Артериит Такаясу
Автор: Искандер Евгений
Редакция: Мурадова Телли
Оформление: Аnonymous

Артериит Такаясу – хорошо известная, но довольно редкая форма васкулита крупных сосудов. Как и в случае любого редкого заболевания, рандомизированные контролируемые клинические испытания либо отсутствуют, либо проведены на малом числе пациентов, что не позволяет делать полноценные выводы.

Артериит Такаясу, также известный как болезнь отсутствия пульса, окклюзивная тромбоаортопатия и синдром Марторелла, – это хроническое воспаление артерий, затрагивающее в основном крупные сосуды, преимущественно аорту и ее основные ветви. Воспаление сосудов приводит к утолщению, фиброзу, стенозу стенки и, как следствие, к образованию тромбов. Проявляется симптомами ишемии конечностей. Более острое воспаление может привести к образованию аневризмы. Ранее считалось, что болезнь поражала только женщин из Восточной Азии, сейчас же очевидно, что болеть могут как женщины, так и мужчины. Соотношение между полами, по-видимому, снижается от Восточной Азии к Западу.

Впервые описание данной патологии были опубликованы в 1830 году. Ямамото описал случай 45-летнего мужчины с персистирующей лихорадкой, потерей веса, одышкой и отсутствием пульса на верхних конечностях и сонной артерии. В 1905 году Такаясу, профессор офтальмологии Университета Канадзава, Япония, представил случай с 21-летней женщиной с характерными артерио-венозными анастомозами. В том же году Ониши и Кагоша описали похожие случаи, связанные с отсутствием пульса на запястье. В 1920 году первый посмертный случай 25-летней женщины продемонстрировал панартериит, в следствии чего появилась теория, объясняющая изменения на глазном дне ишемией сетчатки. Только в 1951 году Симидзу и Сано обобщили клинические особенности этой «болезни без пульса».

Артериит Такаясу чаще всего наблюдается в Японии, Юго-Восточной Азии, Индии и Мексике. В 1990 году он был включен в список неизлечимых болезней, и больные, страдающие от этого недуга, поддерживаются правительством Японии, где на сегодняшний день зарегистрировано 5000 таких пациентов. Клиника варьируется от бессимптомного течения, обнаруженного в результате исследования пульса, до катастрофических неврологических нарушений. Предложена гипотеза двухэтапного процесса течения болезни с «фазой без пульса», характеризующийся неспецифическим воспалением, за которой следует хроническая фаза с развитием сосудистой недостаточности, в некоторых случаях сопровождающаяся повторными вспышками воспаления.

Болеют обычно во 2-3-м десятилетии жизни, с момента появления первых симптомов до постановки диагноза проходит от нескольких месяцев до нескольких лет. В одном крупном исследовании 80% пациентов были в возрасте от 11 до 30 лет, 77% от 10 до 20 лет, а время появления симптомов до постановки диагноза составляло от 2 до 11 лет в 78% случаев. Неспецифические симптомы включают лихорадку, ночную потливость, недомогание, потерю веса, артралгию, миалгию и умеренную анемию. По мере прогрессирования воспаления и развития стенозов на первый план выходит клиника, обусловленная развитием коллатерального кровообращения. Преобладают стенотические поражения, которые имеют тенденцию быть двусторонними. Почти все пациенты с аневризмами также имеют стенозы, а у большинства из них сосудистые поражения были распространёнными. 

Характерные симптомы:

  1. В 84-96% случаев наблюдается ослабление или отсутствие пульса, связанные с хромотой.
  2. Сосудистые шумы есть у 80-94% пациентов, часто поражаются несколько артерий, особенно сонные, подключичные и абдоминальные сосуды.
  3. Гипертония у 33-83% пациентов, как правило, является следствием стеноза почечной артерии, что наблюдается у 28-75% пациентов.
  4. Ретинопатия Такаясу бывает в 37% случаев.
  5. Аортальная регургитация из-за дилатации восходящей аорты, расхождения и утолщения створок клапана в 20-24%.
  6. Застойная сердечная недостаточность, связанная с гипертонией, аортальной регургитацией и дилатационной кардиомиопатией.
  7. Неврологические симптомы из-за гипертонии и/или ишемии, включающие постуральное головокружение, судороги и амавроз.
  8. Вовлечение легочной артерии происходит в широком диапазоне 14-100% случаев, в зависимости от метода исследования легочных сосудов.
  9. Поражение легочной артерии имеет лишь небольшую корреляцию с системным характером поражения, но этаособенность может быть полезна в дифференциальной диагностике.
  10. Другие симптомы: одышка, головные боли, каротидиния, ишемия миокарда, боль в грудной клетке и узловатая эритема. 

Симптомы могут быть довольно вариабельны: например, японские пациенты, преимущественно женского пола (96%), имели головокружение, отсутствие пульсации, более продолжительное и сильное воспаление и аортальную регургитацию. Это контрастирует с индийскими пациентами, 37% из которых были мужчинами. Они, как правило, жаловались на головную боль, имели гипертонию и гипертрофию левого желудочка из-за васкулита брюшной аорты и почечных сосудов. И тем не менее, у большинства пациентов в обеих странах характер поражения артерий был диффузный.

Из наиболее характерных клинических проявлений артериита Такаясу Американский колледж ревматологии в 1990 году определил конкретные диагностические критерии (таблица 1).

Таблица 1 | Диагностические критерии Американского колледжа ревматологии. Для постановки диагноза требуется не менее 3 из 6 критериев.

В диагностике золотым стандартом остается ангиография (рис. 1, 2). Оценка легочных сосудов сосудистой сети с помощью ангиографии не рекомендуется рутинно, показанием являются симптомы легочной гипертензии.

Рисунок 1 | Аортограмма дуги аорты. Поражение всех экстракраниальных сосудов.

Рисунок 2 | Аортограмма дуги аорты. (A) сильно суженная правая общая сонная артерия, (B) окклюзия левой общей сонной артерии и (C) проксимальный стеноз левой подключичной артерии. (D) Правая позвоночная артерия обеспечивает основное питание мозга.

Допплерография – полезный неинвазивный метод оценки воспаления стенки сосуда. Из-за поражения именно сосудов гистологическое исследование обычно не приносит пользы, кроме случаев, когда пациенты проходят процедуры реваскуляризации.

Дифференциальная диагностика включает в себя другие причины васкулита крупных сосудов: воспалительный аортит (сифилис, туберкулез, волчанка, ревматоидный артрит, спондилоартропатии, болезнь Бехчета, болезнь Кавасаки и гигантоклеточный артериит); аномалии развития (коарктация аорты и синдром Марфана) и другие поражения аорты, такие как эрготизм и нейрофиброматоз. Большинство из них имеют специфические симптомы, которые позволяют их диагностировать, хотя туберкулез всё ещё представляет проблему с точки зрения дифференциальной диагностики, являясь возможным этиологическим фактором. Хотя туберкулезный аортит имеет тенденцию вызывать эрозию стенки сосуда с образованием истинных или ложных аневризм, чаще всего поражая нисходящую грудную и брюшную аорту, а также вызывая диссекцию и разрыв в качестве осложнений, а не стенозы, которые типичны для артериита Такаясу. Частота осложнений в виде разрывов и кровотечения при аневризматическом артериите Такаясу низкая. Сифилис имеет тенденцию поражать более старшую возрастную группу, с кальцификацией нисходящей грудной аортой, при том что для него не характерны стенозы.

На основе ангиографических данных была сделана попытка классифицировать болезнь. Была предложена новая классификация артериита Такаясу (таблица 2 ).

Таблица 2 | Ангиографическая классификация Артериита Такаясу.

Эта система полезна тем, что она позволяет сопоставлять особенности пациента в соответствии с вовлечением сосудов, что важно при планировании операций, хотя это не особо помогает в плане прогноза. Обычное течение любого заболевания может быть установлено только в отсутствии конкретного лечения. Исикава определил клинические группы, основанные на естественном течении болезни и её осложнениях. Были определены четыре наиболее важных осложнения: ретинопатия Такаясу, вторичная гипертензия, аортальная регургитация и образование аневризмы. Каждая из них оценивается как умеренная, средняя или тяжелая, что позволило описать четыре степени заболевания (таблица 3).

Таблица 3 | Новая классификация артериита Такаясу, предложенная Исикавой.

В хронической фазе, макроскопически, аорта утолщена за счёт фиброза всех трех слоев стенки сосуда. Просвет сужен неравномерно, часто затрагивается несколько участков. При скором прогрессировании фиброз может привести к последующему образованию аневризмы. Интима может деформироваться, с появлением симптома «коры дерева», характерной для многих аортитов. Микроскопически можно выделить острую воспалительную фазу с исходом в фиброз. В острой фазе в адвентиции наблюдается воспаление сосудов, питающих сосуды. Медиа инфильтрируется лимфоцитами и единичными гигантскими клетками. Мукополисахариды, гладкие мышечные клетки и фибробласты утолщают интиму. В хронической фазе происходит фиброз с разрушением эластичной ткани. Подобные гистопатологические данные также наблюдаются при гигантоклеточном артериите, что делает невозможным по результатам биопсии проведение дифференциальной диагностики между этими васкулитами.

Недавнее исследование клеточного состава стенки аорты показало новообразованные сосуды в интиме, связанные с адвентициальными vasa vasorum. Сосуды окружали Т-клетки, дендритные клетки, с некоторым количеством В-клеток, гранулоцитов и макрофагов. Медиа содержала бесклеточную фиброзную ткань с очагами неоваскуляризации и единичными гладкомышечными клетками. Воспаление было наиболее ярким в адвентиции, инфильтрированной B и T клетками. В половине случаев в непосредственной близости от антигена, представленного дендритными клетками, формируются узлы, с центральным расположением В-лимфоцитов и периферическим Т-лимфоцитов. Гранулоциты же были расположены за пределами этих узлов.

Также было показано, что в патогенезе участвует инфекция. Особенно отмечают роль туберкулеза, в связи с его высокой распространенностью у больных артериитом Такаясу, что особенно хорошо видно в эндемичных районах. Вирусная этиология тоже исследуется в качестве триггера васкулита. Важную роль в повреждении сосудов играют клетки γδT, αβT-клетки (CD4 и CD8) и натуральные киллеры. Белок теплового шока, на который реагируют γδT-клетки, обнаруживается в большом количестве в аортальной ткани пациентов с артериитом Такаясу, а ограниченная экспрессия VαVβ-гена рецептора αβT-клеток указывает на активацию против конкретного антигена. Что также подтверждается сообщениями об ограниченной экспрессии генов VγVδ в γδT-клетках и синтезе различных костимулирующих молекул, необходимых для активации Т-клеток.

Артериит Такаясу также связан с различными аллелями человеческого лейкоцитарного антигена (HLA). Некоторые аллели имеют специфические эпитопы, что может иметь значение в качестве фактора восприимчивости к болезни, что трактуется некоторыми учёными как аргумент в пользу аутоиммунного процесса. Тем не менее, никаких конкретных аутоантигенов еще не найдено, а для любого адаптивного иммунного ответа в отношении экзогенного или эндогенного антигена, презентация антигена Т-клеткам главным комплексом гистосовместимости является центральным событием.

В исследовании, опубликованном в 1998 году, сделан вывод о том, что ни один известный серологический тест не смог установить фазу заболевания с патоморфологией сосудов. В нескольких исследованиях изучался острофазовый ответ при артериите Такаясу. Скорость оседания эритроцитов была повышена у 29 из 54 пациентов. Более высокие значения наблюдались у более молодых пациентов и уменьшались с возрастом, что, возможно, представляет естественное течение болезни. Однако в дальнейшем исследователи пришли к выводу, что СОЭ не является надежным маркером течения болезни, что послужило причиной дальнейшего поиска лучших серологических маркеров, который не увенчался успехом. Оцененные маркеры включали СОЭ, C-реактивный белок, тканевой фактор, фактор фон Виллебранда, тромбомодулин и активатор тканевого плазминогена, в дополнение к различным молекулам адгезии.

Хотя активность болезни нельзя определить по этим маркёрам, для отдельных пациентов их исследование в течении некоторого времени может быть полезным. Концентрация провоспалительных и хемотаксических цитокинов интерлейкина 1β, IL-6 и цитокина А5 (RANTES) были оценены с помощью ИФА. Все испытуемые имели повышенные концентрации IL-6 и RANTES во время активного заболевания по сравнению со здоровыми пациентами. Эти цитокины коррелировали с СОЭ, но не с CРБ. Этот феномен не был объяснён. Положительная корреляция с активностью болезни показала, что эти цитокины могут вносить вклад в развитие васкулита, однако уровень цитокинов в сыворотке не обязательно является отражением концентраций цитокинов в тканях.

Лечение

Стероиды являются основой лечения артериита Такаясу, хоть и сообщения об эффективности разнятся. Ранние данные предполагали небольшую пользу: шесть из восьми пациентов не показывали улучшения. Данные из США 1985 года продемонстрировали снижение СОЭ, уменьшение активности симптомов воспаления, а у 8 из 16 пациентов с отсутствием пульса произошло его восстановление. В более поздних исследованиях, ремиссия была достигнута как минимум один раз только с помощью стероидов в 60%. Сегодня считается, что примерно половина пациентов, получающих стероиды, ответят на лечение. Такие результаты привели к дальнейшему поиску более эффективного лечения.

Пытались сравнивать с лечением других системных васкулитов, таких как гранулематоз Вегенера. Испытывали такие иммунодепрессанты, как циклофосфамид, азатиоприн и метотрексат. Однако трудность сравнения артериита Такаясу с гранулематозом Вегенера связана не только с размером сосуда, пораженного процессом болезни, но и с очень различной заболеваемостью и смертностью. Нелеченный системный гранулематоз Вегенера имеет смертность в течении года 82%, что резко отличается от такового у артериита Такаясу. Проводили исследование на 25 пациентах, невосприимчивых к стероидам, они получали циклофосфамид, азатиоприн или метотрексат, хотя и не одновременно. Общий уровень ремиссии составил 33% против 23%, которые её не достигли.

Поскольку ни один цитостатик не оказался лучше любого другого с точки зрения эффективности, побочные действия были факторами в определении лечения. Ранее сообщалось, что метотрексат клинически эффективный и хорошо переносимый препарат. Последующие исследования показали хорошую восприимчивость к терапии, включающую метотрексат и стероиды. Также имеются данные лечения микофенолатом мофетила троих пациентов. Все трое показали хороший ответ, никакой токсичности не наблюдалось, а стероиды были ограничены или вообще отменены. Тем не менее, необходимы более крупные исследования для подтверждения этих данных.

Показания же к хирургическому лечению включают в себя гипертонию с критическим стенозом почечной артерии, цереброваскулярную ишемию или критические стенозы трех или более сосудов головного мозга, умеренную аортальную регургитацию и ИБС с подтверждением поражения коронарной артерии. Радикальное хирургическое лечение грудных аневризм рекомендуется, если это технически возможно, хотя такие процедуры и не предотвращают рецидив образования аневризмы.

Источники

Johnston S. L., Lock R. J., Gompels M. M. Takayasu arteritis: a review //Journal of clinical pathology. – 2002.

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.