Therapeutic-дайджест: интересные материалы за ноябрь-декабрь
Применение метформина и контроль образа жизни матери во время беременности не показали существенного эффекта
Известно, что избыточный вес или ожирение у матери связаны с чрезмерным набором веса во время беременности и приводят к эндокринологическим нарушениям у детей.
Согласно данным австралийского клинического исследования, назначение беременным женщинам метформина наряду с коррекцией диеты и образа жизни не оказывает влияния на метаболизм матери и ребенка в дальнейшем.
В исследовании GRoW принимали участие 514 беременных женщин на 10-20 неделе с индексом массы тела 25 кг/м2 и более. Им было предложено лечение метформином до 2000 мг/день, группа контроля принимала плацебо. Существенной разницы пропорций среди младенцев с массой тела при рождении более 4 кг между группой метформина и группой плацебо не обнаружено (16 % против 14 %; P = 0,899).
Несмотря на то, что женщины, принимавшие метформин, имели меньшее еженедельное увеличение веса при беременности (0.08 кг; P = 0.007), значительной прибавки в весе во время беременности не было обнаружено ни в одной из групп. Беременность и роды, режим питания и физическая активность матери, качество жизни и эмоциональное благополучие между группами существенно не различались.
Исследователи отмечают, что медикаментозная терапия сахарного диабета, коррекция диеты и образа жизни женщины необходимы еще до зачатия, а все эти меры, начатые во время беременности, не оказывают существенного влияния на метаболические процессы матери и ребенка в дальнейшем. Снижение веса на 5-7 % в большинстве случаев – неплохая профилактика метаболических нарушений в дальнейшем.
Оригинальное название: Effect of metformin in addition to dietary and lifestyle advice for pregnant women who are overweight or obese: the GRoW randomised, double-blind, placebo-controlled trial;
Авторы: Jodie M Dodd, Jennie Louise, Andrea R Deussen;
Публикация: The Lancet Diabetes & Endocrinology, December 04, 2018;
DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30310-3.
Клиника им. Мешалкина (Новосибирск) против Университета Дьюка (Северная Каролина)
Неожиданные результаты показала команда кардиохирургов из Новосибирска. Александр Романов и его команда искали варианты предотвращения частого осложнения кардиохирургических вмешательств - фибрилляции предсердий.
В статье 2015 года описано, как пациентам проводилась эпикардиальная инъекция ботулинического токсина в ганглионарные сплетения во время операции коронарного шунтирования. Эти пациенты показали значительное снижение распространенности и тяжести тахиаритмии предсердий в течение 3 лет по сравнению с контрольной группой.
Эффект был особенно ярким в течение первого года наблюдения, а в дальнейшем снизилась и частота госпитализаций.
Казалось бы, все предельно хорошо, но американцы провели свое подобное исследование. Их эксперимент не выявил значительной разницы в частоте послеоперационной ФП или продолжительности пребывания в стационаре для тех, кто получал инъекции ботулотоксина. Но, как отмечается в отчете об этом исследовании, по сравнению с опытом Романова и др., пациенты, возможно, имели более высокий риск развития осложнений, а также в исследование включали пациентов не только после АКШ, но и перенесших замену клапанов или обе эти манипуляции.
Как было описано ранее, лечение требует интраоперационных инъекций ботулинического токсина в эпикардиальные жировые подушки, которые, как известно, содержат ганглиозные сплетения, обеспечивающие парасимпатический и симпатический контроль сердечной деятельности.
Оригинальное название: Temporary autonomic modulation with botulinum toxin type A to reduce atrial fibrillation after cardiac surgery;
Авторы: Nathan H. Waldron, Mary Cooter, John C. Haney;
Публикации: Heart Rhythm, November 06, 2018.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2018.08.021.
Детские инфекционные заболевания и их неожиданные осложнения
В Дании провели огромное популяционное исследование, в котором изучалась связь между детскими инфекциями, лечением антибиотиками и последующими психоневрологическими расстройствами. Исследователи обнаружили, что риск развития психического расстройства увеличился более чем на 80 % после госпитализации по поводу тяжелой инфекции. Применение антибиотиков связано с повышением риска психических расстройств примерно на 40 %.
Авторы исследования утверждают, что существует тесная связь между телом и мозгом и доказывают это шокирующими результатами своего исследования. Были попытки изучения этого вопроса и ранее, но только сейчас впервые опубликованы результаты наблюдения такой большой когорты: 1,1 миллиона детей и подростков, которые находились под наблюдением с рождения.
В исследуемую группу вошли все дети до 18 лет, родившиеся в Дании с 1995 по 2012 годы. Во время наблюдения 42 462 (3,9 %) были госпитализированы с психическим расстройством, а 56 847 (5,2 %) был выписан рецепт на психотропные препараты.
Вовсе не депрессия скрывается за этими двумя словами: «психическое расстройство», все гораздо серьезнее: наибольшее распространение после перенесенной инфекции получили расстройства шизофренического спектра, обсессивно-компульсивное расстройство, расстройства личности и поведения, умственная отсталость, аутизм, синдром дефицита внимания и гиперактивности.
Риск возникновения психического заболевания после тяжелой инфекции возрастает с увеличением числа перенесенных инфекций и с давностью последней госпитализации. Наибольшее увеличение риска наблюдалось в промежутке 0-3 месяца после инфицирования. В контрольную группу входили здоровые братья и сестры исследуемых детей.
Оригинальное название: A Nationwide Study in Denmark of the Association Between Treated Infections and the Subsequent Risk of Treated Mental Disorders in Children and Adolescents;
Авторы: Ole Köhler-Forsberg, Liselotte Petersen, Christiane Gasse;
Публикация: JAMA Psychiatry, December 5, 2018;
DOI: https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2018.3428.
Воспалительные заболевания кишечника приводят к сексуальной дисфункции
Согласно новому мета-анализу, проведенному китайскими исследователями, мужчины и женщины с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) имеют повышенный риск сексуальной дисфункции.
С возрастом распространенность сексуальной дисфункции увеличивается по большей части из-за гормонального дисбаланса. Исследование университета Гуанчжоу показывает, что в молодом возрасте существует связь сексуальной дисфункции и весьма распространенной группы воспалительных заболеваний кишечника. В предыдущих исследованиях сообщалось о показателях сексуальной дисфункции в диапазоне от 44 % до 53,9 % у пациентов с ВЗК, причем у женщин они были выше (66 %), чем у мужчин (40 %), но остается сомнение, существует ли вообще связь между ВЗК и сексуальной дисфункцией.
Чтобы это выяснить, команда исследователей во главе с доктором Чжао провела метаанализ, в который входило более 351 000 мужчин и 1309 женщин в возрасте 33-52 лет. По результатам метаанализа, 11,7 % мужчин с диагностированным ВЗК имели сексуальную дисфункцию, по сравнению с 9,7 % без ВЗК. Среди женщин сексуальная дисфункция выявлена у 44,9 % с ВЗК и у 24 % женщин без ВЗК. Таким образом, воспалительные заболевания кишечника связаны с повышением риска сексуальной дисфункции на 41 % у мужчин и на 76 % у женщин.
«Этиология сексуальной дисфункции у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника может быть многофакторной и включать характер заболевания (активность, тяжесть и длительность), патологию тазового дна, психосоциальные факторы, восприятие своего тела, применение лекарств, гипогонадизм и наличие хирургических вмешательств в анамнезе» - считает доктор Чжао.
Оригинальное название: A Meta-analysis of Sexual Function in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Examining a Small Piece of the Puzzle
Авторы: Shankun Zhao, Jiamin Wang, Yangzhou Liu
Публикация: Oxford Academic Inflammatory Bowel Disease, 23 November 2018
DOI: https://doi.org/10.1093/ibd/izy348
Как предотвратить тромбоэмболические события у пациентов со злокачественными новообразованиями
У пациентов со злокачественными новообразованиями значительно повышается риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ), что является предметом жарких обсуждений в медицинском сообществе. Обсуждается необходимость первичной тромбопрофилактики для предотвращения тромботических осложнений. Долгое время использовались низкомолекулярные гепарины, вводимые подкожно, но помимо них сейчас тестируются и новые пероральные антикоагулянты.
Недавно были получены данные исследования CASSINI с применением ривароксабана (Xarelto, Janssen), результаты которого показали значительное снижение риска тромбоэмболических осложнений, однако высокий риск кровотечений. Вслед за этой статьей опубликовано еще одно исследование - AVERT с апиксабаном.
Это исследование показало, что апиксабан снижает риск ВТЭ почти на 60 % - это великолепный результат. Однако у пациентов, принимавших апиксабан, риск жизнеугрожающего кровотечения примерно в два раза выше, чем у группы плацебо. Риск кровотечения - основной показатель безопасности. Кровотечения различного масштаба были зарегистрированы у 3,5 % пациентов исследуемой группы и 1,8 % пациентов в группе плацебо. 3 из 15 кровотечений были крупными, требующими неотложного купирования, но кровотечений в жизненно важные органы выявлено не было. Поиск «идеальной таблетки» продолжается, мы следим за развитием событий.
Оригинальное название: Apixaban to Prevent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer;
Авторы: Marc Carrier, Karim Abou-Nassar, Ranjeeta Mallick;
Публикация: NEJM, December 4, 2018;
DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1814468.
Блокаторы протонной помпы не виноваты в развитии остеопороза у женщин в постменопаузе
Согласно новому исследованию, кратковременная терапия ингибитором протонной помпы (ИПП) не оказывает клинически значимого влияния на обмен костной ткани. Известно, что прием ИПП увеличивает риск переломов вследствие остеопороза, но действительно ли ИПП непосредственно способствуют развитию заболевания?
Доктор Хансен и ее коллеги провели проспективное двойное слепое исследование 115 здоровых женщин в постменопаузе в возрасте от 45 до 75 лет с нормальным потреблением кальция и витамином D. Женщины были разделены на несколько групп: первая группа принимала дексланзопразол (60 мг ежедневно), вторая - эзомепразол (40 мг ежедневно), третья группа являлась контрольной и принимала плацебо. Прием препаратов продолжался 26 недель.
Исследовательская группа провела мониторинг уровней N-концевого пропептида проколлагена типа 1 (маркер формирования костного матрикса, P1NP) и С-концевого телопептида коллагена типа 1 (CTX - продукт деградации коллагена, показатель резорбции) в плазме в начале исследования и через 13 и 26 недель. Они измерили процентные соотношения P1NP и CTX, изменения минеральной плотности костей и паратиреоидного гормона (ПТГ) в сыворотке и моче у всех пациентов, а также фракционную кишечную абсорбцию кальция (true fractional calcium absorption - TFCA) у 30 пациентов.
Между исходным уровнем и 26-й неделей исследователи не обнаружили значимых различий между группами по показателям обмена костной ткани, но выявлено небольшое повышение уровня CTX в группе дексланзопразола (0,12 нг/мл). У женщин в группах эзомепразола и дексланзопразола на 26 неделе значительно возросли уровни P1NP (18,2 % и 19,2 % соответственно) и CTX (22,0 % и 27,4 % соответственно) по сравнению с плацебо, но соотношение этих значений остается в пределах нормы – в равновесии.
Таким образом, за 6 месяцев терапии ИПП не было выявлено нарушения абсорбции кальция, изменения минерального состава сыворотки и мочи, уровней паратгормона, витамина D и изменения минеральной плотности кости. Равновесие остеобластной и остеокластной активности сохраняется, но ремоделирование кости, то есть ее метаболизм, ускорилось.
Оригинальное название: Dexlansoprazole and Esomeprazole Do Not Affect Bone Homeostasis in Healthy Postmenopausal Women;
Авторы: Karen E. Hansen, Jeri W. Nieves, Sai Nudurupati, David C. Metz, Maria Claudia Perez;
Публикация: Gastroenterology, November 13, 2018;
DOI: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2018.11.023.
Совсем не волшебный «эффект Рождества»
В Канаде провели «праздничное» исследование и выявили, что выписка из больницы в период рождественских каникул - фактор риска смерти, обострения основного заболевания или неотложной госпитализации в течение 7, 14 и 30 дней.
Выписка в праздничные дни также значительно снижает вероятность своевременного обращения за медицинской помощью в течение 7 или 14 дней. Самым опасным промежутком является неделя до и неделя после Рождества. Предполагают, что это связано с меньшим количеством персонала в больнице и может помешать оказанию быстрой скоординированной помощи.
В этом исследовании была определена группа пациентов, которых отправили домой из 200 больниц неотложной помощи в Онтарио в период с 1 апреля 2002 года по 31 января 2016 года. Они сравнили результаты для детей и взрослых, выписанных после неотложной госпитализации в течение 2 недель после праздника, с группой пациентов, выписанных в течение двух контрольных периодов - в конце ноября и в январе. Из мониторинга были исключены пациенты групп высокого риска: новорожденные и пациенты, госпитализированные для родовспоможения или паллиативной помощи, пациенты с пребыванием в стационаре более 100 дней.
217 305 (32,4 %) пациентов, выписанных в праздничный период, и 453 641 (67,6 %), выписанных в контрольные периоды, имели схожие исходные данные. По мнению исследователей, наибольшее беспокойство вызывает снижение вероятности посещения врача после выписки. В течение 7 дней к врачу обратились 36,3 % пациентов из группы выписанных в праздничные дни против 47,8 % контрольных пациентов.
Результаты показали больший риск смерти или обострений среди тех, кто был выписан в период рождественских праздников по сравнению с контрольными периодами (25,9 % против 24,7). Это увеличение также было выявлено и через 7 дней (13,2 % против 11,7 %) и 14 дней (18,6 % против 17,0 %). Исследователи призывают тщательно спланировать план лечения пациентов на это время и не допускать неожиданных «подарков» после окончания праздников.
Оригинальное название: Death and readmissions after hospital discharge during the December holiday period: cohort study;
Авторы: Lauren Lapointe-Shaw, Peter C Austin, Noah M Ivers, Jin Luo;
Публикация: BMJ December 10, 2018;
DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.k4481.
