Хронический гломерулонефрит у детей

Хронический гломерулонефрит представляет собой довольно большую группу иммуновоспалительных заболеваний почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата, клинически проявляющихся нефритическим, гематурическим или смешанным синдромами, характеризующихся рецидивирующим, персистирующим либо прогрессирующим течением, что приводит к гибели функциональных элементов нефрона и межуточной ткани с последующим исходом в хроническую почечную недостаточность.

При хроническом гломерулонефрите в почках светооптической микроскопией могут обнаруживаться морфологические изменения, классифицируемые как пролиферативные (мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный, фибропластический, экстракапиллярный с полулуниями) и непролиферативные (минимальные изменения клубочков, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозная нефропатия).

Одной из клинико-патогенетических форм хронического гломерулонефрита является нефротический синдром, который представлен симптомокомплексом, включающим генерализованные отеки, массивную протеинурию (> 50 мг/кг/сут, > 1 г/м²/сут, > 40 мг/м²/час), закономерные гипопротеинемию и гипоальбуминемию (< 25 г/л), а также гиперлипидемию.

Выделяют полный и неполный варианты нефротического синдрома. Полный характеризуется наличием всех вышеперечисленных признаков. При неполном некоторые признаки, например, отеки или гиперлипидемия, могут отсутствовать.

Различают также чистый и смешанный варианты нефротического синдрома. При смешанном варианте синдрома имеют место быть гематурия и/или артериальная гипертензия, в то время как при чистом данная симптоматика отсутствует.

Традиционно нефротический синдром разделяют на первичный, связанный с заболеванием собственно клубочков почек, и вторичный, обусловленный многочисленной группой врожденных, наследственных и приобретенных заболеваний. В патологии детского возраста обычно преобладает вариант первичного нефротического синдрома, который встречается примерно у 60–70 % маленьких пациентов, в то время как вторичный можно наблюдать лишь у 30–35 %.

Заболевание начинается с постепенно или быстро нарастающих отеков. Сперва они локализуются на лице, преимущественно вокруг глаз. Постепенно распространяясь и захватывая области нижних конечностей, поясницы и даже наружных половых органов, отеки могут принимать характер анасарки.

По своей структуре отеки рыхлые, мягкие, подвижные и потому несимметричные. В связи с определенной топикой этих отеков, при относительно благоприятном состоянии пациентов, особенно в начале заболевания, их часто путают с отеком Квинке, из-за чего ошибочно назначают антигистаминные препараты. Наличие гипертензии, азотемии и гематурии в начальной стадии заболевания определяется гистологическими изменениями в почечных клубочках.

Артериальное давление может оставаться в норме, в особенности при сохранной функции почек. У детей с тяжелой гипоальбуминемией иногда развивается постуральная гипотензия, связанная с относительным уменьшением ОЦК.

Тяжесть нефротического синдрома ранее определяли по суточной протеинурии, затем своеобразным рубежом стали считать уровень гипоальбуминемии меньше или равный 30 г/л. На сегодняшний день, в зависимости от уровня гипоальбуминемии, выделяют следующие степени тяжести нефротического синдрома у детей: легкая (до 25 г/л), средняя (до 20 г/л), тяжелая (менее 20 г/л) и крайне тяжелая (менее 10 г/л).

В общем анализе крови в период гиповолемии регистрируется повышение гематокрита, гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов (без сдвига в лейкоцитарной формуле). Гипоальбуминемия закономерно отражается на скорости оседания эритроцитов, которая в остром периоде значительно ускорена.

Общий анализ мочи — нефротическим считается уровень белка более 3 г/л. У детей старшего возраста можно ориентироваться на этот показатель, а у детей раннего возраста в общем анализе мочи протеинурия не достигает таких значительных цифр. В связи с этим немалозначимым фактом необходимо исследовать содержание белка в суточной моче, которая при данной патологии составляет более 1 г/м², либо более 50 мг/кг. Относительная плотность мочи, как правило, не изменяется и остается в пределах референсных значений, хотя в редких случаях можно наблюдать некоторое ее увеличение. Наличие в ОАМ эритроцитов более 5–10 в поле зрения будет свидетельствовать о смешанном варианте нефротического синдрома.

При биохимическом исследовании крови определяются сдвиги, характерные для нефротического синдрома: гипопротеинемия, гипоальбуинемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия. В случае значительного сгущения крови могут наблюдаться азотемия и электролитные сдвиги. Последние признаки также могут свидетельствовать о развитии острой почечной недостаточности.

При исследовании гемостаза показательными будут гиперкоагуляция по данным АПТВ, протромбинового теста, а также повышение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), Д-димеров, снижение антитромбина III, который является естественным антикоагулянтом.

К осложнениям нефротического синдрома в первую очередь относят нефротический гиповолемический криз, который диагностируют у 6 % детей. Тромботические осложнения встречаются всего в 1–3 %.

Нефротический криз появляется внезапным ухудшением состояния больных с тяжелейшим нефротическим синдромом (анасарка, полостные отеки, выраженная гипоальбуминемия, гиповолемия), при прогрессировании которого развивается гиповолемический шок. В развитии этого состояния наблюдают несколько клинических проявлений: абдоминальный болевой синдром, так называемые «кининовые кризы», проявляющиеся мигрирующей рожеподобной эритемой, нефротический гиповолемический шок.

Абдоминальный синдром связан с централизацией кровообращения на фоне развивающейся гиповолемии, и проявляется тошнотой, рвотой, повышением температуры, как правило, интенсивными схваткообразными болями в животе.

Кининовые кризы проявляются рожеподобными мигрирующими эритемами на коже бедер, голеней, живота, поясничной и других областей без четкой границы с нормальной кожей, горячими на ощупь, болезненными при пальпации. Размер этих эритем не более 5–10 сантиметров в диаметре. Их появление сопровождается повышением температуры тела. Для мигрирующих эритем свойственно их появление то на одних, то на других участках кожи. Они бесследно исчезают в течение нескольких часов или 1–2 суток, не оставляя пигментации и шелушения.

Гиповолемический шок развивается при снижении альбуминов сыворотки менее 8–10 г/л, с дефицитом ОЦК менее 25–30 %. Основным проявлением шока при нефротическом синдроме у детей являются бледные, мраморные, цианотичные кожные покровы, холодные конечности, акроцианоз, положительный симптом бледного пятна, малый частый пульс, снижение систолического артериального давления и ЦВД.

Самой распространенной клинической формой нефротического синдрома, которая встречается в 77–90 % случаев, является болезнь минимальных изменений в клубочках, или липоидный нефроз. Некогда самостоятельная нозология ныне рассматривается в рамках хронического гломерулонефрита, потому как нефротический синдром при данной патологии в подавляющем большинстве случаев имеет рецидивирующее течение, а общая продолжительность заболевания может достигать 5–10 и более лет.

Липоидный нефроз возникает, как правило, у детей дошкольного возраста (от 1 года до 7 лет), и характеризуется чистым полным нефротическим синдромом, а также абсолютной гормональной чувствительностью, что обуславливает высокую эффективность стандартных доз глюкокортикостероидов уже в первые 2–3 недели лечения.

Данная форма необычайно проста, и в то же время сложна в дифференциальной диагностике с другими вариантами заболевания.

Все дело в том, что диф. диагностика главным образом базируется на микроскопии почечного биоптата. В световой микроскопии клубочки почек при нефротическом синдроме с минимальными изменениями выглядят совершенно нормальными, возможна незначительная пролиферация мезангиальных клеток, в то время как при ультраструктурном анализе, возможном только при электронной микроскопии обнаруживаются неспецифические расширения и сглаживание отростков висцеральных эпителиальных клеток с потерей щелей между ними (так называемое слияние отростков подоцитов). Дело в том, что гликокаликс этих клеток содержит белок гепарансульфат, придающий мембране клеток отрицательный заряд.

В результате пока неясной трансформации гликокаликс подоцитов разрушается, что приводит изменению заряда на положительный и увеличению фильтрации почками белков, в особенности альбумина.

Тем не менее, поскольку морфологические изменения в клубочках весьма незначительны, нефротический синдром всегда имеет хороший прогноз, даже несмотря на его склонность к рецидивирующему течению.

Иначе дела обстоят при мембранозной нефропатии. Впервые выявленная изолированная протеинурия чаще всего ассоциирована именно с мембранозной формой хронического гломерулонефрита. Особенностью заболевания является то, что протеинурия постепенно усиливается и приводит к развитию чистого, реже смешанного, полного нефротического синдрома.

При мембранозном гломерулонефрите нефротический синдром почти никогда не бывает тяжелым, а реакция на глюкокортикостероиды в большинстве случаев положительна, однако их эффект проявляется медленно, а основные клинико-лабораторные признаки заболевания получается устранить не ранее чем через многие месяцы. Тем не менее функция почек долгое время сохраняется на нормальном уровне, что является показателем относительной доброкачественности течения этого процесса.

Дети с клиническими проявлениями нефротического синдрома, артериальной гипертензией госпитализируются вне зависимости от степени тяжести и формы гломерулонефрита.

Назначается постельный режим. Его длительность в активной стадии определяется исключительно выраженностью артериальной гипертонии. В остальных случаях строгий постельный режим не улучшает течения болезни, так как гиподинамия, напротив, способствует потере кальция, развитию гипотонии, тромботических осложнений, ортостатического коллапса. Режим должен быть активно-двигательным, включать ЛФК.

Диетотерапия назначается с учетом периода болезни, выраженности отеков и метаболических сдвигов. Почечная задержка натрия и увеличение его содержания в организме также способствует нарастанию отеков и увеличению гипертонии, поэтому суточное употребление соли должно быть ограничено. Кроме того, в период массивной протеинурии следует исключить прием животного белка, чтобы снизить нагрузку на проксимальные канальцы. Детям с отягощенным аллергологическим анамнезом следует начинать лечение с элиминационной диеты.

Объем употребляемой жидкости не должен превышать вчерашнего диуреза и потери жидкости перспирацией. Тем не менее, следует помнить, что у больных с гиповолемией ограничение жидкости нецелесообразно, особенно на фоне приема диуретиков.

Чрезвычайно важно выделить и устранить этиологический фактор, спровоцировавший заболевание, так как вовремя проведенные специфические мероприятия могут привести к полному излечению нефрита.

Возможность спонтанной ремиссии нефротического синдрома при некоторых формах гломерулонефрита низка или отсутствует, но, тем не менее, рано или поздно ремиссия может развиться практически у всех больных с минимальными изменениями в клубочках и у 30% больных с мембранозной формой.

В некоторых ситуациях нефротический синдром склонен к прогрессированию. Наиболее вероятно это связано с выраженной или длительной протеинурией, поражением интерстиция почек или же артериальной гипертонией.

В лечении используют сочетание неиммунных и иммунодепрессивных методов. К первым относят ингибиторы АПФ, так как они позволяют добиться контроля АД и снизить протеинурию. Важное значение имеет и контроль веса, так как ожирение само по себе ведет к развитию протеинурии и фокального гломерулосклероза — в связи с этим всем больным показана гиполипидемическая диета.

К основной же терапии относятся прежде всего ГКС. Преднизолон при дебюте нефротического синдрома назначают из расчёта 2 мг/кг/день (не более 80мг/день). Прием продолжают 6–8 недель, а затем снижают до 1,5 мг/кг и назначают через день в течение 4–6 недель (альтернирующий курс). После этого ГКС постепенно отменяют — в течение 2–4 недель. Все лечение, как правило, составляет 3–3,5 месяца.

В отсутствие противопоказаний при переходе на альтернирующий курс назначают цитостатики, особенно если нефротический синдром отличается частыми рецидивами, гормонозависимостью или нечувствительностью, а также сопровождается осложнениями гормональной терапии. Препараты назначают в дозе 2 мг/кг/сут для циклофосфамида и по 0,2 мг/кг/сут для лейкерана.

При частых рецидивах и гормональной зависимости целесообразно провести пульс-терапию. Она проводится циклофосфамидом на фоне альтернирущей терапии с постепенным снижением дозы преднизолона вплоть до отмены после окончания курса цитостатика. Первый год препарат вводится внутривенно капельно в дозе 12–17 мг/кг 1 раз в 3–4 недели, затем 1 раз в 3 месяца в течение 6–13 месяцев.

С этой же целью оправдано и применение метилпреднизолона короткими курсами из 3–6 инфузий с интервалом в день в дозе 30 мг/кг, но не более 1 г на курс. Лечение проводится до или после 4-недельного курса преднизолона, после чего переходят на альтернирующий курс.

Во избежание стероидотоксичности перед сном применяют препараты кальция, которые при наличии остеопороза и гипокальцемических судорог можно сочетать с витамином Д. Также применяют аспаркам и панангин для профилактики гипокалиемии. Для профилактики ГКС-гастропатии используют де-нол, омепразол или вентер. Спиронолактон весьма эффективен как средство профилактики АГ.

Источники

1. Лоскутова С. А. "Хронические гломерулонефриты у детей" 2014;
2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических гломерулонефритов для врачей общей практики 2014;
3. Хронический гломерулонефрит у детей, Angela Ciuntu, Departamentul Pediatrie USMF;
4. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение болезни минимальных изменений у детей» 2014.