Венгрия: практика в отделении реанимации и интенсивной терапии города Сегед
![](/uploads/image/url/1849/image_4720017173441541184761617.jpeg)
В феврале 2018 года мне посчастливилось проходить практику в ОРИТ Университетской больницы Сегеда, Венгрия. Сегед — третий по величине город Венгрии, являющийся одним из самых крупных образовательных центров страны. Сегедский медицинский университет, в свою очередь, считается самым сильным университетом в Венгрии.
![](/uploads/image/url/1848/J39V8oYu4a0.jpg)
Я ехала целенаправленно к профессору Zsolt Molnár, так как он является главным специалистом в мире по изучению сепсиса. Он является заведующим отделения реанимации и интенсивной терапии на 40 коек, состоящего из блока нейрореанимации, кардиореанимации, терапии и хирургии.
Собственно говоря, я увидела, как должно выглядеть идеальное, или почти идеальное отделение, что должны делать врачи, медсестры и как должно быть организовано финансирование.
В первую очередь Zsolt Molnár рассказал о признаках хорошего, на его взгляд, отделения.
Признаки хорошего ОРИТ:
1. Высокие результаты
Речь идет не о показателях госпитальной летальности, а скорее о внутреннем ощущении хорошо выполненной работы. Врачи не уходят домой, как только закончилась их смена, читают современную литературу, обсуждают новые статьи на пятиминутках, публикуют свои исследования. В общем, максимально мотивированы и заинтересованы.
2. Уважение человеческого достоинства
Меня поразило отношение врачей и персонала к пациентам. Между кроватями висят занавески, которые зашторивают во время манипуляций. Пациенты всегда прикрыты одеялами, с ними обращаются, как со своими близкими друзьями, все рассказывают, обсуждают варианты терапии, позволяют родственникам посещать их.
3. Правильное положение пациента
Пациент лежит с приподнятой верхней частью туловища, локти согнуты, колени тоже по возможности. Стараются максимально вертикализировать пациентов, чтобы избежать тромботических и легочных осложнений.
![](/uploads/image/url/1853/nnJTqwZFhpg.jpg)
4. Санэпидрежим
Каждый подход к пациенту — одноразовый халат, перчатки, шапочка и маска. Без перчаток прикасаться к пациентам строго запрещено. Все это нужно, чтобы избежать перекрестного инфицирования.
5. Учеба персонала за рубежом
Все врачи проходят обязательные стажировки в Великобритании либо Австрии, поэтому весь персонал практически свободно говорит по-английски. Постоянные стажировки позволяют врачам обмениваться знаниями и опытом.
6. Максимальное привлечение ординаторов
Ординаторы владеют практически всеми врачебными манипуляциями, делают, по сути, врачебную работу, сами назначают терапию, ведут больных. На каждое отделение приходится по 2–4 ординатора и всего лишь один врач, который только контролирует и исправляет.
7. Есть все
Аппараты ИВЛ экспертного класса, последние появившиеся на рынке лекарства, новейшие технологии активно внедряются в практику.
![](/uploads/image/url/1851/dNthSQtgBS4.jpg)
Специальный раствор рацемического адреналина, используемый при астме и анафилаксии. Колистин — антибиотик резерва, который достаточно тяжело найти в России. Вазопрессин, используемый как при недостатке эндогенного АДГ, так и при гипотензии.
8. Использование шкал
Рутинно используется невероятное количество шкал и протоколов. Во-первых, это позволяет наглядно оценивать динамику состояния пациента и проводить ретроспективный анализ. Для каждого пациента каждый день считаются SOFA и APACHE, а так же есть свои внутрибольничные протоколы.
![](/uploads/image/url/1859/xOXJ4jf5e6M.jpg)
Данный протокол включает в себя общие показатели: ЧДД, ЦВД, сердечный индекс, ScvO2 (центральная венозная сатурация) и лактат, параметры вентиляции: режим, FiO2 (фракция кислорода), PEEP (ПДКВ), SрO2 и другие.
Во-вторых, шкалы позволяют оценивать риск развития тех или иных патологий, например, грибковых инфекций.
![](/uploads/image/url/1863/sqdVwt4Y6OM.jpg)
Например, у данного пациента присутствуют три фактора риска развития грибковой инфекции. У него стоит центральный венозный катетер, мочевой катетер и артериальный — для инвазивного гемодинамического мониторинга.
Инфекции
В отделении очень серьезно относятся к диагностике инфекций.
Лаборатория находится на одном этаже с отделением и работает круглосуточно, что позволяет отправлять любые среды на посев в любое время. Рутинно отправляются на посев все катетеры, чаще всего отдают только кончик катетера. Это необходимо для составления карты патогенов, а также карты антибиотикорезистентности того или иного отделения.
Активно используются специальные тест-системы, которые позволяют быстро диагностировать H1N1, Adenoviridae, С. Dificile, Legionella и Streptococcus.
Манипуляции
Все инвазивные манипуляции выполняются в стерильных халатах и перчатках. Катетеризации сосудов выполняют под УЗИ-контролем, причем датчик УЗИ также помещается в стерильный пакет.
![](/uploads/image/url/1861/43aUdLVE5DU.jpg)
![](/uploads/image/url/1854/ORQGO6pzVno.jpg)
Использование УЗИ-контроля позволяет снизить риск пневмоторакса и катетер-ассоциированных инфекций кровотока.
При интубации трахеи используют методику RSI (Rapid sequence induction, быстрая последовательная индукция). Для преоксигенации используют NIV/HFNO (неинвазивную/высокочастотную вентиляцию). Миорелаксантом выбора является эсмерон.
![](/uploads/image/url/1855/cxbjBqjm88I.jpg)
Пациентов на ИВЛ санируют несколько раз в день, обязательно санируют перед экстубацией.
Трахеостомы делают с помощью пункционно-дилятационной методики под контролем бронхоскопа.
![](/uploads/image/url/1845/f6RdySNq36s.jpg)
Видно, что игла попала именно в трахею.
![](/uploads/image/url/1844/shGlbc1DLQI.jpg)
Бронхоскопы по большей части одноразовые.
![](/uploads/image/url/1843/LTjzBPFHO6E.jpg)
![](/uploads/image/url/1842/wz0iR6JRPtI.jpg)
Для транспортировки больных используется специальная кровать с встроенным монитором, дефибриллятором, аппаратом ИВЛ и баллоном кислорода. Занимается транспортировкой специально обученный персонал.
Мониторинг
У 90 % пациентов используется инвазивный мониторинг гемодинамики. Считается, что если пациент не нуждается в нем, то он не нуждается в пребывании в реанимации. При септическом шоке рутинно подключают PiCCO для оценки динамических показателей.
![](/uploads/image/url/1862/ejuwXFP4T1U__1_.jpg)
Для оценки глубины седации используется аналог BIS-мониторинга, в основе которого лежит ЭЭГ.
![](/uploads/image/url/1850/bDL07qU_ulE__1_.jpg)
В нейрореанимации также используется определение церебральной оксиметрии — аналог NIRS (спектроскопия в ближней инфракрасной области). Это позволяет оценить безопасность гипервентиляции, выявить интракраниальную катастрофу при САК и ЧМТ.
![](/uploads/image/url/1841/8Ctt3l4i2-0.jpg)
Для определения PbtO2 (напряжения кислорода в ткани мозга) в нейрореанимации используют систему Licox.
![](/uploads/image/url/1846/GJwBjw0KYkk.jpg)
Обе методики позволяют выявить вазоспазм после САК. Помимо этого рутинно используется КТ-перфузия. Для лечения вазоспазма используется нимодипин и интраартериальное введение верапамила.
ИВЛ
Аппараты ИВЛ экспертного класса, на всех аппаратах возможно определение etCO2 (капнография). Широко используются режимы ASV/Intellivent и BiPaP/APRV.
![](/uploads/image/url/1858/JbZtS5PgbCg.jpg)
Миорелаксанты рутинно не используются, пациентов на ИВЛ стараются меньше седатировать и как можно раньше отлучать от аппарата. Все, кто могут дышать спонтанно, должны дышать спонтанно, так как это более физиологично.
![](/uploads/image/url/1857/vHcL2vcLOds.jpg)
Эхокардиография
Все врачи владеют методикой ЭхоКГ. ЭхоКГ рутинно проводится во всех ОРИТ (не только в кардиореанимации) и является компонентом некоторых протоколов.
![](/uploads/image/url/1852/cgcrNtB87_A.jpg)
С помощью ЭхоКГ оценивают диаметр нижней полой вены, что является маркером преднагрузки и позволяет оценить волемический статус.
![](/uploads/image/url/1840/L29d7q6VVps.jpg)
Заместительная почечная терапия
Диализом занимается отдельная служба, и вопрос о подключении пациента к ЗПТ решается нефрологами, а не интенсивистами. Наиболее часто используется интермиттирующий диализ.
![](/uploads/image/url/1860/JyqWGRWrO_A.jpg)
В качестве антикоагуляции используется цитрат, что особенно актуально в нейрореанимации.
![](/uploads/image/url/1856/xaEQHw7n7ww.jpg)
Сепсис
У всех пациентов с сепсисом и септическом шоком инвазивный мониторинг гемодинамики. Для определения эффективности эмпирической антибиотикотерапии используется динамика прокальцитонина в течение первых суток. Вазопрессором первого выбора является норадреналин, второго выбора — вазопрессин, адреналин. Возможен мониторинг концентрации антибиотиков в крови, а также оценка иммунного статуса. Применяются методики адсорбции цитокинов.
![](/uploads/image/url/1847/qs_m0nPPht8.jpg)
SepsEast
В заключение хочу пригласить всех на конференцию SepsEast, которая будет проходить в Будапеште 15–17 ноября. Для молодых врачей до 29 лет посещение конференции является бесплатным. Я считаю, что это хорошая возможность послушать отличные доклады мировых лидеров интенсивной терапии.
![](/uploads/image/url/1839/image_1040452663431541184761604.jpeg)