Темная ночь
Причинно-следственная связь между недостатком сна и аффективными расстройствами всё ещё полна тайн. Но одна вещь ясна как день: улучшение сна способно оказать психологические преимущества.
Одна из немногочисленных особенностей небольшого офиса без окон, принадлежащего психиатру Мюррею Рэскинду – пожелтевшая фотография молодого человека в военной форме. Солдат, сидящий на земле, удерживает равновесие, опираясь на винтовку, и смотрит в камеру пустыми глазами. Это - портрет военнослужащего, страдающего от посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), полученного в результате участия в боевых действиях.
Источник: журнал Nature
Человек на фото – Дон Холл, участник жестокого Тетского наступления, случившегося в 1968 году во Вьетнаме. Когда Рэскинд встречался с ним в середине 1990-х, Холл был измучен повторяющимися ночными кошмарами, воспроизводящими пережитое им в бою, как будто на видеозаписи, ночь за ночью, в течение почти 30 лет. «Это отличительная черта ПТСР, полученного в ходе боевых действий», - говорит Рэскинд, директор Департамента по Делам Ветеранов, Северо-Западного Исследовательского центра Психических Заболеваний, Образовательного и Клинического центра в Сиэтле, штате Вашингтон - человек, обнаруживший, что нормализация общего кровяного давления может облегчить ночные кошмары.
Симптомы ПТСР включают: ярость и раздражительность, чувство онемения и оторванности от реальности, затрудненность концентрации внимания. «Как только дело касается ветеранов, выясняется, что их главной проблемой является невозможность уснуть, - говорит Рэскинд, - если ночью им снятся кошмары, то на следующий день у них будет мрачное настроение».
Роль ночных кошмаров в ПТСР у участников боевых действий особенно существенна, но нарушения сна также связаны с аффективными и тревожными расстройствами. Депрессия часто является причиной бессонницы, но иногда приводит к патологическому увеличению продолжительности сна или к сложностям с тем, чтобы встать с постели. Во время маниакальных эпизодов многим людям с биполярным расстройством — состоянием, при котором маниакальные эпизоды чередуются с депрессивными — по-видимому, необходима лишь малая толика сна, чтобы бодрствовать целыми днями.
Нарушение сна - настолько распространенная проблема, что входит в диагностический критерий этих расстройств. «Аффективные расстройства и нарушения сна словно идут рука об руку», - говорит Мэтью Уолкер, исследователь сна из Калифорнийского университета, Беркли.
Сигналы бедствия
Прослеживается корреляция между бессонницей и психическим расстройством, однако причинно-следственная связь не столь очевидна. Являются ли нарушения сна инициаторами этих расстройств, или же проблемы с настроением и тревожные расстройства провоцируют трудности со сном? Справедливо может оказаться как одно, так и другое. «Это похоже на улицу с двусторонним движением», - говорит Уолкер. Также вероятно, что какая-нибудь другая проблема, связанная с мозгом, может влиять на сон и настроение.
Это позволяет сделать вывод, что два этих расстройства в корне переплетены. Например, люди, которые плохо спят, более склонны к депрессии, чем другие. Бессонница часто является первым симптомом депрессивного эпизода и не исчезает до его окончания. А схема лечения, включающая антидепрессанты и психотерапию, менее эффективно действует на людей, которые страдают от депрессии и бессонницы, чем на пациентов, страдающих только от депрессии.
Потеря сна у больных с биполярно-аффективным расстройством предшествует эпизодам мании. Из этого следует, что сон достаточно сильно связан с депрессивными эпизодами. Было проведено исследование, в ходе которого выяснилось, что депривация сна вызывает у людей с биполярным расстройством манию или же, у 10% пациентов, гипоманию - менее тяжелый эпизод, который часто предшествует мании.
Люди с биполярным расстройством и другими родственными ему заболеваниями также будут “совами”, у них развивается расстройство, так называемый “синдром отсроченного наступления фаз сна и бодрствования”. Такие наблюдения наводят на мысль, что аффективные расстройства могут развиваться из-за нарушений сна, возникших в результате проблем с циркадными ритмами.
“В поддержку связи с нарушениями циркадных ритмов выступает характерная для некоторых пациентов сезонность симптоматики биполярного расстройства”, - говорит Руф Бенка, психиатр университета Висконсина в Мэдисоне. Весной и осенью, когда продолжительность дня изменяется наиболее быстро, для них характерны максимальные проявления суицидального поведения.
“Однако, несмотря на чрезвычайно хаотичные показатели фаз сна, у отдельных пациентов с биполярным расстройством могут быть нормальные циркадные ритмы”, - говорит психолог Эллен Франк университета Питтсбурга, Пенсильвания.
Проблемы со сном, связанные с аффективными расстройствами, выходят за пределы простого “ворочания” во сне. Исследования электроэнцефалограмм (ЭЭГ) показали отклонения не только в том, сколько часов и в какое время суток спят эти пациенты, но также в том, как их мозг функционирует во время сна. В сравнении со здоровыми людьми, у пациентов, страдающих биполярным расстройством, с большей долей вероятности развиваются такие аномалии, как большая продолжительность поверхностного сна и частые пробуждения. Вследствие этого они проводят меньше времени в глубокой фазе сна, известного как медленноволновой или дельта-волновой сон. “Неизвестно почему мозг этих пациентов не в состоянии воспроизводить дельта-волны, которые, как нам кажется, связаны с тонизирующим компонентом сна”, - говорит Фрэнк.
В ходе другого исследования ЭЭГ, Бенка и его коллеги обнаружили, что у людей с депрессией не проявляются ожидаемые до и после сна изменения функционирования мозга, связанные с медленным сном. Электрический ответ мозга на звук, известный как “вызванный слуховой потенциал”, в норме выше перед сном, чем при пробуждении, но у пациентов с депрессией не было отмечено этого снижения. “Разум людей с депрессией не “перезагружается” между ночью и утром так, как в контрольной группе”, - говорит Бенка.
Это поразительное открытие, отмечает она, ведь у участников исследования не было тяжелой бессонницы. Однако Бенка предупреждает, что нарушения могут быть и не связаны с симптомами, которые в течение дня испытывают люди с аффективным расстройством. Возможно, что сон просто устраняет дневные временные и отвлекающие факторы и показывает, как по-разному в совокупности функционирует мозг человека, страдающего этим заболеванием.
Изображения, вызывающие отрицательные эмоции
Чтобы распутать эти взаимоотношения, ученые исследуют нейронную основу связи между сном и эмоциональным состоянием. В одном из первых таких исследований Уолкер и его коллеги выполнили сканирование головного мозга здоровых взрослых. Некоторые из них были выспавшимися, в то время как другие бодрствовали в течение 35 часов, всем им показывали серию изображений в диапазоне от нейтральных к жестоким и неприятным, таким как обезображенные тела или дети с опухолями.
В ходе этого исследования учёные выяснили, что просмотр изображений, вызывающих отрицательные эмоции, активирует миндалевидное тело, отвечающее за формирование памяти, связанной с эмоциональными переживаниями. Когда были показаны изображения, не вызывающие эмоций, реакция у двух групп была приблизительно одинаковой, однако, ответ миндалевидного тела на изображения, вызывающие отрицательные эмоции, был на 60% активнее у людей с депривацией сна.
“Когда мы берем здоровый мозг и лишаем его сна, то можем наблюдать измененную мозговую активность, схожую с таковой при некоторых психических расстройствах”, - говорит Уолкер. Подобная гиперактивность в миндалевидном теле также замечена при аффективных расстройствах, а неопубликованные данные из лаборатории Уолкера позволяют предположить, что отсутствие сна может имитировать некоторые мозговые процессы, встречающиеся при тревожном расстройстве.
Как бы парадоксально это ни звучало, у некоторых пациентов с депрессией, лишенных сна на одну ночь, симптомы заболевания на следующий день ослабевали. Считается, что депривация сна подавляет избыточную деятельность передней части поясной извилины коры головного мозга, причём эта избыточность типична для депрессии. Однако после того, как пациенты снова обретают возможность спать, симптомы возвращаются, поэтому лишение сна не является эффективным методом лечения депрессии. Это открытие поспособствовало появлению исследований, посвящённых поискам типов сна, вовлеченных в данный эффект. Некоторые факты указывают на фазу быстрого сна (ФБС). Например, считается, что трициклические антидепрессанты работают, нарушая ФБС. “В некоторых случаях, эффективность антидепрессанта связана с тем, насколько хорошо он подавляет ФБС”, - говорит Бенка. Но едва ли это полная картина происходящего. Группа Бенки продемонстрировала, что нарушение способности воспроизводить медленные волны во время фазы глубокого сна имеет антидепрессивный эффект, который позволяет сделать вывод, что некоторые манипуляции с медленноволновой активностью могут оказаться эффективным. Исследователи лаборатории Уолкера предположили возможный механизм этого эффекта. Они обнаружили, что, когда здоровые, но лишенные сна люди просматривают серию нейтральных или положительных изображений, большинство изображений они классифицируют как положительные, в отличие от выспавшихся людей. У них также повышена активность нейронов мезолимбической системы которая, как считается, ответственна за "вознаграждение", что дало основание полагать, что недостаток сна повышает активность центра удовольствия. Эти результаты являются своеобразной отсылкой к ранее открытой Уолкером бурной реакции на изображения, вызывающие отрицательные эмоции у сильно уставших волонтёров - депривация сна, как считают исследователи, увеличивает эмоциональную реактивность в целом.
Ночное улучшение
Причинно-следственные связи между сном и аффективной сферой еще не ясны, но значение лечения заключается в том, чтобы заставить людей лучше спать. ”Подобные нарушения сна вполне устранимы”, - говорит Элисон Харви, клинический психолог в Калифорнийском университете, Беркли. “Простые, но сильные изменения поведения могут привести к заметному улучшению сна и избавить от расстройств”.
К примеру, Фрэнк и её коллеги развивали подход к лечению биполярного расстройства, который побуждает пациентов придерживаться ежедневного графика пробуждения, питания, общения и сна. Этот метод, как считает Фрэнк, предотвращает возникновение новых приступов при биполярном расстройстве, а также помогает людям избавиться от депрессии гораздо быстрее. Это особенно важно, ведь несмотря на то, что препараты позволяют контролировать манию, депрессивный эпизод биполярного расстройства не так хорошо поддается контролю.
Харви и её коллеги стали применять подобные принципы к униполярной депрессии. У неё имеются неопубликованные данные, предполагающие, что, если пациенты будут справляться с нарушениями сна, то рецидив депрессии у них будет маловероятен. Другая группа выяснила, что лечение когнитивно-поведенческой терапией, которая используется при бессоннице, помогает улучшить состояние пациента с депрессией.
Уолкер относит сон к терапии, которая длится на протяжении всей ночи. В ФБС - фазе, на протяжении которой мы видим сновидения, производство мозгом норадреналина (также известного как норэпинефрин) снижается. Норадреналин - мозговая форма стрессового гормона адреналина, поэтому его отсутствие во время ФБС создает успокаивающую нейрохимическую среду, в которой мозг может перерабатывать бурные события. “Это существенным образом сглаживает острые края эмоциональных переживаний”, - говорит Уолкер.
Этот процесс при ПТСР нарушается, поскольку у пациентов с этим расстройством присутствует слишком много норадреналина, в совокупности с недостаточной продолжительностью ФБС. Интересно отметить, что, как обнаружил Рэскинд, возможна терапия травмирующих кошмаров с помощью препарата празозина, предназначенного для нормализации кровяного давления, а также блокирующего норадреналиновые рецепторы в головном мозге.
Спустя неделю после употребления празозина, Холл сообщил Рэскинду, что впервые после военной службы во Вьетнаме он спал всю ночь без пробуждений. “Я не знал, что я такой хороший психотерапевт”, - вспоминает Рэскинд, - “я был уверен, что это эффект плацебо”. Но после того, как Рэскинд дал лекарство другому страдающему от ПТСР ветерану войны во Вьетнаме, он заметил, что его состояние также улучшилось. Рандомизированные исследования показали, что празозин улучшает сон, уменьшает ночные кошмары и другие симптомы ПТСР, полученного в ходе боевых действий. На сегодняшний день, около 70.000 ветеранов армии США принимают этот препарат. Рэскинд сообщает, что в течение всего времени приёма празозина Холл “держит в страхе” свои ночные кошмары. И это заметно.
Рэскинд хранит в своем офисе и другую фотографию, с недавней свадьбы Холла, на ней изображен человек, который выглядит старше, но при этом умиротворённее: портрет, отражает роль хорошего ночного сна в исцелении рассудка. “Тут он выглядит намного лучше, чем на фото со сморщенным лбом, - говорит Рэскинд, - “заметьте различие в выражении его лица - это эффект празозина”.
