Обновленные рекомендации по бронхиальной астме 2020 г. в рамках Национальной программы по изучению и профилактике астмы

Вступление

Бронхиальная астма — это серьезная проблема общественного здравоохранения во всем мире вследствие того, что данное заболевание приводит к повышению смертности и экономическим издержкам, связанным с потерей людьми трудоспособности [1]. Рекомендации по лечению астмы были впервые выпущены в США в 1991 г. Национальным институтом сердца, легких и крови, а последний раз обновлялись в 2007 г. [2]. В 2018 г. была создана экспертная комиссия для составления обновленных рекомендаций. В 2020 г. этой группой экспертов была опубликована обновленная информация по избранным темам [3] третьего Отчета Национальной программы по изучению и профилактике астмы 2007 г. (EPR-3), основанного на официальной оценке потребностей, проведенной в 2014 г. [4]. Шесть тем, выбранных для обновления, включают: применение короткодействующих ингаляционных кортикостероидов (ИГКС); добавление к терапии длительнодействующих М-холиноблокаторов (ДМХБ); фракционное измерение количества оксида азота в выдыхаемом воздухе (ФИОАВ) в качестве биомаркера для диагностики, эффективности лечения астмы и мониторинга реакции на терапию; стратегия уменьшения содержания аллергенов в помещении; безопасность и эффективность подкожной и сублингвальной иммунотерапии; бронхиальная термопластика. Было определено 11 дополнительных тем [4], но их не внесли в обновления, так как Национальный консультативный совет специалистов по заболеваниям сердца, легких и крови заключил, что на тот момент не было достаточного количества новых данных для обновления; в то время биологическую терапию бронхиальной астмы рассматривали как новое направление лечения, но приоритетной данная тема не стала.

В этом специальном сообщении описаны положения, содержащиеся в обновленных рекомендациях 2020 г. по лечению бронхиальной астмы любой степени тяжести [3] у подростков (т. е. лиц в возрасте 12–17 лет) и взрослых (лиц в возрасте 18 лет и старше).

Общий обзор

Значимость проблемы
Бронхиальная астма — одна из серьезных проблем общественного здравоохранения, так как это заболевание связано с повышением общего уровня заболеваемости, смертности и экономическими затратами вследствие снижения трудоспособности. Национальной программой по изучению и профилактике астмы было выпущено обновленное Руководство по бронхиальной астме 2020 г., содержащее обновленные, основанные на принципе доказательной медицины рекомендации по лечению пациентов с бронхиальной астмой.

Задачи
Представить обновленные рекомендации по шести темам клинического ведения подростков и взрослых с астмой: (1) короткодействующие ингаляционные кортикостероиды (ИГКС); (2) дополнение к схеме лечения длительно действующими М-холиноблокаторами (ДМХБ); (3) фракционный оксид азота в выдыхаемом воздухе; (4) снижение концентрации аллергенов в помещении; (5) иммунотерапия; (6) бронхиальная термопластика.

Обзор доказательств
Национальным консультативным советом специалистов по заболеваниям сердца, легких и крови было избрано шесть тем для обновления рекомендаций по бронхиальной астме 2007 г. на основании результатов оценки проблем по этой патологии с 2014 г. Агентство по исследованиям и качеству в области здравоохранения провело систематические обзоры по этим шести темам, основываясь на литературных данных, собранных вплоть до марта–апреля 2017 г. Обновление обзоров осуществлялось до октября 2018 г. группой экспертов (19 специалистов) для разработки 19 новых рекомендаций с использованием методики GRADE. В группу вошли эксперты по бронхиальной астме, врачи первичного звена, эксперты по распространению и внедрению методов лечения, а также эксперты в области политики здравоохранения. В этом специальном сообщении представлены 17 рекомендаций для людей в возрасте 12 лет и старше.

Выводы
Из 20 572 проработанных источников 475 было включено в шесть систематических обзоров для составления доказательной базы этих рекомендаций. По сравнению с Руководством 2007 г. в рекомендации по ведению пациентов на первой ступени (лечение интермиттирующей астмы) не было внесено никаких изменений (использование по потребности короткодействующих β2-агонистов [КДБА] в качестве скоропомощной терапии). На второй ступени (легкая персистирующая астма) рекомендуется применение либо ежедневных низких доз ИГКС + применение КДБА по потребности, либо одновременное использование ИГКС и КДБА по потребности. Формотерол в комбинации с ИГКС в одном ингаляторе (вспомогательная и поддерживающая терапия в одной лекарственной форме) рекомендуется как предпочтительный метод терапии для средне-тяжелой персистирующей бронхиальной астмы на третьей ступени (терапия низкими дозами ИГКС-формотерол) и четвертой ступенях (терапия средними дозами ИГКС-формотерол) как для ежедневной, так и для терапии по потребности. Не рекомендуется кратковременно увеличивать дозу ИГКС при ухудшении течения симптомов астмы. Добавление М-холиноблокаторов длительного действия рекомендуется людям, у которых отсутствует контроль астмы с помощью терапии ИГКС-формотерол на пятой ступени (средне-тяжелая персистирующая астма). Фракционный анализ количества оксида азота в выдыхаемом воздухе рекомендуется как дополнительный метод диагностики и мониторинга контроля симптомов и течения астмы. Метод смягчения аллергенного воздействия рекомендуется только лицам в начальной стадии заболевания и при выявлении чувствительности к соответствующему аллергену или симптомах аллергии. В случае применения данного метода необходимо выявить специфический аллерген и использовать несколько аллерген-специфических стратегий снижения нагрузки. Методика подкожной иммунотерапии рекомендуется как дополнение к стандартной фармакотерапии лицам с симптомами аллергии и сенсибилизацией к конкретным аллергенам.

Конкретно при астме не рекомендована сублингвальная иммунотерапия. Бронхиальная термопластика также не рекомендована в рамках стандартного лечения; применение этого метода возможно только как часть текущих исследований.

Заключение и значимость

Бронхиальная астма является распространенным заболеванием и причиной значительных экономических затрат как в глобальных масштабах, так и для конкретного человека. Несмотря на то, что пока не существует излечения или известных способов профилактики, эффективное лечение уже доступно. Применение на практике рекомендаций, содержащихся в обновленном Руководстве 2020 г. по бронхиальной астме, должно способствовать улучшению качества жизни людей, страдающих этим заболеванием.

Рисунок 1. Ступенчатый подход к лечению БА у лиц 12 лет и старше