023 года

В царстве снов у меня друзья

В диснеевском мультфильме «Принцесса и Лягушка» главный злодей и маг-вуду Доктор Фасилье, пытаясь произвести впечатление на главных героев, с помощью песни сообщает им о том, что может многое прочитать судьбу, увидеть очертания будущего и трансформировать самого человека, ведь у него есть друзья (многозначительно подмигивает и указывает вниз) ТАМ. [15] Врач-терапевт, конечно же, не волшебник-вуду (хотя дежурный терапевт или хирург в крупной больнице ближе к полуночи в него превращается), но в целом тоже может по анализами, беседе и результатам исследования сделать всё тоже самое, что и доктор Фасилье, правда без магии и крутой песни. Мы бы хотели дать слово педиатрам, врачам общей практики и терапевтам, чтобы они исполнили свою «песню» и рассказали про своих друзей, что помогают им в обследованиях, анализах и проведении диспансеризации, но что-то нам подсказывает, никаких друзей у врача нет (ведь те, кто находятся ТАМ, уже работают в страховых компаниях). Орфография и пунктуация сохранены.

Мы решили проверить достоверность слов Z. и провели опрос среди наших читателей (около 200 человек) [33] и выяснили следующее:

1. Эффективной диспансеризацию считает 39 % врачей, 30 % её скорее неэффективной, около 10 % считают диспансеризацию очень неэффективной и эффективной соответственно, а самые радикальные 11 % считают подобную практику абсолютно неэффективной, т.е. подавляющее количество опрошенных считают диспансеризацию неэффективной в той или иной степени. Впрочем, это никак не мешает им рекомендовать её своим родственникам — 70 % опрошенных порекомендовали бы своим родным и близким прохождение обследований в рамках диспансеризации.
2. При этом, во время прохождения диспансеризации, 66 % врачей выявляли онкологические заболевания, 63 % заболевания сердечно-сосудистой системы и 55 % удавалось выявлять другие серьезные патологии во время диспансеризации у своих пациентов.
3. Процент липовой диспансеризации, по мнению врачей, достаточно велик. Почему? Во-первых, около 20 % пациентов проходят её только на бумаге, около 50 % пациентов «проходят» её после того, как сдают анализы или получают иную медицинскую услугу, 21 % проходит её добровольно, но без особого энтузиазма и около 10 % пациентов проходят её регулярно. Во-вторых, в 50 % случае руководство организаций завязывает заработную плату сотрудников на выполнении плана по диспансеризации, что заставляет врачей прибегать к махинациям и манипуляциям, а вот в 40 % организаций врачам повезло больше, и в них диспансеризацией либо занимается специальное отделение, либо руководство не делает акцент на выполнение плана.
4. Отношение к регулярным проверкам со стороны страховых компаний у врачей скептическое. 41 % считает, что, несмотря на регулярность, они неэффективны и ничего не показывают, 16 % считает, что проверки проводятся редко, а другие 15 % и вовсе утверждают, что в их организациях проверки карт и вовсе никто не проводит. Однако в некоторых местах и мышь не проскочит и проверяющие оперативно вскрывают липу, снимая деньги с организаций — так считают 20 % врачей, говоря о месте своей работы.

Как мы видим, отношение у врачей к диспансеризации получилось противоречивым — ее считают неэффективной, как и проверки со стороны страховых компаний, но при этом благодаря ей регулярно выявляются серьезные заболевания у пациентов. Также врачи рекомендовали бы своим близким проходить диспансеризацию. Как так? Ответ мы получим, если рассмотрим ответы от наших опрошенных (ответы пришли с разных стран СНГ) и попытаемся измерить среднюю температуру в аду (ваши ответы будут приведены в том виде, в котором вы их прислали — с сохранением орфографии и пунктуации).

Начнем с негатива, кто-то из вас был крайне немногословен, но при этом более чем резок.

«Считаю что от 5 минут толку нет» , «Полное убожество», «Развод для гоев», «Бесполезная трата денег», «Бесполезное высасывание денег из воздуха», «хорошая задумка,превратившаяся на практике в херню», «Придумано хорошо, но реализация никакая», «Бесполезно , врачи смотрят поверхностно», «Если находишь серьёзные патологии руководитель по диспансеризации раздражается и будто удивляется, как это на диспансеризации вы такое пишете, все же хорошо должно быть», «Диспансеризация проходит у нас более менее успешно, первичная, а вот углубленная только на бумаге. Выявляют заболевания, но на этом все. Выявили и что? Надо дальше обследовать пациента, но это никто не делает», «Лишний раз только загружает врачей, если пациенту понадобиться мед помощь , он без всякой диспансеризации может пройти обследование», «Существует только для красивых показателей на бумаге, пора прекращать эту порочную практику, которая только выкачивает деньги из бюджета».

Часть опрошенных дала выход эмоциям и объяснила более подробно, что же не так с диспансеризацией в том виде, что она существует сейчас. 

«Задумка хороша, но на деле профанация. Поликлиника не оснащена в достаточной мере инструментами для прохождения диспансеризации. Особенно это касается второго этапа диспансеризации. Талонов к специалистам и на инструментальные обследования не хватает даже на острую патологию, про профилактическую цель в рамках второго этапа и речи не идёт. Руководство призывает закрывать диспансерные карты, не дожидаясь результатов обследований (как только выданы направления), и не волнует, что в итоге диспансеризация может быть закрыта с Birads 4 или с положительным калом на скрытую кровь. Для меня мэс по диспансеризации создаёт и логистические сложности - даты мэса по диспансеризации не должны пересекаться с лечебно-диагностическими, программа глючит и если пациент взят на диспансерный учёт (например, выявлена ГБ или СД) в рамках диспансеризации - вся диспансеризация не идёт в оплату, всегда надо прикидывать, что стоит дороже- дать обследование или консультацию в рамках дд или вне рамок дд»

«Абсолютно бесполезная инициатива, пациенты от неё пользы получают мало, на врачей оказывается давление, плана требуют любой ценой, если ты не выполняешь план, для начальства ты говно. Плюс создаются конфликтные ситуации: когда пациенты сами обращаются по поводу прохождения дд, они рассчитывают получить биохимический анализ крови чуть ли не на все гормоны, консультации узких специалистов, и когда они узнают, что это не предусмотрено, они не понимают, зачем её вообще тогда проходить, а выслушивать это недовольство каждый раз невыносимо, и делает работу участкового терапевта невыносимой»

«У нас как всегда, идея хорошая, а вот планы и обеспечение страдают. Чтобы диспансеризация была успешной не на бумаге, а в реальности надо выделять определенный медицинский персонал (в некоторых больницах правильно осуществили, организовав профилактическое отделение) куда больной приходит в анамнезом жизни и заболевания от участкового врача. И уже профилактическое отделение составляет индивидуальный план обследования, проводит диспансеризацию ( в том числе согласовывая даты прохождения с пациентом) и выдает заключение. А не как сейчас - заморенный участковый врач должен вылечить от острого заболевания, дать анализы, записать на обследование (ловить талоны, напомнить пациенту что он идет такого числа на обследование, потом еще вспомнить что 69 человек прошли, надо проанализировать полученные результаты) и в конечном итоге закрыть диспансеризацию !!!!! Ну смешно»

Другие же опрошенные выразили другое мнение и не считают, что все настолько плохо и кратко выразили свое мнение.

«Дело нужное. Лично у меня проблем с прохождением Д нет», «эффективна, только когда полностью обследуется пациент», «диспансеризация нужна, но в большем объеме, чем она есть», «в целом полезное профилактические мероприятие. Хотелось бы немного расширить спектр услуг входящих в диспансеризацию. И самое главное обеспечить быстрое дообследование в случае необходимости», «полезно. Эффективно (ВИЧ, рак, туберкулез)», «диспансеризация необходима», «моё мнение, проф мероприятие дело нужное, заболевания можно выявить, если относиться к этому делу серьёзно, скрупулёзно, ответственно. Чтобы выполнить план, участковой службе это работа требует огромной самоотдачи, выдержки, терпения».

Часть наших читателей дала развернутый ответ, почему и за что они ценят диспансеризацию и почему считают её эффективной.

«Полностью поддерживаю проведение диспансеризации. Но хотелось более расширенной диспансеризации: например добавить выявление почечной недостаточности(креатинин+скф), узи обп (выявление образований ), узи щитовидной железы(узлообразование сейчас распространено )».

«Диспансеризацию хронических больных по моей специальности провожу я сам, наблюдаю детей с эпилепсией и ДЦП, и ее я считаю эффективной. Осмотры детей в школах, детских садах, осмотры перед школой и детским садом, осмотры детей не по жалобам до 1 года жизни - считаю не эффективными, занимающими время врача, на которых не выявляется ничего, кроме казуистики (обнаружил миодистрофию Дюшена, хотя родителям казалось что все в порядке)».

«Большая часть исследований нужны. Много онкологии выявляют онкомаркеры СА125, ПСА, маммография, кал на скрытую кровь. Лет 5 назад в диспансеризацию входило узи органов брюшной полости, почек, матки и простаты. Вот как раз узи выявляло огромное количество патологии и онкологии в том числе. Непонятно для чего убрали узи. Этот метод необходимо вернуть в диспансеризацию. Касаемо диспансеризации "на бумаге", в Московской области все карты ведутся в электронной системе ЕМИАС, там так все завязано с обследованиями, что на бумаге программа не пропустит карту (её будет невозможно закрыть). Но это в Московской области. В регионах (работал ранее в Курской области) карты бумажные и процентов 70 карт просто пишут (отсюда в регионах информативность очень низкая диспансеризации)».

«Мне кажется, что это отличный простой способ проверить свой организм и понять, чему уделить внимание, но к сожалению, диспансеризацию стараются пройти как можно быстрее, поэтому её эффективность снижается».

Однако для автора текста самыми интересными были ответы, в которых содержалась не только критика, похвала или крик души, но и вполне конкретные пожелания людей работающих на земле. Нам кажется важным озвучить эти пожелания или мысли, которые касаются в том числе и пациентов.

«Считаю это нужным и важным, но с условием адекватной организации и не в добровольном порядке. Было бы здорово, если в условиях поликлиники было отделение профпатологии, с возможностью сдать анализы, пройти ЭКГ в один день, а затем получить консультацию терапевта. В текущих реалиях, это больше похоже на цирк. Неукомплектованность терапевтических участков и врачами и медсестрами (!), которые, для того, чтобы была более менее приемлемая зп берут два участка (соответственно один из врачей остается без сестры на приеме), огромная нагрузка на терапевтов, куча бумажной работы - тут бы уже очевидную проблему пациента помочь решить, и сдать эти несчастные талоны, которые настоятельно требует руководство».

«Не все жители охотно соглашаются проходить диспансеризацию. Это касается "тяжелого" Контингента населения (ведущие асоц образ жизни, не работающие /работающие граждане, а также те, кто по разным личным обстоятельствам, принципиально не приходят по приглашению участковой службы на проф мероприятия. При этом, не отказываются, мило улыбаются. Говорят:"Приду". Так же, есть те, кто на словах отказываются, при этом, в письменной форме не дают согласия на отказ). Отдельно стоит отметить граждан, которые 2 г и более не обращаются в гос поликлинику- моё мнение , они и рады ещё столько же не посещать поликлинику (не все, конечно. Но, есть такие индивидуумы). Начальство требует выполнения плана. А как выполнить, если не приходят на диспансеризацию».
<...>
«Формирование отдельных структурных подразделений проводящих диспансеризацию круглогодично, освобожденную полностью от лечебного процесса и оснащённую диагностическим оборудованием. С учётом гонки за планами, реальная эффективность диспансеризации очень низкая, пациенты не приглашаются на повторный прием за результатами, часто не направляются на второй этап, потому что "закрывать сложно будет, пишите что всё ок", а по-хорошему надо бы пациента дообследовать, из-за огромных очередей и обязаловки диспансеризации пациенты относятся к ней скорее негативно».

«Считаю что идея скрининга хорошая,но реализация, в российских реалиях, очень плохая. Работа возложена на плечи терапевтов (Все делается в попыхах, ради выполнения плана, под угрозой денежных лишений), целесообразность выполнения "унифицированного" объема исследований для каждого человека под сомнением. <...> Ей должен заниматься отдельный кабинет/отдельный день для приема населения в рамках диспансерного наблюдения. Заполнение этой документации отнимает время на прием пациентов (или вне него)».

«Выпуск 24 года, работаю ~5 мес, было 4 дня диспансеризации. 90% пациентов проходят диспансеризацию/ПМО преследуя свои цели - попасть к терапевту и получить СКС или СКК, другие справки, талон к узкому специалисту вне рамок ДД, направления на анализы или инструментальные исследования вне рамок ДД, используют ДД как способ записаться на прием к терапевту по другим вопросам и тд.
И эти 90% пациентов не представляют суть диспансеризации.
Остальные 10% меня радуют больше. Понимают суть и проходят ДД/ПМО регулярно».

Закончить же блок ваших историй хочется самым кратким рассказом за авторством Эрнеста Хемингуэя (почти), который суммирует всё вышесказанное и способен растрогать любого проверяющего из страховой компании: «Диспансеризация, бесспорно, нужна и важна, но организация её проведения сильно хромает, а планы выполнения и погоня за ними — тяжкое бремя».

Кадр из государственной социальной рекламы диспансеризации «Сердце Галины», 2023 год, Россия

Картина маслом

В далеком 1915 году Казимир Малевич повесил свой «Черный квадрат» в красном углу, пытаясь продемонстрировать всему миру, что существует новый вид искусства, который вскоре станет даже сакральнее икон (по мнению его последователей), т.к. Малевич демонстрирует саму суть искусства в виде первоэлемента [16]. Однако, строго говоря, картина вовсе не черная и точно не квадрат — специалисты выяснили, что ни одна сторона изображения не равна и не параллельна другой (т.е. это не квадрат), а также узнали, что слой черной краски скрывает за собой законченную композицию фигур [17].

Аналогичная история с диспансеризацией — она представляется государством как нечто невероятное и прорывное, способное докопаться до сути и в то же время простое и понятное, а по факту она не устраивает как врачей, так и пациентов. Можно суммировать все претензии от пациентов и врачей простыми и понятными прилагательными. Итак, диспансеризация:

• Неудобная — длинные очереди, сложно записаться, неудобный график работы и отсутствие банальных удобств (иногда нет туалетов, комфортной зоны ожидания, парковки).
• Необеспеченная — недостаточно персонала и специалистов, информации, оборудования, времени для общения с врачом.
• Разочаровывающая — хамство, отсутствие индивидуального подхода, скудный выбор исследований и манипуляций, а также сомнительная эффективность.

Описав с помощью трех слов диспансеризацию, мы можем сделать простой вывод о том, почему население так холодно относится к проведению диспансеризации: люди убеждены, что она бесполезна и у них отсутствует мотивация к её прохождению, даже за плюшки в виде оплачиваемого выходного или налогового вычета. Есть ли шанс исправить ситуацию и сэкономить деньги для государства и, в то же время, повысить качество проведения исследования? Да. Но для этого нужно сменить фокус и обратить внимание на другую практику, которая именуется «скринингом».

О скрининге и чек-апе замолвите слово

Формально, скрининг входит в диспансеризацию в Российской Федерации, т.к. даже при диспансеризации пациент может пройти конкретные исследования с целью онкопоиска [23]:

1. Анализ кала на скрытую кровь один раз в 1–2 года либо колоноскопия один раз в 5–10 лет после 45 лет независимо от пола.
2. Маммография каждый год (по показаниям можно чаще, но не в рамках диспансеризации) после 40 лет (формально для женщин, но при показаниях и для мужчин).
3. Мазок на онкоцитологию (Пап-тест) и анализ на ВПЧ после 25 лет (для женщин).
4. Ежегодная низкодозовая компьютерная томография легких при стаже курения более 30 лет и с 55 лет.
5. Тест на уровень простатического специфического антигена в крови (ПСА) каждый год с 50 лет (для мужчин).

«Время сделать ЭКГ, бро!» — пародия на рекламный плакат с предложением пройти скрининг в клинике, сериал «Клиника», США, 2001 год, 1 сезон, 8 серия

Стоит сказать, что скрининг и диспансеризация — это две разные вещи, имеющие свои преимущества и недостатки. Скрининг — это процедура проверки большого количества людей для выявления заболевания на ранней стадии (и, формально, скринингом можно назвать вообще любой анализ, опрос или исследование) [24]. Диспансеризация — это более комплексный процесс наблюдения за здоровьем человека, включающий в себя профилактические осмотры, консультации с врачом и другие меры.

Собственно, преимущества скрининга перед диспансеризацией очевидны:

1. Раннее выявление заболеваний. Скрининг позволяет обнаружить заболевания на ранней стадии, когда лечение наиболее эффективно.
2. Снижение заболеваемости. Раннее выявление и лечение заболеваний может снизить риск развития осложнений и, следовательно, снизить заболеваемость.
3. Повышение шансов на выздоровление. Скрининг дает больше шансов на выздоровление, так как лечение начинается на ранней стадии заболевания.
4. Снижение затрат на лечение и экономику в целом. Раннее лечение часто бывает дешевле и менее затратным, чем лечение запущенных заболеваний, не говоря уже о том, какую нагрузку для бюджета составляют инвалидизация, льготное обеспечение и частые госпитализации.
5. И самое главное: скрининг простой и доступный. Он занимает гораздо меньше времени врача и пациента.

Однако важно отметить, что скрининг не всегда дает нужный результат. Перечислим хотя бы некоторые из очевидных недостатков скрининга [25]:

• Ложноположительные результаты. Скрининг может давать ложноположительные результаты, что может привести к ненужным обследованиям и стрессам (например, ошибочное повышение онкомаркеров, из-за которых пациент будет направлен в онкодиспансер и потратит кучу времени и нервов).
• Не всегда точен. Скрининг не всегда является точным методом диагностики заболеваний, т.к. зависит от правильной оценки факторов риска со стороны врача.
• Не выявляет всех заболеваний. Некоторые заболевания не могут быть выявлены при помощи скрининга, т.к. он является точечным исследованием и не может охватить всё и сразу.

Впрочем, это тоже ещё не всё — существует ещё один метод обследования, который известен во всём мире — чек-ап (check-up). Его сутью является проведение исследований по запросам самого пациента и за деньги самого пациента, плюсы такого подхода очевидны [26]:

1. Быстрое прохождение всех обследований и получение результатов в кратчайшие сроки в удобной форме;
2. Возможность выбрать индивидуальные обследования или целые программы при наличии уже установленных факторов риска или просто выбрать пакет обследований, который предлагает частная клиника.
3. Возможность совместить чек-ап с поездкой и пройти его в любой точке страны, а может быть и мира.
4. Пациент сам подбирает нужные ЕМУ программы обследования, что позволяет ему получить меньше стресса и удовлетворить потребность в познании собственного тела и состояния здоровья.
5. Государство не платит ни копейки за прохождение чек-апа.

Увы, минусы подобной практики также очевидны:

1. Пациент может банально ошибиться при оценке собственных рисков и выбрать программу, которая не даст ему необходимой информации. (при этом ответственность за выбор программы лежит на пациенте)
2. До 30 % исследований предлагаемых клиниками являются либо бесполезными, либо вредящими здоровью пациента [27].
3. Основная задача клиники при проведении чек-апа не выявление заболевания (хотя и это тоже), а заработок.
4. Чек-апы дорогие и не по карману среднестатистическому жителю РФ.

Получается, что диспансеризация является более комплексным подходом к здоровью? Она включает в себя не только скрининг, но и другие мероприятия, направленные на профилактику заболеваний и улучшение общего состояния здоровья. Более того, если посмотреть на базовый список исследований, предлагаемый государством [28], (например, в Санкт-Петербурге) то может создаться ощущение, что диспансеризация в государственной поликлинике ничем не уступает какой-нибудь частной клинике по количеству обследований.

Увы, реальность очень сильно отличается от бумажных обещаний и пропагандистских лозунгов. По факту, в наших условиях, именно точечный скрининг является адекватным методом диагностики при обычном визите к врачу (банальный сбор анамнеза и поиск слабых точек в здоровье пациента). Именно врач может назначить исследование на основании жалоб, анамнеза и состоянии здоровья. Такой визит поможет выяснить есть ли у пациента заболевание или нет. Обычно такая практика занимает 2–3 визита к врачу и 1 визит для сдачи анализов (если повезет, конечно же) и позволяет людям относительно быстро для ОМС решить свой вопрос.

Формально же, диспансеризация предлагает проходить все исследования за один день и экономить время, но в реальности всё далеко не так радужно и приятно, плюс ко всему, нередки случаи, когда врач на осмотре бывает более «щедрым» при назначении анализов, чем условный кабинет диспансеризации, который работает строго по «спущенной вниз» методичке от руководства поликлиники. При этом, сама поликлиника крайне заинтересована в прохождении диспансеризации (особенно её второго этапа) с целью получения хорошего финансирования и личных премий, которые за хорошо проведенный скрининг не полагаются.

Практика же чек-апа в рамках ОМС невозможна в принципе. Любая страховая компания уничтожит врача и поликлинику, если они будут назначать исследования и проводить их согласно пожеланию пациента. Более того, нередко именно страховые компании становятся последним оплотом защиты учреждений перед разъяренным пациентом, который убежден, что ему в рамках диспансеризации или обследования что-то положено, т.к. сами компании не заинтересованы в трате лишних денег и с радостью обрубят проведение дорогого исследования для пациента.

Вместо итога

В итоге, и чек-ап, и скрининг, и диспансеризация имеют свои преимущества и недостатки. Важно выбрать Наиболее подходящий вариант, исходя из ваших индивидуальных потребностей. Кому-то из нас проще пройти исследования, которые он подбирает сам, кому-то важно получить оплачиваемый выходной на работе и налоговый вычет, а кому-то просто хочется понять, что с ним происходит, а потому он готов ждать столько времени, сколько потребуется.

Увы, на данный момент ситуация с диспансеризацией складывается как с историей баварского короля Людвига II: эксцентричный король, известный своими выходками и страстью к построению красивых замков (например, легендарный Нойшванштайн, ставший логотипом компании Дисней [29]) и любовью к христианству, так надоел собственным министрам, что они решили его «убрать» законным путем и объявили его сумасшедшим т.к. он: «1) растратил все средства казны и набрал кредитов для строительства никому не нужных замков; 2) прекратил участие в жизни Баварии; 3) является гомосексуалистом» [30]. Когда же король потребовал повторной экспертизы и запросил помощи у народа, его быстренько вывезли на озеро, где он и лечащий его профессор, конечно же, случайно, на следующий день после признания сумасшедшим, утонули [31].

Замок Нойшванштайн (Neuschwanstein), ФРГ, построен в 1886 году

Ужас ситуации заключается в том, что король создал уникальные строения, которые с лихвой окупили затраты на их строительство и прославили Баварию на весь мир, но от формалистов, которые хотели сэкономить деньги, это его не спасло, как и от равнодушного населения, которому тут же объяснили, что сумасшедший гей-король, всегда был плохим, а потому утонул и слава богу. С диспансеризацией история похожа: на бумаге она выглядит прекрасной практикой, объемным методом исследования, который на практике умирает от крючкотворства.

К сожалению, идеального способа обследовать пациента на данный момент просто не существует, иначе бы его ввели во всех странах мира как базовую практику. С другой стороны, не так давно ЭКГ и МРТ были новшеством, к которому относились скептически мастодонты медицины, предпочитая исследовать по-старинке (правда, забывая при этом о большом уровне врачебных ошибок), а потому не стоит отчаиваться — даже сейчас исследуются различные способы улучшения процесса прохождения диспансеризации [32], что позволит создать некую «золотую середину» в дальнейшем и, возможно, диспансеризация в будущем станет таким же украшением нашей медицины, как Нойшванштайн стал центром притяжения во всей Баварии.

Ссылки:

1. https://soundtimes.ru/populyarnye-pesni-4/igor-kornelyuk-gorod-kotorogo-net
2. https://youtu.be/9K2L3vpcyJY?si=VIldbBd5T0KxzeiI&t=1464
3. https://hrono.ru/2000_.php
4. http://www.kremlin.ru/events/president/transcripts/messages/73585
5. https://life.ru/p/1639795
6. https://life.ru/p/1639791
7. https://life.ru/p/1639792
8. https://journal.tinkoff.ru/dispanserizacya-oms/
9. https://dzen.ru/a/ZYbrticKAQiqsn7Z
   
10. https://www.bolshoyvopros.ru/questions/4110379-kak-vy-shodili-na-dispanserizaciju-kakie-vpechatlenija.html
11. https://www.nn.ru/community/gorod/main/besplatnaya_dispanserizatsiya_kto_prokhodil__kakie_otzyvy_.html
12. https://oskol.city/news/medicine/63404/
13. https://gubdaily.ru/sociology/blogi/kakoj-tolk-ot-dispanserizacii-ili-kak-ya-snova-poddalas-agitacii/
14. https://www.belpressa.ru/society/zdravoohranenie/43600.html#
15. https://youtu.be/k7Il8L0O1AQ?si=BbOU2kUuVHn5uc2B
16. https://www.rbc.ru/life/news/652e7a639a7947e1610a20e6
17. https://style.rbc.ru/impressions/571638629a79472acdb34991
18. https://sudact.ru/law/prikaz-minzdrava-rossii-ot-27042021-n-404n/
19. t.me/DrRakhmatullin/1581
20. http://vestnik.mednet.ru/content/view/1434/30/lang,ru/
21. https://tass.ru/obschestvo/16406151
22. https://aif.ru/society/safety/chto-za-novyy-sposob-moshennichestva-so-zvonkami-o-dispanserizacii
23. https://lahtaclinic.ru/uptodate/screening-early-diagnosis-clinical-examination-check-up/
24. https://journal.tinkoff.ru/list/clinical-examination/
25. https://emedicine.medscape.com/article/773832-overview
26. https://medaboutme.ru/articles/chekap_ili_dispanserizatsiya_chto_zhe_vybrat/
27. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0953620522004502
28. https://www.gov.spb.ru/gov/terr/reg_admiral/otdel-zdravoohraneniya/dispanserizaciya/
29. https://kulturologia.ru/blogs/100623/56444/
30. https://aif.ru/society/history/lyudvig_bavarskiy_mechta_i_smert_skazochnogo_korolya
31. https://www.focus.de/wissen/mensch/geschichte/biografien/der-mythos-vom-maerchenkoenig-125-todestag-von-ludwig-ii_id_2136876.html
32. https://kmsd.su/vracham/avtorskie-stati/diagnosticheskiy-skrining-v-sisteme-dispanserizatsii/
33. https://t.me/medach/4111
34. https://tass.ru/obschestvo/22769059