Первая in vivo CAR-Т терапия рефрактерной или рецидивирующей множественной миеломы

Терапия Т-лимфоцитами с химерным рецептором антигена (CAR-Т) показала впечатляющую эффективность в терапии рецидивирующей или рефрактерной множественной миеломы. Тем не менее, его доступность существенно ограничена сложностью производства, большими логистическими требованиями, долгим ожиданием терапии и высокой стоимостью. In vivo CAR-терапия доставляет трансген CAR напрямую к эндогенным Т-клеткам, перестраивая их в химерныеT-клетки непосредственно в месте их дислокации. Это скорее готовый к применению продукт, нежели персонализированное/кастомизированное лекарство, что исключает необходимость афереза, производства CAR T-клеток и лимфодеплеции. Хоть лентивирусы и проверяли с этой целью в доклинике для проектирования in vivo CAR T-клеток, клинических данным по-прежнему мало.

ESO-T01 - это лентивирусный вектор, нацеленный с помощью нанотел и экранированный от иммунной системы для in vivo инженерии CAR-Т, содержащих гуманизированное однодоменное антитело к BCMA . Для обхода обширного тропизма лентивирусов к клеткам млекопитающих, ученые изменили ключевые остатки гликопротеина G вируса везикулярного стоматита (рис.1).

Вирусная мембрана модифицирована таким образом, чтобы обеспечивать сверхэкспрессию CD47, подавляющую фагоцитоз моноцитами, и содержать нанотело к рецептору Т-клеток, обеспечивающее таргетную доставку в Т-лимфоциты. Кроме того, для снижения иммуногенности в клетках-продуцентах вирусного вектора был нокаутирован MHC класса I, вследствие чего они отсутствовали на оболочке вирусных частиц.

Структура CAR включает в себя специфический для Т-клеток вышестоящий промотор, вариабельный домен тяжелой цепи анти-BCMA антигена, человеческий шарнирный и трансмембранный домены, костимулирующий домен 4-1BB и домен активации CD3 зета (CN109134665B). ESO-T01 в испытании на мышах продемонстрировал удовлетворительный профиль переносимости и безопасности. В этом исследовании представлены данные четырех клинических случаев лечения рефрактерной или возвратной множественной миеломы у взрослых наименьшими дозами ESO-T1 в рамках продолжающегося исследования 1 фазы с активным набором и повышением дозировок.

В данное испытание были включены 4 взрослых пациента (≥18 лет) с множественной миеломой (в соответствии с критериями оценки ответа Международной рабочей группы по множественной миеломе [International Myeloma Working Group, IMWG]), подтвержденной экспрессией BCMA, получившие не менее двух предшествующих линий терапии (рис. 2), у которых было зарегистрировано прогрессирование заболевания либо рефрактерность к иммуномодулирующим препаратам и ингибиторам протеасом, а также наличие измеряемого заболевания. Пациенты были включены в исследование в одном из медицинских центров Уханя (Китай) в период с 19 ноября 2024 г. по 20 января 2025 г.

У Пациента 1 развилась пентарефрактерная миелома с многочисленными экстрамедуллярными очагами. Пациент 2 получил тандемную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, но в дальнейшем у него развилось два околокостных образования. Пациент 3, рефрактерный к 4 прошлым линиям, имел обширное внекостное поражение. Пациент 4 не ответил на CAR-T терапию, нацеленную на рецепторы класса С группы 5 G-белка BCMA. Все пациенты получили однократную внутривенную инфузию со стартовой дозой в 2,0 × 10⁸ трансдукционных единиц без предшествующего афереза и лимфодеплеции. В качестве профилактики аллергических реакций использовалипрометазина гидрохлорид. Для предотвращения резкого подъема температуры под контролем клиницистов были применены суппозитории диклофенака, хоть он и не входил в протокол. После постинфузионной реакции у Пациента 1 для предотвращения реакции врачи применили у оставшихся пациентов 20 мг дексаметазона. После ввыдения ESO-T1 все пациенты были изолированы от остальных на 48 часов в целях безопасности, а также прошли суточный мониторинг электрокардиограммы. Эти детали изначально не были в протоколе, но были включены из-за опасений по поводу кросс-инфекции.

Сразу после инфузии у всех пациентов развилась острая воспалительная реакция в первый день с общей картиной: сначала появился озноб, после которого в течение 3 часов развился жар, длившийся 6-18 часов (рис. 3). У Пациентов 1,2 и 4 развилась гипотензия, потребовавшая вазопрессорной поддержки. Пациентам 1 и 4 из-за гипоксии потребовалась кислородная поддержка, а также Пациент 1 испытал умеренные нарушения сознания и тремор верхних конечностей. Компьютерная томография головыне выявила клиничеси значимых отклонений. После применения у пациента 1 гамма-глобулина и 10 мг дексаметазона эти симптомы разрешились в течение 48 часов. Пациент 3 сообщал о головной боли и боли в мышцах ног. Все клинические проявления разрешились после симптоматической терапии. Лабораторные тесты выявили у пациентов преходящее повышение цитокинов, С-реактивного белка, ферритина и печеночных ферментов (рис. 4). У всех пациентов развился синдром высвобождения цитокинов (СВЦ или цитокиновый шторм): 3-й степени у пациентов 1,2 и 4 и 1-й степени у пациента 3. В течение первых 12 часов у пациентов резко сократилось число лимфоцитов с дальнейшим их восстановлением за 48 часов после инфузии. В период с 8 по 12 дни у всех пациентов развился СВЦ 1 степени с картиной лихорадки общей продолжительностью от 1 до 4 суток. Второй пик наблюдался в показателях ИЛ-6 и ИЛ-10. Примечательно, что у Пациента 4 с наибольшей опухолевой нагрузкой в ЦСЖ на 8-й день развился синдром нейротоксичности 1-й степени, ассоциированный с иммунными эффекторными клетками (ICANS). Как СВЦ, так и ICANS были полностью купированы назначением глюкокортикоидов.

После инфузии развились гематотоксические эффекты 3-4 степени и включали нейтропению (пациенты 1, 2 и 4), лейкопению (пациент 2 и 4), тромбоцитопению (пациенты 3 и 4) и лимфопению (пациенты 2-4), но большинство из них вернулись в нормальное состояние за период наблюдения. У пациентов 2 и 4 в период 28 дней наблюдались инфекции легких, которые вылечили антибиотиками. Сравнение нежелательных явлений приведено в приложении. После инфузии вирусы не обнаруживались в моче и слюне пациентов, а пик вирусной нагрузки в крови пришелся на первые 12 часов и упал до необнаружимых в течение 48 часов. Примечательно, что пациент 4 продемонстрировал наивысшую пиковую вирусную нагрузку, что совпало с повышением цитокинов в первый день.

Двухмесячное наблюдение всех пациентов было завершено к 1 апреля 2025, в то время как двое из них завершили трехмесячное. Пациент 1 продемонстрировал полный строгий ответ на лечение с разрешением всех вне- и внутрикостных поражений на втором месяце, в то время как Пациент 2 полностью и строго ответил на терапию с разрешением всех поражений к 28 дню. Пациенты 3 и 4 ответили на терапию частично, с сокращением опухолевого поражения и достижением негативного результата на минимальную остаточную болезнь в костной ткани на 28 день. В двухмесячном наблюдении концентрация в плазме свободных легких цепей и белков и вернулась в норму у пациента 3 и снизилась у пациента 4.

CAR-T клетки в периферической крови впервые были обнаружены на 4-8 день и достигли пика к 10-17 дню, и также были обнаружены в костной ткани, опухоли, плевральном выпоте и цереброспинальной жидкости. У пациента 2 исходная иммуногистохимия и биопсии опухоли на 10 день показала снижение BCMA+ CD138+ CD38+ клеток одновременно со значительным увеличением инфильтрации CD3+ Т-клеток в микросреду опухоли. После авторы проанализировали фенотипический профиль CAR T- клеток на пике экспансии. Пациент 1 имел большую долю CAR Т-клеток с фенотипом центральной памяти, в то время как у пациентов 2 и 4 наблюдалось большее количество наивных CAR+ Т-клеток и CAR+ Т-клеток центральной памяти. В популяции CAR+ Т-клеток пациента 3 преобладали эффекторные и CD28-CD57+ сенесцентные Т-клетки, что соответствовало неблагоприятной экспансии CAR Т-клеток. Проточная цитометрия CAR T-клеток показала низкую экспрессию CAR в CD3- лимфоцитах и натуральных киллерах. Тем не менее, нецелевая (офтаргет) трансдукция в гемопоэтических и иммунных клетках требует дальнейшего изучения и ее онкогенность нуждается в долгосрочном наблюдении.

До этого момента был зарегистрирован только один случай неходжкинской лимфомы B-клеток, которую лечили in vivo CAR T-клетками. В этом случае лентивирус был введен вместе с Т-клетками для трансдукции in vivo с проведениемафереза и лимфодеплеции. Поэтому, данное исследование является первым из всех в лечении множественной миеломы CAR T-клетками, продуцируемыми in vivo. Стартовая доза ESO-T01 была установлена в 1/10 от эквивалентной человеческой дозы, рассчитанной по эффективной дозе по весу у мышей. Она была значительно ниже ранее описанных у негуманоидных приматов, для которых применяли хорошо переносимые дозы в 7,5 × 10⁹ трансдукционных единиц/кг. Тем не менее, максимальная концентрация и площадь под кривой с 0 по 28 сутки после инфузии осталась сравнимой с показателями идекабтагена виклеуцела и цилтакабтагена аутолейцела.После инфузии наблюдалось резкое снижение числа лимфоцитов, что, вероятно, было обусловлено миграцией Т-клеток из кровотока после их активации наноантителом к Т-клеточному рецептору. Реакции в ранней фазе, наиболее вероятно, являются результатом от вирус-опосредованной острой иммунной активации, о чем ранее сообщалось у приматов. В поздней фазе развитие СВЦ могло быть связано с экспансией Т-клеток.

Прогноз у пациентов с множественной миеломой и экстрамедуллярным поражением остаётся неблагоприятным, особенно при наличии экстраоссальных плазмоцитом. В этой серии докладов ESO-T01, видимо, уничтожил внекостное поражение. Присутствие CAR Т-клеток внутри опухолевого очага указывало на повышенную инфильтрацию, возможно, обусловленную меньшим размером вирусных частиц, что способствовало их лучшему проникновению в опухолевую ткань. Более того, in vivo CAR T-клетки могут обладать более высокой способностью к адресной миграции в опухоль и обеспечивать более благоприятное микроокружение опухоли.

Этот механизм требует дальнейшего изучения. Тем не менее, требуется расширение когорт и проведение долгосрочного наблюдения за in vivo CAR-Т клетками и их эффективности. Очевидно, для получения более убедительных данных требуется проведение РКИ. В сумме, результат этой серии случаев показывает потенциальный терапевтический эффект ESO-T01 на рецидивирующуюи рефрактерную множественную миелому. Эта серия может обеспечить полезными данными для будущих исследований терапии in vivo CAR T-клетками.