Зуб — не орган? Как и почему стоматология отделилась от остальных специальностей
Автор: Виктория Соколикова
Редакция: Таню Молчунова
Оформление: Никита Родионов
Красная строка


С педиатрией и педиатрическим факультетом всё понятно: ребёнок, будучи особым организмом, имеет отличные от взрослого нормы, показатели и рекомендации к терапии. Но кто-нибудь когда-либо задавался вопросом, почему стоматология выделена в отдельный факультет? Почему врач — это врач, а стоматолог — это, хотя и такой же врач, но что-то особенное? Почему не менее сложные, например, кардиология, онкология или травматология не удостоены отдельной образовательной программы? Почему во многих странах медицинская страховка и стоматологическая страховка — это две разные вещи? Почему ротовая полость живет отдельной жизнью даже в рекламе?

В 2007 году американская пресса освещала ужасное событие, главной фигурой которого стал 12-летний мальчик из окрестностей города Балтимор [1]. У доселе здорового и энергичного парня всего лишь заболел зуб, но у семьи не было возможности получения профессиональных стоматологических услуг. Болезнь прогрессировала. В итоге инфекция распространилась глубже и попала, в конечном счёте, в головной мозг. Когда мальчик с чудовищной головной болью и спутанным сознанием по скорой попал в нейрохирургию, где его пытались спасти, выяснилось, что действовать уже слишком поздно. Смерть ребенка шокировала всю страну и сподвигла Мэри Отто, медицинскую журналистку из Вашингтона, написать книгу «Зубы: история красоты, неравенства и борьбы за здоровье в Америке».

Джулии Бек, журналистке The Atlantic показалась странной даже не сепарация стоматологии в контексте клинической медицины, ведь точно так же живут и работают кардиологи, дерматологи и более узкие специалисты. Журналистку заинтересовал вопрос отдельной образовательной и страховой системы в стоматологии, и почему стоматолог — это совершенно отдельная и особенная медицинская профессия. Джулия Бек связалась с Мэри Отто, и состоялось интервью, которое легло в основу этого материала [2].


Истоки зубного врачевания

Всегда ли стоматология была отделена от большой медицины, или же было время, когда она была интегрирована в неё?

Всегда. Более того, стоматология словно сама не хотела связываться с общей медициной, предпочитая врачам даже парикмахеров (одной из профессиональных услуг цирюльников в давние времена была экстракция зубов) и ремесленников, которые изготавливали примитивные зубные протезы и занимались реставрацией зубов. Пол Ревир, известный на всю страну герой Американской революции и потомственный ювелир, не имея никакого отношения даже к базовой медицине, делал отличные по тем временам зубные протезы [3].

Отдельной профессией стоматология всё же становится в 1840 году в Балтиморе, когда усилиями и стараниями двух стоматологов-самоучек — Горация (Хорейса) Хайдена и Чепина Харриса — был открыт первый стоматологический колледж в мире. Хайден и Харрис обратились в деканат медицинского факультета Университета штата Мэриленд с просьбой ввести для студентов-медиков курс стоматологии, попутно подчеркнув свою веру в стоматологию как в специальность медицины, а не механическое задание для парикмахеров, что стоматология заслуживает статуса профессии, и, как следствие, нуждается в образовательном оснащении и лицензировании. В университете всё прочитали, обдумали и ответили, что факультет они открывать не будут, поскольку стоматология — это слишком маленькое поле знаний и навыков, как и слишком узкая область медицины, не имеющая для неё большого значения. Хайден и Харрис были поражены до глубины души и решили открыть свой независимый стоматологический колледж в этом же городе, но осадочек остался серьёзный [4].

Событие это получило название «исторический отпор», и иногда, время от времени, вспоминается недобрым словом, подразумевая «особые отношения» между врачами и стоматологами. Так и живут эти две специальности отдельно друг от друга со студенческой скамьи, вырастая в две отграниченные друг от друга системы.

Люди поднимали этот вопрос много лет и взывали к реформам. Мэри Отто называет Уильяма Гиза, химика начала ХХ века, своего рода пророком. Уильям Гиз в свое время посетил каждый стоматологический колледж в США и Канаде в рамках кампании фонда Карнеги и призвал считать стоматологию очень важной отраслью медицины и здравоохранения [5]. «Стоматология больше не может восприниматься как просто технология некоего обращения с зубами», — говорил он. Гиз выступал с инициативами объединения медицинских и стоматологических факультетов, однако стоматологи настаивали на разделении. Спустя почти 80 лет Дэвид Сэтчер, бывший главный хирург США, опубликовал доклад «Oral Health in America», в котором призывал признать неразделимыми общую медицину и медицину «полости рта», однако это стало своего рода вызовом в профессиональной среде, и вопрос этот не решен до сих пор [6]. «Мы продвигаемся, да, но очень и очень медленно», — говорит Мэри Отто.


Только бизнес?

«Во многом причины борьбы самих стоматологов за свою независимость можно назвать рыночными, — продолжает Мэри Отто, — но профессиональная автономия — это не шутки, это очень непростая вещь».

И действительно, события, которые влечет за собой обособленность стоматологии от общей медицины, нельзя назвать простыми. Формируется отдельная страховая система и особый доступ к профессиональным услугам. И часто это может нести за собой серьезные последствия.

Одним из наиболее ярких примеров является то, что в США более миллиона человек в год обращаются в отделения неотложной помощи с проблемами в полости рта. И это не истории про попавшего в аварию человека, это пациенты с жалобами на зубную боль или подобные состояния, которые, по-хорошему, должны быть осмотрены в стоматологическом кабинете. Такие посещения обходятся американской неотложке более чем в миллиард долларов в год. Пациенты редко получают необходимый вид стоматологической помощи, потому что стоматологи не очень часто работают по неотложной помощи, а если и работают, то прием сводится к базовому осмотру, назначению антибиотика и обезболивающего, а также ценнейшей рекомендации обратиться к своему стоматологу. Но у многих из этих пациентов попросту нет «своего стоматолога».

Развитие такой области как «косметическая стоматология» привело к неравномерному территориальному распределению: стоматологические кабинеты открывались там, где жили люди, способные оплачивать эти услуги. В сельской местности и глубинках часто наблюдался дефицит стоматологов. Объединение стоматологии и большой медицины теоретически могло бы повлиять на вынужденное расформирование и распределение стоматологов по местности, но кому хочется вырывать гнилые зубы и лечить пульпиты в деревнях, если он знает, что может ставить виниры, брекеты и делать отбеливание, на порядок умножая свой доход? Мэри Отто рассказывает, что стоматологи из обеспеченных районов часто отказываются проводить уроки «чистки зубов» в школах своего же муниципалитета, поскольку эти уроки подразумевается вести на благотворительной основе. Мэри приводит случай Тамми Бирд — зубного гигиениста из Южной Каролины. В сельских районах штата проживает около четверти миллиона детей, которые не получают медицинской помощи, и Тамми, а также некоторые другие стоматологи-гигиенисты, боролись за изменение закона, согласно которому они могли осматривать детей только после предварительного осмотра у стоматолога-терапевта. Стоматологическая ассоциация яростно сопротивлялась, Тамми Бирд получила постановление о запрете своей инициативы. Бирд и её коллегам пришлось дойти до Федеральной торговой комиссии, чтобы довести дело до суда. В итоге гигиенисты выиграли и смогли получить средства на просветительскую и профилактическую деятельность для детей, которым так этого не хватало [7].

В большинстве стран истории болезни стоматологических пациентов и других отделений хранятся и ведутся отдельно друг от друга. Крайне маловероятно, что ваш стоматолог спросит вас о жалобах на боль в суставах или о том, были ли у вас беременности. Примерно с такой же вероятностью ваш терапевт или гинеколог уточнит у вас, пользуетесь ли вы зубной нитью и беспокоит ли вас кариес. Проблемы полости рта несут даже социальный характер: люди стремятся поставить брекеты, вовремя лечить воспаления, осветлять эмаль и аккуратно следить за чистотой и свежестью полости рта, ведь считается, что улыбка открывает многие двери, а человек с неухоженными зубами может восприниматься обществом как неудачный и малообеспеченный. При этом никому не придёт в голову так судить о человеке с титановым протезом, например, или искусственным клапаном в сердце, считать кого-то менее благонадежным из-за язвы желудка или болезни почек. Более того, человеку с заболеванием, к примеру, репродуктивной системы или патологией сустава скорее будут сопереживать, сочувствовать и поддерживать его, в то время как с человеком с плохими зубами мало кто вообще захочет близко связываться без особой на то необходимости.


Страх и страхование

Медицинская страховая система максимально обособлена от стоматологической. В большинстве стран отдельная страховка «на зубы» вообще является сугубо личной инициативой и абсолютно опциональна. Даже на примере выезда в другую страну или получения нового вида на жительства: вас обяжут предъявить вашу медицинскую страховку, даже не заикнувшись о стоматологической. По словам Мэри Отто, в течение всего 20 века периодически возникали дискуссии на эту тему. Организованная стоматология, как и организованная медицина, боролась с национализированным здравоохранением по многим направлениям и свидетельствовала о целесообразности предоставления выгод всем гражданам в стране. И все программы здравоохранения, которые предложены в США (и не только), на том или ином уровне не учитывают здоровье полости рта или дают ему своего рода вспомогательный статус в качестве дополнительной выгоды. Это характерно как для государственной страховой системы, так и для частной.

Интересно получается: с одной стороны, в большинстве стран стоматологическая помощь считается «необязательной», а с другой — в этих же странах (особенно в среднем и выше экономических классах США, Европы, Австралии, а последние 30 лет и в России) насаждается обязанность иметь идеальные, выровненные скобами, отбеленные зубы без кариеса. Мэри Отто удивляется тому, что традиции идеальной улыбки особенно сильны в США, где доступ к базовому стоматологическому уходу имеет всего одна треть населения.


До ушей, или на сколько хватит денег

Во многом качественный уход за полостью рта стал ещё одним социальным инструментом неравенства. «Идеальная американская улыбка» восходит ко временам Великой депрессии, когда молодой дантист Чарльз Пинкус обратил внимание на зубы актеров в тогда ещё только набирающих популярность голливудских фильмах. У большинства из них, например, у Джеймса Дина, выросшего на ферме и имевшего топорные зубные протезы, а также у Джуди Гарланд и актрисы-малышки Ширли Темпл зубы были далеко не идеальные. И Чарльз начал работать с киностудиями. Для Ширли Темпл, потерявшей в силу возраста свои молочные зубы, он создал маленькие виниры, чтобы мы могли видеть ее такой, какой ее видел весь мир: с идеальным набором жемчужных зубов [8].

Белоснежные улыбки красивых людей с голубых экранов настолько поражали простых американцев, что через некоторое время в США возник феномен «Социальной шестерки» («Social Six») [9], распространившийся вскоре и на другие страны. «Социальной шестеркой» называли передние шесть зубов верхней челюсти, наиболее заметные при улыбке и разговоре. Для этих зубов отдельно изготавливали виниры, их могли попросить отбелить и полечить отдельно от других зубов на челюсти человека, у которого не было денег на уход за остальными зубами.


Перспективы

На данном этапе разделение между стоматологическим и медицинским обслуживанием крепко укоренилось. Можно ли это преодолеть и нужно ли это? Как может выглядеть объединенная медицина?

Мэри Отто утверждает, что в медицинском мире, о котором говорилось во время работы над Законом о защите и доступном обслуживании пациентов, была «Тройная цель»: изменение кривой затрат в сторону профилактики, более широкое и дешёвое расширение медицинской помощи и обеспечение лучшего ухода, чем он есть сейчас [10].

Будут ли это параллельные большой медицине стоматологические реформы, или они смогут способствовать интеграции?

Кажется, что придётся задействовать обе стороны вопроса. В этой области ведётся работа, предпринимаются попытки направить стоматологов-гигиенистов в федеральные квалифицированные медицинские центры, которые являются частью сети общественного здравоохранения, обслуживающей в том числе бедные сельские районы. Похоже, что этот вопрос привлекает всё больше внимания со стороны законодателей Штатов, губернаторов и должностных лиц общественного здравоохранения, которые заинтересованы в снижении затрат на все виды здравоохранения и видят, что эти законопроекты довольно перспективны. «Они говорят, что мы тратим слишком много денег на отделения неотложной помощи, но мы тратим слишком много денег на госпитализацию в связи с этими предотвратимыми проблемами, поэтому существуют материальные стимулы для получения более своевременной профилактической помощи людям», — говорит Мэри Отто.

А можно как-то вернуться в 1840 год и уговорить деканат медицинского факультета университета Мэриленда открыть там стоматологический колледж?


Источники


1 - «How can a child die of toothache in the US?» // The Guardian. — 13 Jun 2017.

https://www.theguardian.com/inequality/2017/jun/13/healthcare-gap-how-can-a-child-die-of-toothache-in-the-us

2 - «Why Dentistry Is Separate From Medicine.The divide sometimes has devastating consequences» // The Atlantic. — 9 Mar 2017.

https://www.theatlantic.com/health/archive/2017/03/why-dentistry-is-separated-from-medicine/518979/?fbclid=IwAR0KAxTeaUzvJJL6-4-wScyTRwoa5jS_Y6WcV48RczlEnobwUmMgZLrrOss

3 - Paul Revere Heritage Project

http://www.paul-revere-heritage.com/

4 - Patricia Samford — «The Baltimore College of Dental Surgery — The World’s First Dental College». — 4 Oct 2013.

https://jeffersonpatterson.wordpress.com/2013/10/04/the-baltimore-college-of-dental-surgery-the-worlds-first-dental-college/

5 - «William J. Gies and the Gies Report». — The ADEAGies Foundation®.

https://www.adea.org/ADEAGiesFoundation/William-J-Gies-and-Gies-Report.aspx

6 - «Surgeon General’s Report on Oral Health in America». — Jul 2000.

https://www.nidcr.nih.gov/research/data-statistics/surgeon-general

7 - Tammi O. Byrd, RDH.

http://www.hps-sc.com/About/index.php?name=Tammi_Byrd

8 - Timothy C. Gogan, DDS — «Dr. Pincus, Shirley Temple, and the “Hollywood Smile”». — 1986.

https://www.larchmontsmile.com/shirley-temple-hollywood-smile.html

9 - Dr. William Harper`s desk — «What Are The “Social Six” Teeth?».

https://www.hamptonroadsvacosmeticdentist.com/2015/12/19/what-are-the-social-six-teeth-hampton-roads-va

10 - McCarthy M. — «ACA and the Triple Aim: Musings of a Health Care Actuary». — 2015.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26540942





Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.