Лучевая диагностика гепатоцеллюлярного рака
Автор: Зоя Купфер
Редакция: Максим Белов
Оформление: Cornu Ammonis


Гепатоцеллюлярный рак является наиболее распространённой первично злокачественной опухолью печени. Он чаще всего возникает на фоне цирроза как алкогольной, так и вирусной этиологии. ГЦР является пятым по распространённости злокачественным новообразованием в мире и третьей по частоте причиной смерти от рака (после рака лёгких и желудка). Заболеваемость ГЦР растет, что в значительной степени объясняется повышением уровня инфицированности гепатитом С.

К факторам риска относятся: 

  • инфицированность гепатитом B (HBV): 10% 5-летний кумулятивный риск;
  • инфицированность гепатитом С (HCV): 30% 5-летний совокупный риск;
  • алкоголизм: 8% 5-летний кумулятивный риск;
  • билиарный цирроз: 5% 5-летний кумулятивный риск;
  • врождённая атрезия желчных путей;
  • контакт с некоторыми токсическими веществами (афлотоксины), а также потребление лекарственных средств (метилдофа, изониазид, цитостатики и т. д.);
  • врождённые нарушения обмена веществ: 

  • гемохроматоз: 20% 5-летний кумулятивный риск,
  • дефицит альфа-1-антитрипсина,
  • дефицит галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы,
  • болезни накопления гликогена типа 1,
  • болезнь Вильсона,
  • тирозинемия типа I; 

ГЦР обычно диагностируется в среднем возрасте или у пожилых (в среднем 65 лет) и чаще встречается у мужчин (в 75% случаев). Однако опухоль также может встречаться в педиатрической практике; это вторая по распространённости у детей первично-злокачественная опухоль печени после гепатобластомы. Так как ГЦР чаще всего проявляется на фоне цирроза, не лишним будет описать типичную КТ/МРТ картину этого заболевания.


Общими для всех методов признаками являются: 

  • гетерогенность структуры по типу мелко-/крупноочаговой нодуллярности (за счёт присутствия регенераторных узлов) или септальной перестройки;
  • сегментарная гипертрофия/атрофия: 

  • гипертрофия хвостатой доли и боковых сегментов левой доли (сегменты II и III),
  • атрофия задних сегментов (VI и VII) правой доли; 

  • могут определяться спленомегалия, асцит. 

При КТ

  • регенераторные узлы (большинство) изоденсны остальной ткани печени;
  • сидерические узлы (меньшинство) гиперденсы вследствие накопления в них железа;
  • может определяться неровность края печени;
  • признаки портальной гипертензии: 

  • расширение портальной вены;
  • портальный венозный тромбоз. 

При МРТ

  • регенераторные узлы:

  • на T1 обычно изоинтенсивны, иногда слегка гиперинтенсивны,  не наблюдается артериального накопления и «вымывания»;
  • на T2: обычно изоинтенсивны, гипоинтенсивные сидерические узлы; 

  • диспластические узлы: 

  • узлы низкой степени дисплазии будут напоминать регенераторные узлы;
  • узлы высокой степени дисплазии очень схожи с высокодифференцированым ГЦР небольших размеров — отличить их бывает невозможно даже при гистологическом исследовании. 

Рисунок 1 | На четырехфазной КТ продемонcтрирована типичная картина гепатоцелюлярного рака.
На фоне нерезко выраженых цирротических изменений в виде гетерогенности структуры и неровности контуров печени визуализуется крупное (более 2 см) образование, изоденсное в нативную фазу. В артериальную фазу оно демонстрирует гетерогенное накопление контраста (выше чем паренхима печени). Структура мозаичная, в центре образования участок пониженной плотности - вероятно, центральный некроз. Вокруг образования гиперденсный ободок, выраженый в портовенозную фазу. В отсроченной фазу образование гиподенсно по отношению к окружающей паренхиме печени.


Морфологически ГЦР может быть представлен очаговой, многоочаговой и диффузной формами. В большинстве случаев он не проявляется какими-либо симптомами на фоне уже имеющихся симптомов цирроза. Поэтому важно скрининговое наблюдение для пациентов с циррозом и гепатитами С и В — оно позволяет выявлять ГЦР на ранней стадии. 

Радиологами часто используется система LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System), которая содержит стандартную терминологию и специально разработана для определения рисков ГЦР и дифференциальной диагностики ГЦР с другими злокачественными образованиями (в частности, с внутрипечёночной холангиокарциномой) у пациентов с циррозом печени. В LI-RADS выделяют основные и дополнительные критерии. Основные критерии

  • гиперинтенсивность (накопление) в артериальную фазу, или изо- или гипоинтенсивность в артериальную фазу; 

  • диаметр: <20 мм или ≥20 мм для изо- или гипоинтенсивных в артериальную фазу образований, или  <10 мм, 10‒19 мм, ≥20 для гиперинтенсивных в артериальную фазу; 

  • симптом «вымывания»;

  • «капсула»; 

  • надпороговое увеличение диаметра. 


Как их правильно определять?

Накопление контрастного вещества в артериальную фазу подразумевает, что образование в артериальную фазу контрастирования становится гиперденсным (КТ) или гиперинтенсивным (МРТ) по отношению к остальной паренхиме печени в эту же фазу. Если образование в артериальную фазу становится гиперинтенсивным по сравнению с тем же образованием в нативную фазу, это не считается накоплением. Накопление контрастного вещества отслеживают в позднюю артериальную фазу, т.е. когда контрастирована брюшная аорта, ветви печёночной артерии и ветви портальной вены; ветви печёночной вены не контрастированы. Трудности с измерением диаметра могут возникнуть, если образование мозаичной структуры, структуры «узел-в-узле» или «узлы-в-узле», и при наличии «капсулы».


Симптом «вымывания» означает, что в портовенозную (во время наиболее выраженного контрастирования портальной вены; пикового контрастного накопления паренхимой печени и начального контрастирования ветвей печёночной вены) или отсроченную (в которой умеренно контрастированы вены печени и её паренхима) фазы образование становится гипоинтенсивным на фоне окружающей паренхимы печени. Здесь действует то же правило: если образование стало менее интенсивно по сравнению с собой в артериальную фазу, но не по отношению к паренхиме — это не симптом «вымывания».

Если образование накопило контраст в артериальную фазу, а в более поздние фазы выглядит изоинтенсивно паренхиме печени, это называют симтомом «выцветания» (fade). Термин «капсула» при визуализации соотносится с наличием как капсулы, так и псевдокапсулы у опухоли. «Капсула» визуализируется как ровный гладкий ободок по периферии образования, который усиливается в портовенозной или отсроченной фазе и является более толстым или более заметным, чем у ободки фоновых цирротических узелков. 


Надпороговое увеличение диаметра означает: 

  • увеличение диаметра ≥50% менее чем за 6 месяцев, 

  • увеличение ≥100% более чем за 6 месяцев, 

  • появление нового образования размером 10 мм и более, 

  • критерий увеличения выше пороговых значений не применим к диффузному поражению, 

  • при сравнении измерения должны проводиться в одинаковых последовательностях/фазах, например, сравнивать Т2 только с другим Т2. 


Дополнительные критерии

  • указывающие на ГЦР

  • умеренная гиперинтенсивность на Т2,
  • на диффузно-взвешенных изображениях гипоинтенсивность при низких и высоких значениях b-value, гипоинтенсивность на картах ИКД (истинного коэффициента диффузии),
  • корона усиления,
  • мозаичная структура,
  • структура «узла-в-узле»,
  • признаки жирового отложения в образовании,
  • признаки отложения железа менее выражены в образовании,
  • признаки жирового гепатоза менее выражены в образовании,
  • признаки кровотечения,
  • увеличение диаметра образования, но меньше пороговых значений; 

  • указывающие на доброкачественное образование

  • выраженная гомогенная гиперинтенсивность в Т2,
  • выраженная гомогенная гипоинтенсивность в T2 или T2,
  • неизменённые сосуды печени,
  • образование накапливает контраст параллельно остальной паренхиме печени,
  • уменьшение диаметра образования,
  • стабильность диаметра на протяжении двух лет и более. 


Корона усиления (corona enhancement) обозначает чаще усиление неровных, нечётких контуров вокруг образования, которое проявляется в позднюю артериальную фазу и становится изоденсным в портовенозную или отсроченную фазу. Этот симптом считается отображением раннего вымывания контрастного вещества из образования. Его редко наблюдают во время обычного четырёхфазного сканирования, чаще — при серии сканов в артериальную фазу. Если ободок усиления остается гиперинтенсивным в поздние фазы, его считают капсулой. Корону усиления при ГЦР следует дифференцировать с нарушением перфузии, асоциированном с быстро накапливающей контраст гемангиомой. Если КТ/МРТ картина более типична для гемангиомы, этот симптом не учитывается. 


Система классификации 

Основные критерии часто приводят непосредственно к присвоению балльной оценки LI-RADS. Если остаются сомнения,картину могут прояснить дополнительные критерии.


Дополнительные критерии, указывающие на ГЦР, могут быть использованы для повышения степени на одну или несколько LR-категорий, но не для присвоения LR5 категории. Это правило введено для того, чтобы сохранить соответствие между классификациями LI-RADS и OPTN (Organ Procurement and Transplantation Network). С помощью дополнительных критериев, указывающих на доброкачественный процесс, можно понизить степень на одну и больше категорий от LR5 до LR1. Эти критерии радиолог использует на свое усмотрение, исходя из общей лучевой и клинической картин.

Категории LI-RADS включают в себя: LR1-LR5, LR5V («опухоль-в-вене»), LR5 TREATED (после лечения) и LR OM (другое злокачественное образование). LR1 (100% вероятность доброкачественного образования) ставится, когда радиолог видит картину, типичную для (например): 

  • кисты; 

  • гемангиомы; 

  • сосудистой аномалии; 

  • псевдоопухоли;

  • сливного фиброза печени; 

  • или другого доброкачественного образования. 

Категория LR1 не включает в себя такие доброкачественные образования как фокальная нодуллярная гиперплазия (из-за сложностей её дифференциальной диагностики с ГЦР) и гепатоцелюлярная аденома (так как она крайне редко встречается при циррозе). Образование, которое редуцировалось само по себе в отсутствии лечения, тоже определяется как LR1. 

К категории LR2 (вероятно доброкачественное) относятся образования, имеющие несколько нетипичный для доброкачественных вид, но все же не выглядящие злокачественными, например киста с перегородкой. Также категория LR2 присваивается цирроз-ассоциированным узлам печени, которые отвечают всем следующим критериям:

  1. Диаметр <20 мм; 

  2. Гомогенность;

  3. Изоинтенсивный другим фоновым узелкам во всех фазах.

Отличается от фоновых узелов по одному или нескольким из признаков: 

  • отчетливо больше, чем другие фоновые узелки; 

  • умеренно гиперденсны на КТ; 

  • умеренно гиперинтенсивны на Т1; 

  • умеренно гипоинтенсивны на Т2 или Т2*  или умеренно или выраженно гиперинтенсивны на T2 или T2. 

Узелки, которые не соответствуют всем этим критериям, классифицируются как LR3 или выше.

Категория LR5V используется для образования, проросшего в просвет вены. Радиологически оно проявляется как (см. схему): 

  • Оклюзия и расширение вены, гипер- изо- или гиподенсное в артериальную фазу; 

  • Гипо- или изоденсное в портовенозную и отсроченную; 

  • Может присутствовать мягкотканное образование, ассоциированное с окклюзией, но его присутствие необязательно; 

  • Могут определяться гиперденсные полосы в артериальную фазу (симптом “thread-and-streak”). 

Опухолевую инвазию следует отличать от не-опухолевого тромбоза, при котором вена не будет выглядеть расширенной и не будет демонстрировать контрастного накопления ни в одну из фаз. 

Категория LR5TREATED присваивают в случае: 

  • Подтвержденного ГЦР после эмболизации или абляции, вне зависимости от успешности лечения; 

  • Категория LR5TRAETED не присваивается: 

  • Образованиям категории LR4 и ниже после эмболизации или абляции; 

  • Подтвержденному ГЦР после системной терапии или 

  • После резекции. 


Категория OM и дифференциальная диагностика 

ГЦР – наиболее распространенное злокачественное образование, возникающее на фоне цирроза. Однако, выявленные изменения следует дифференцировать со следующими злокачественными образованиями: 

  • Холангиокарцинома; 

  • Метастазы; 

  • Лимфома; 

  • Посттранплантационная лимфопролиферативная болезнь. 

Факторы риска развития холангиокарциномы мало отличаются от таковых для ГЦР. Биохимические маркеры ХГЦ: СА 19-9 (углеводный антиген 19-9) и CEA (карциноидоэмбриональный антиген). При визуализации для ХГЦ характерны: 

  • Только кольцевидное усиление в артериальную фазу; 

  • Усиление в портовенозную и отсроченную фазы; 

  • Нерезко выраженные рестриктивные изменения в DWI; 

  • «Втяжение» ткани печени к образованию; 

  • Билиарная обструкция, при чем степень обструкции не соответствует размерам образования.

Первичные лимфомы печени крайне редки. Чаще встречаются вторичные поражения при системном процессе. Следует помнить, что лимфомы чаще возникают на фоне иммуносупрессии. Увеличение абдоминальных лимфоузлов может навести на правильный диагноз. 

Посттранплантационная лимфопролиферативная болезнь – одно из наиболее частых злокачественных новообразований у пациентов с трансплантацией в анамнезе. Ее развитие ассоциировано с иммуносупрессией и инфицированием вирусом Эпштейн-Барра. Печень – наиболее частая локализация экстранодального поражения. Метастазы редко встречаются на фоне цирротического изменения. Необходимо указать первичную опухоль. При визуализации более вероятны следующие признаки: 

  • Усиление в портовенозную/отсроченную фазы; 

  • Частичное или кольцевидное усиление в артериальную фазу; 

  • Центральный некроз или ишемия; 

  • Нерезко выраженные рестриктивные изменения в DWI. 

В зависимости от присвоенной категории, ACR рекомендовано

LR1: продолжать скрининг в обычном режиме; 
LR2: продолжать скрининг в обычном режиме; 
LR3: тщательное наблюдение: отслеживать изменения размера, стабильности и клинических проявлений; 
LR4: тщательное наблюдение, дополнительная визуализация, биопсия или лечение; 
LR5: лечение без биопсии, радиологическое ТNM-стадирование.

Применяя LI-RADS в МРТ, следует помнить, что эта классификация разработана для использования внутриклеточных гадолиний-содержащих контрастных веществ (например, Гадавист). Использование гепатобилиарного контраста (Эовист, Примовист) изменит интерпретацию МРТ-картины. 


Ведение пациентов выявленными объемными поражениями на фоне цирроза 

Гайдлайны EASL–EORTC (European Association for the Study of the Liver – European Organisation for Research and Treatment of Cancer) рекомендуют следующую тактику в случае, если УЗИ выявило очаговое поражение у пациента с циррозом: 

  • если найденный узел менее 1 см диаметром, наблюдение каждые 4 месяца на протяжении первого года; затем – каждые 6 месяцев;

  • при узле 1-2 см диаметром диагноз базируется на неинвазивных методах визуализации или данных биопсии. Если последние оказались неубедительны или паттерн контрастного накопления при КТ/МРТ изменился за время исследования, рекомендована вторая биопсия; 

  • при узле более 2 см диаметром диагностика должна базироваться на неинвазивных методах. Биопсия проводится в случае неубедительных или нетипичных данных КТ/МРТ. 

EASL–EORTC называет типичные паттерны, наличия которых при визуализации достаточно для постановки диагноза: образование гиперваскулярно в артериальную фазу и демонстрирует симптом «вымывания» в портовенозную и/или отсроченную фазы. УЗИ с контрастным усилением не рекомендовано для диагностики ГЦР из-за иных характеристик контрастных веществ – они не покидают сосудистое русло. Определение уровня альфа-фетопротеина было исключено из протокола диагностики, так как он редко возрастает на ранней стадии ГЦР. 


Источники

  1. European Association For The Study Of The Liver et al. EASL–EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma //Journal of hepatology. – 2012. – Т. 56. – №. 4. – С. 908-943.

  2. Hepatobiliary contrast agents and LI-RADS [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://radiopaedia.org/articles/hepatobiliary-contrast-agents-and-li-rads, свободный. – Загл. с экрана.


Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.