Обратимость обструкции: маркер контроля БА
Автор: Никита Чуев
Редакция: Елена Бреславец


Основные цели терапии бронхиальной астмы (БА) включают в себя достижение и поддержание хорошего контроля симптомов БА в течение длительного времени; минимизацию рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии (согласно GINA 2014). С этой целью современные руководства предлагают оценивать контроль БА при помощи клинических признаков. В дополнение к этому при оценке контроля БА могут использоваться вопросники (с-АСТ тест у детей с 4 до 11 лет, АСТ-тест у детей от 12 лет и взрослых, вопросник по контролю над астмой, ACQ-5). 

Пульмонологи из солнечной Испании предложили добавить к критериям оценки БА такой объективный показатель, как обратимость бронхиальной обструкции, которая оценивалась бы после пробы с бронходилататором. ОФВ1, оцениваемый по результатам спирометрии, позволяет судить не только о степени бронхиальной обструкции, но и о риске обострений и прогрессирующего ухудшения функции легких у таких больных. Если по результатам проведенного исследования определяется значительный прирост ОФВ1, то можно предположить выраженную исходную обструкцию. В этом случае он может служить маркером недостаточного контроля БА, однако пограничное значение данного показателя до настоящего времени не было определено. 

• Оптимальным пороговым значением степени обратимости ОФВ1 для выявления недостаточного уровня контроля БА оказалось ≥ 10 %; 
• У пациентов с приростом ОФВ1 ≥ 10 % после пробы с бронхолитиком выявлялась более высокая FeNO (фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе), а в период наблюдения им требовались более высокие дозы ИГКС; 
• Частота обострений БА не различалась в зависимости от степени обратимости бронхиальной обструкции — возможно вследствие коррекции объема базисной терапии при недостаточном контроле заболевания. 

Исследование проводилось в рамках проекта Pulmonary Function/Nitric Oxide Symptoms study (FUSION). В исследовании приняли участие 407 человек, страдающих БА разной степени тяжести (период наблюдения — 12 месяцев). В течение этого года участников обследовали 4 раза (в начале исследования, затем каждые 4 месяца). При этом критериями исключения из исследования служили следующие параметры: 

• прием пероральных глюкокортикостероидов в течение последнего месяца; 
• частые курсы пероральных ГКС; 
• курение более 10 пачек/лет; 
• другие заболевания органов дыхания, сопутствующие БА. 

Степень контроля БА оценивали при помощи теста АСТ, степень БОС оценивали путем проведения спирометрии с бронходилатационной пробой, для которой использовали 200 мкг сальбутамола или 160 мкг ипратропия бромида. Для оценки выраженности воспаления в дыхательных путях измеряли FeNO, а во время первого и последнего визита определяли количество эозинофилов периферической крови. В течение периода наблюдения авторы оценивали частоту обострений БА, использование β2-агонистов короткого действия, дозу ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в пересчете на беклометазон и приверженность лечению (количество реально принятых доз препарата в процентах от количества назначенных врачом). 

Исходный ОФВ1 в среднем составлял 95,36 ± 20,89 % от должного (3,16 ± 5,19 л), причем его значение ниже 80 % отмечалось только у 20 % больных. Степень обратимости ОФВ1 после бронходилатационной пробы в среднем составляла 7,79 ± 11,88 %. На основании результатов ACT контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА была выявлена у 27,3, 33,3 и 39,3 % участников исследования соответственно. 

По итогам проведенного исследования, оптимальным пороговым значением степени обратимости ОФВ1 для выявления недостаточного контроля БА оказалось ≥10 %. У пациентов с ОФВ1 <10 % на момент первичного опроса и осмотра отмечалось более частое использование β2-агонистов короткого действия, в дальнейшем таким пациентам требовалось назначение более высоких доз ИГКС. Касаемо объективных показателей (ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ), то в группе с показателем ОФВ1 ниже порогового на протяжении всего периода наблюдения отмечались более низкие показатели; у них стабильно выявлялась более высокая FeNO, тогда как уровень эозинофилов был выше только при первом обследовании. При этом приверженность лечению между группами не различалась. 

Таким образом, степень обратимости обструкции может отражать не только текущий уровень контроля БА, но и возможность его улучшения при правильном лечении. Известно, что пациенты с высокой обратимостью демонстрируют хороший ответ на ИГКС. В настоящем исследовании после увеличения дозы ИГКС половина участников с обратимостью бронхообструкции ≥ 10 % достигла контроля БА. Однако одновременно с этим необходимо помнить, что у больных тяжелой неконтролируемой астмой и плохим ответом на стероидную терапию степень обратимости бронхиальной обструкции может иметь слабую корреляцию с выраженностью симптомов. Тем не менее для большинства пациентов этот показатель может стать удобным маркером контроля заболевания. Авторы данного исследования полагают, что использование данного маркера в дополнение к субъективным способам оценки (опросу больных) поможет более точно определять уровень контроля заболевания и своевременно корректировать лечение. 

Источники


  1. Reddel H. K. et al. A summary of the new GINA strategy: a roadmap to asthma control //European Respiratory Journal. – 2015. – Т. 46. – №. 3. – С. 622-639. 
  2. Kitch B. T. et al. A single measure of FEV1 is associated with risk of asthma attacks in long-term follow-up //CHEST Journal. – 2004. – Т. 126. – №. 6. – С. 1875-1882. 
  3. Ulrik C. S., Backer V. Nonreversible airflow obstruction in life-long nonsmokers with moderate to severe asthma //European Respiratory Journal. – 1999. – Т. 14. – №. 4. – С. 892-896. 
  4. Miller M. R. et al. Standardisation of spirometry //European respiratory journal. – 2005. – Т. 26. – №. 2. – С. 319-338. 
  5. Galván M. F. et al. Is the bronchodilator test an useful tool to measure asthma control? //Respiratory Medicine. – 2017. – Т. 126. – С. 26-31.
Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.