Наука убеждать

Вакцины спасают жизни. Но каков наиболее эффективный способ убедить в этом встревоженных родителей?

Горячо любимый романист и детский писатель Роальд Даль однажды написал открытое письмо, в котором рассказывал, как его дочь Оливия страдала от кори, когда ей было 7 лет. Оливия выздоравливала, а он сидел на кровати, обучая ее делать животных из каркасной проволоки, и тут он заметил, что ей трудно координировать движения пальцев.

— С тобой все в порядке? — спросил он ее.
— Я засыпаю, — ответила она.
Через час она потеряла сознание. Через двенадцать была мертва.

Это произошло в 1962 году, за год до того, как была разработана вакцина против кори. Вирус стал причиной отека и набухания головного мозга — частого смертельного осложнения коревого энцефалита. В 1986 году Даль написал письмо для службы здравоохранения Сандуелла, Великобритании, надеясь, что это поможет убедить родителей вакцинировать своих детей. Письмо снова стало распространяться в 2015 году, когда во время крупной вспышки кори, начавшейся в Диснейленде в Анахайме, заболело больше 100 детей.

Являются ли такие эмоциональные истории об опасности детских инфекций верным способом убедить родителей, которые опасаются вакцин? Да, говорит Пол Оффит, педиатр и глава центра общеобразовательной подготовки по вопросам вакцинации Филадельфийской детской больницы в Пенсильвании. «Я думаю, что мы убеждаем больше страхом, чем разумом, — говорит он. — Вы должны заставить родителей понять, что их выбор все же имеет риски».

Нет, говорит Гэри Фрид, педиатр, изучающий общественное здравоохранение в Мичиганском университете в Энн-Арборе, усиление беспокойства родителей может привести к тому, что они с меньшей вероятностью станут иммунизировать своих детей. «Мы должны найти способ уменьшить боязнь, а не бороться со страхом».

Добро пожаловать в обременительную, сложную задачу — заставить родителей делать то, в чем нуждаются их дети. Иммунизация обычно считается одной из самых безопасных и наиболее эффективных стратегий в области общественного здравоохранения. По оценкам Всемирной организации здравоохранения вакцины ежегодно сохраняют от 2 до 3 миллионов жизней. Но некоторые родители не слишком хотят, чтобы они были введены их собственным детям. Во многих странах уровни иммунизации снижаются, а заболевания, предупреждаемые вакцинацией, вызывают крупные вспышки даже в развитых странах. Между тем, небольшое, но «шумное» сообщество распространяет ложную информацию о вакцинации и демонизирует сторонников иммунизации. (По запросу «Paul Offit» в Google одним из первых изображений появляется его лицо с подписью «WANTED FOR GENOCIDE»).

Вопрос о том, как завоевать доверие родителей, породил самостоятельную область исследований, но они часто имеют ограниченный охват, различаются в подходах и противоречат друг другу. «Трудно сказать, как много мы знаем в действительности», — говорит Корнелия Бетш, психолог университета Эрфурта в Германии, которая изучает принятие решений о вакцинации. Тем не менее, несмотря на все сомнения, эта работа предлагает некоторые ключи к разгадке того, какие подходы работают, говорят ученые, и убеждение не единственная стратегия. Также имеет значение то, насколько легко провести вакцинацию или тяжело от неё отказаться.
 

Габриэль Баркин держит свою дочь, Софию (4), которая была вакцинирована против кори в детской больнице Майами во Флориде в 2015 году.

Когда приходится обращаться к подходу Роальда Даля, Фрид и Оффит могут указать на исследования, поддерживающие их взгляды. В исследовании, проведенном в 2015 году, ученые разделили 315 человек на три группы. Первая получала информацию, развенчивающую миф о том, что вакцины вызывают аутизм. Вторая читала научные труды, не имеющие отношения к вакцинам. А третьей демонстрировали фотографии детей, страдающих эпидемическим паротитом, корью или краснухой, а также описания болезни ребенка родителями. При последующем анкетировании третья группа относилась к вакцинации более благоприятно чем раньше, другие — нет.

В исследовании 2014 года Фрид также столкнул родителей с ужасающими изображениями и трагичной историей. «Я бы скорее поставил доллар на пончики, чем на то, что это оказало бы положительное влияние на их решение о вакцинации», — говорит он. Но родители лишь убедились в том, что вакцина против кори может быть опасной. Возможно, материал только увеличил общий уровень тревоги у родителей, размышляет Фрид.

По словам Бетш, истории о больных детях могут не работать на некоторых родителях по разным причинам, так, например, может работать и причуда человеческого разума, называемая «предубежденностью бездействия». Люди склонны чувствовать, что плохой исход, вызванный их действием, хуже, чем вызванный оплошностью или бездействием. В одном исследовании родители оценили вызванную вакциной лихорадку хуже, чем вызванную соответствующим заболеванием. Это может заставить некоторых отказаться от вакцинации, Бетш говорит: «Таким образом, если что-то случается, то это не их вина, а судьба».

Все же, Бетш предполагает, что стратегия Даля может быть использована для некоторых родителей, особенно для тех, что пропускают вакцинацию в большей степени из-за неудобства, чем из-за опасений по поводу их безопасности. Когда она повторно проанализировала данные из публикации 2015 года, то обнаружила, что лишь 21 из 315 участников поддерживали антивакцинаторские взгляды. Рассуждения этих людей не изменились. Единицы из них занимали нейтральную позицию: они не были против вакцинации, но и не поддерживали ее. Бетш сделала вывод: «Забудьте о ярых антивакцинаторах, сфокусируйтесь на тех, кто еще не определился». По ее словам, эту группу возможно убедить как обозначением рисков заболевания, так и устранением дезинформации.

«Важен выбор того, где сосредоточить усилия, поскольку время, отведенное на разговор с родителями, у врачей ограничено», — говорит Фрид. Оффит говорит, что, зачастую, он уже в течение 30 секунд может понять, стоит ли спорить. «Если родители убеждены в диких доводах и думают, что они все знают, я умываю руки, — говорит он. — Я знаю, это того не стоит». Вместе с тем Фрид соглашается, что отказ от безнадежных дел может повлечь серьезные последствия: «Это дети. Они не виноваты в том, что их родители отказываются от вакцинации».

Ученые не согласны с пользой демонстрации фотографий детей, больных корью.

В надежде найти ключи к наилучшей стратегии некоторые исследователи изучили причины, по которым родители не прививают своих детей. «Например, многие родители распространяют слухи о рисках иммунизации для здоровья или о их негативном отношении к фармацевтической индустрии, но это может не быть настоящей причиной», — говорит Стефан Левандовски из Бристольского университета в Великобритании. Он говорит, что извлек этот урок из опыта работы с сомневающимися в изменении климата, где ведущей причиной часто является не их убеждения в роли углекислого газа, а их консервативные политические взгляды.

В исследовании, опубликованном в PLOS ONE, Левандовски отметил, что идеология свободного рынка является сильным прогностическим фактором антивакцинаторских настроений. Многие либеральные родители выступают против вакцинации, считая ее нарушением прав родителей. (Несмотря на популярность этих взглядов, Левандовски обнаружил мало доказательств связи противников вакцинации и «левых» политических взглядов). По его словам, понимание политического подтекста важно, поскольку оно поможет выбрать посланника: «В идеале, вы бы хотели видеть добросовестного, уважаемого консерватора, который выступает в поддержку вакцинации. Никто не хочет браться за эту роль».

Менее удивительно то, что Левандовски также обнаружил «потрясающе высокую» корреляцию между конспирологическим мышлением и отказом от вакцинации. «Она намного выше, чем в вопросах, касающихся изменений климата или генетически модифицированных продуктов», — говорит он. На Infowars, «правом» сайте, который получил высокую оценку президента США Дональда Трампа, родители могут столкнуться с такими заголовками, как «Самая опасная вакцина против гриппа из когда либо предлагавшихся общественности» и «Использует ли ООН вакцины для тайной стерилизации женщин по всему миру?»

«Такие мифы являются проблемой для ученых, поскольку сторонники часто интерпретируют доказательства против теории заговора как попытку замять дело, дополнительно доказывающую правоту теории, что означает, что попытки развенчать заговор могут повлечь за собой неприятные последствия», — говорит Левандовски. Он добавляет, что ученые все равно должны приложить усилия, не для конспирологов, но для всех остальных. «Разоблачение важно, ведь если его не произойдет, у антивакцинаторов будут поводы для обсуждения», — говорит он.

Опыт преподал тот же урок Роэлю Коутиньо, бывшему директору национального координационного центра по вопросам инфекционных заболеваний Нидерландов в Билтовене. Когда вакцина против вируса папилломы человека была внедрена в Нидерландах в 2009 году, волнения противников и слухи о серьезных побочных эффектах застали Коутиньо и других врасплох. «Это схоже с вирусом и так же заразно, сообщение распространяется очень быстро, и если оно достигло множества людей, вы уже ничего не сможете с ним поделать», — говорит он. Согласно его словам, власти должны действовать быстро, принимая во внимание даже причудливые слухи и противодействуя им фактами. «Вы не можете просто сказать: “Это дерьмо”, даже если действительно так считаете. Это так не работает».

«Некоторые исследования показали, что можно повлиять на достоверность источников дезинформации», — говорит Левандовски. «Вот почему еще важно отметить, что статья, опубликованная в 1998 году в журнале The Lancet и утверждавшая о наличии связи между аутизмом и вакцинацией, была мошеннической и впоследствии была отозвана», — говорит он. (Ее главный автор, Эндрю Уэйкфилд, был лишен возможности заниматься лечением пациентов в Великобритании). «Это был столь образцовый случай откровенного мошенничества, что увольнение Уэйкфилда далось относительно легко и мы должны были поступить так», — говорит Левандовски (см. Ложь 1).

Другая полезная тактика находит единодушный отклик в сердцах ученых. В статье, опубликованной в 2015 году в BMC Public Health, было указано, что рассказывать родителям, что «90% медицинских исследователей считают  вакцины безопасными, поэтому все родители должны вакцинировать своих детей» значительно снижает обеспокоенность по поводу вакцин. (Аналогичные результаты были продемонстрированы и для изменений климата). Преимущество такого подхода в том, что он позволяет избежать повторения мифов при их развенчивании, что, согласно некоторым исследованиям, может наоборот укрепить уверенность в них.

Бетш изучила влияние рассказов родителям о том, что их выбор может нанести вред чужим детям. До тех пор, пока количество вакцинированных людей достаточно, даже те, кто не хочет или не может получить вакцину (например, по медицинским соображениям), защищены эффектом, который зовется иммунной прослойкой населения. Когда слишком много людей отказывается от вакцинации, коллективный иммунитет снижается, а восприимчивые люди заболевают. Таков был и случай 6-летней немецкой девочки, которая погибла от редкого осложнения кори в прошлом году. Она была инфицирована, когда ей было всего 3 месяца — слишком юный возраст для вакцинации.

В исследовании Бетш было задействовано более 2000 участников из трех западных и трех азиатских стран. Некоторые из них были проинформированы о популяционном иммунитете с помощью текстового сообщения или интерактивной игры, в то время как другие не были. Всех спрашивали об отношении к вакцинации против вымышленного заболевания. В Южной Корее, Гонконге и Вьетнаме в среднем 61% участников отметили, что они будут вакцинированы независимо от того, знали ли они о популяционном иммунитете. В Германии, Нидерландах и Соединенных штатах лишь 45%, кто не был проинформирован о популяционном иммунитете, согласились бы на вакцинацию. Для проинформированных это число составило 57%. «Более высокие значения в Азии можно объяснить тем, что люди в коллективистических сообществах строго придерживаются норм. Или же, возможно, азиатские участники уже знали о преимуществах иммунизации общества как целого», — говорит Бетш. «Как бы то ни было, данные показывают, что призыв к иммунизации общества особенно важен в индивидуалистических сообществах», — говорит она.

Наука убеждать еще не изучена, но сторонники иммунизации находят другие подходы, помогающие увеличить охват вакцинацией. «Люди всегда говорят об антивакцинаторах, но в медицинской системе так много всего, что удерживает людей от получения прививок», — говорит Бетш. Некоторые люди задерживают и пропускают вакцинацию не потому, что они против, а просто потому, что им трудно назначить встречу с врачом на удобное для них время. «Создание максимально удобных в применении вакцин позволит увеличить уровни вакцинации», — говорит Бетш.

Вопрос доверия. В исследовании, проведенном в 2016 году в 67 странах, было обнаружено, что доверие к вакцинам в целом высокое, но зависит от страны. Наиболее высока проблема доверия к безопасности была в Европе и России. Во Франции 41% не согласился с тем, что вакцины безопасны.

Верно и обратное. В Соединенных Штатах родители должны получить освобождение от вакцинации по медицинским, религиозным или философским основаниям, если они хотят отдать невакцинированного ребенка в школу. Согласно недавно опубликованному исследованию, усложнение этой процедуры приводит к увеличению показателей вакцинации. В Мичигане были высокие уровни невакцинированных детей, но в 2015 году родителей обязали консультироваться по поводу отказа с местными органами общественного здравоохранения, а само количество освобождений снизилось на 35%.

Другие факторы не осуществимы законодательно и неизмеримы с научной точки зрения: человеческие взаимодействия, когда врач встречается с нерешительным родителем. Фрид говорит, что важно быть убедительным. Например, когда люди говорят, что для здоровья их детей лучше перенести заболевание, у него есть решительный ответ: «Очень мало детей, парализованных после полиомиелита, считает, что для их здоровья необходимым было заболеть».

Оффит согласен, что врачам необходимо быть более откровенными и запрещающими. Он говорит, что его жена занимается частной практикой и вначале была не очень успешна в убеждении опасающихся родителей. «Тогда она сделала основную ставку на следующую линию: “Если вы этого не сделаете, я больше не cмогу вас видеть. Я не смогу вынести того, что ваш ребенок подвергается такому риску”. “Многие родители теперь согласны на вакцинацию», — говорит Оффит. «Я думаю, энтузиазм работает».