Медикаментозное лечение болезни Пейрони
Несметное множество различных способов лечения было опубликовано со времен самого Франсуа́ Жиго́-де-ла Пейрони́. За всю историю развития заболевания медикаментозное лечение претерпело значительные изменения: от открытия новых прогрессивных средств до того, что эффективность способов лекарственного лечения сейчас под вопросом в связи с плохой доказательной базой результатов (к примеру, до сих пор, согласно рекомендациям канадской ассоциации урологов, лекарственная терапия не рекомендуется для лечения БП). Ко всему этому, плохое понимание процессов патогенеза заболевания еще больше усложняет подбор грамотной терапии.
Следует понимать, что все методические руководства несут рекомендательный характер и ключом к успеху является подбор правильного лечения, которое зависит от индивидуальных особенностей, анамнеза, общего состояния и личных предпочтений пациента. Все виды лечения можно разделить на 3 категории: немедикаментозная терапия, лекарственная терапия и хирургическое лечение. В данной статье мы рассмотрим основные методы лекарственной терапии болезни Пейрони.
Рисунок 1 | Лекарственная терапия
Парааминобензоат калия (потаба). Капсулы 500 мг, упаковка 240 таблеток, цена 8000-10000 тыс. руб. за упаковку.
Механизм действия: может иметь противовоспалительный и антифибротический эффект путем повышения степени утилизации кислорода, снижения синтеза коллагена и гликозаминогликанов фибробластами.
Схема лечения: по 3 г 4 раза в день (24 капсулы в сутки!), 12 мес.
Лечебный эффект: Стабилизация роста фиброзной бляшки и предупреждение развития искривления полового члена.
Рекомендации: учитывая высокую стоимость, слабую доказательную базу и низкую комплаентность со стороны пациентов препарат не рекомендуется для широкого применения.
Токоферол (витамин Е). Капсулы 300 мг, цена 100 руб.
Механизм действия: жирорастворимый витамин метаболизируется в печени и выводится с желчью, является природным антиоксидантом. Считается что витамин Е снижает оксидативный стресс, обусловленный действием активных форм кислорода, которые участвуют в рубцевании белочной оболочки.
Схема лечения: по 300 мг 2 раза в день, 6 месяцев
Лечебный эффект: полное отсутствие значимого эффекта от лекарственной терапии.
Рекомендации: не рекомендуется. Несмотря на исследования, демонстрирующие никаких преимуществ в сравнении с плацебо, остается наиболее часто рекомендуемым ЛС.
Тамоксифен. Таблетки по 20 мг, цена 30 таблеток от 130 руб.
Механизм действия: нестероидное антиэстрогенное средство, является как антагонистом, так и агонистом, в зависимости от типа экспрессируемых рецепторов на поверхности клеток мишеней. Считается, что обладает модулирующим действием на продукцию TGF-β путем ингибирования воспалительного ответа в клеточной среде, вызывая дезактивацию макрофагов и супрессию Т-лимфоцитов, тем самым предотвращая дальнейший фиброгенез.
Схема лечения: 20 мг 2 раза в день, 3 мес
Лечебный эффект: последнее исследование не подтвердило клинически значимого эффекта от лекарственной терапии.
Рекомендации: не рекомендуется.
Колхицин. Таблетки по 0,5 мг, цена 100 шт 1000-1500 руб.
Механизм действия: колхицин имеет несколько различных потенциальных механизмов действия. Связываясь с тубулином и вызывая его деполимеризацию, колхицин ингибирует клеточный митоз, подвижность и адгезию лейкоцитов, ингибирует образование коллагена и стимулирует выработку коллагеназы
Схема лечения: от 0,6 до 2,0 мг/сут, в течение 3–5 мес
Лечебный эффект: нет статистически значимого лечебного эффекта в уменьшении боли, размеров бляшки и деформаций в сравнении с плацебо.
Комментарий автора: помимо этого прием колхицина сопровождался различными расстройствами со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнотой, рвотой, диареей.
Рекомендации: не рекомендуется.
L-Аргинин. Капсулы по 500 мг, 120 штук, цена 600 руб.
Схема лечения: 2.25 г/кг/день в течении 45 дней, 2 раза в день до приема пищи.
Механизм действия: аминокислота аргинин является субстратом для NO-синтазы, которая образует NO, снижающий синтез коллагена.
Лечебный эффект: уменьшение размера бляшки и угла кривизны.
Рекомендации: прочный фундамент доказанного эффекта на животных моделях в сочетании с обнадеживающими результатами клинических испытаний делают привлекательным использование аргинина в комбинированной терапии.
L-Карнитин (Ацетил-L-Карнитин). Таблетки 500 мг, 30 шт, цена 200+ руб.
Механизм действия: полагают, что путем стимулирования митохондриального дыхания уменьшает количество активных форм кислорода.
Схема лечения: 1) 300 мг витамина Е 2 раза в день + 1,0 г L-карнитина 2 раза в день в течении 6 мес. 2) 20 мг тамоксифена 2 раза в день + 1,0 г L-карнитина 2 раза в день в течении 3 мес.
Лечебный эффект: результаты исследований противоречивы, нет статистически значимого лечебного эффекта в уменьшении боли, размеров бляшки и деформаций при применении в комбинации витамином Е в сравнении с плацебо. Но рандомизированное контрольное исследование эффективности в сравнении с группой тамоксифена демонстрировало: значительное уменьшение боли, искривления полового члена и прогрессирования заболевания в группе карнитина.
Рекомендации: не рекомендуется.
Пентоксифиллин. Таблетки 400 мг, 20 шт, цена 150-250 руб.
Механизм действия: блокирует TGF-β1-опосредованный путь воспаления, предотвращает отложение коллагена I типа и является неспецифическим ингибитором фосфодиэстеразы с сочетанными противовоспалительными и антифиброгенными свойствами.
Схема лечения: 400 мг пентоксифиллина 2-3 раза в день, 6 мес.
Лечебный эффект: уменьшение прогрессирования заболевания, кривизны и объема бляшек. Увеличение международного индекса эректильной функции.
Рекомендации: может быть включен в комбинированную терапию.
Комментарий автора: пентоксифиллин является периферическим сосудорасширяющим средством и может вызывать гипотензию, поэтому во время лечения данным препаратом следует контролировать артериальное давление.
Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ингибиторы ФДЭ5)
Механизм действия: увеличивают уровень цГМФ путем блокирования превращения цГМФ в ГМФ. NO и цГМФ блокируют синтез коллагена, дифференцировку миофибробластов и уменьшение оксидативного стресса, все это обеспечивает антифибротический эффект.
Схема лечения: 2,5 мг тадалафила в день в течение 6 мес.
Лечебный эффект: уменьшение размеров септальной бляшки у пациентов без выраженых изменений кривизны. Увеличение международного индекса эректильной функции (МИЭФ, IIEF) и качества жизни.
Рекомендации: не могут обоснованно рекомендованы для пациента с БП в качестве монотерапии.
Рисунок 2 | Инъекционная терапия
Способ введения непосредственно в фиброзную бляшку ЛС, вызывающих либо полное растворение рубца, либо его уменьшение. Преимущества инъекционной терапии: сочетание высокой эффективности и малоинвазивность по сравнению с хирургическими способами, которые могут быть ассоциированы с серьезными осложнениями.
Верапамил. Раствор для инъекций 2,5 мг/мл, 2 мл N10
Механизм действия: блокатор кальциевых каналов, регулирующий пролиферацию фибробластов, синтез и секрецию белков экстрацеллюлярного матрикса и деградацию коллагена.
Схема лечения: 10 мг растворяют в 10 мл физиологического раствора и обкалывают бляшку.
Лечебный эффект: уменьшение размеров бляшки и деформаций, повышение МИЭФ.
Рекомендации: результаты клинических исследований противоречивы. Первоначальные неконтролируемые исследования демонстрировали выраженные клинические эффекты, но поздние испытания не подтвердили первоначальных результатов. Следует воздержаться от рекомендаций иньекций верапамила для пациентов с кривизной более 90 °C или с вентральным направлением искривления, что создает трудности для адекватной инфильтрации бляшки. Предиктором успеха лечения будут возраст до 40 лет и угол кривизны менее 30 °C.
Интерферон альфа-2b. 1 мл, 5 млн. ЕД.
Схема лечения: 1 мл (5 млн. ЕД) растворяют в 10 мл физиологического раствора и обкалывают бляшку 1 раз в неделю в течении 6 недель.
Механизм действия: снижение скорости пролиферации фибробластов в прямой зависимости от дозы, уменьшение продукции экстрацеллюлярного коллагена и увеличение производства коллагеназы.
Лечебный эффект: уменьшает деформации полового члена.
Рекомендации: может быть использован в качестве монотерапии и в комбинации с другими способами. Дополнительным преимуществом терапии интерфероном является ее эффективность при лечении вентральных искривлений, для которых противопоказана клостридиальная коллагеназа. Возможны побочные эффекты — гриппоподобные состояния.
Стероидные гормоны.
Первые лекарственные средства, предложенные в качестве инъекционной терапии. Предполагалась их эффективность благодаря сильному противовоспалительному эффекту при системных заболеваниях. На сегодняшний день нет достоверной доказательной базы и они не рекомендуются к использованию.
Клостридиальная коллагеназа (ксиафлекс, xiaflex). 0,9 мг в флаконе. Цена флакона 6000-8000 $.
Схема лечения: курс из 4-х циклов лечения (8 инъекций), длительность цикла 6 недель. Каждый цикл включает два введения 0,58 мг коллагеназы с интервалом 24-72 ч. Следует рекомендовать воздержание от секса в течении 2 недель. Необходимо проинструктировать пациента о процедуре ремоделирования. После инъекции под местной анестезией, если это необходимо, следует постепенно и аккуратно растягивать МПЧ против кривизны насколько это возможно. Данную процедуру проводят в течении всех 24 недель по 3 раза в день, длительностью 30 секунд.
Механизм действия: разрушает коллаген 1 и 3 типа в фиброзной бляшке.
Лечебный эффект: существенное снижение размеров бляшки и кривизны.
Рекомендации: может быть использован в качестве монотерапии или комбинированной. Несмотря на высокий уровень удовлетворенности пациентов, конечные результаты исследований не достигали значений меньше 30 градусов искривления. При рассмотрении этого метода лечения следует оценить экономическую целесообразность терапии, так как стоимость лечения колеблется от 24000$ до 26000$. Не рекомендуется для пациентов с крупными, кальцинированными вентральными бляшками, длительностью болезни более 12 месяцев, кривизной более 90 °C, с выраженным болевым синдромом и деформациями по типу песочных часов.
| Препарат
|
Путь введения
|
Рекомендации автора
|
|
Витамин E |
Per os
|
Не рекомендуется
|
|
L-Карнитин |
Per os
|
Не рекомендуется
|
L-Аргинин |
Per os
|
Может быть включен в комбинированную терапию
|
Пентоксифиллин |
Per os
|
Может быть включен в комбинированную терапию
|
Парааминобензоат калия (потаба) |
Per os
|
Не рекомендуется
|
Колхицин |
Per os
|
Не рекомендуется
|
Ингибиторы ФДЭ5 |
Per os
|
Могут быть использованы в лечении БП ассоциированной с ЭД, в составе комбинированной терапии
|
Верапамил |
Инъекционно, местно, ионофорез.
|
Не рекомендуется
|
Кортикостероиды |
Инъекционно
|
Не рекомендуется
|
Интерферон альфа-2b |
Инъекционно
|
Может быть использован в качестве монотерапии или комбинированной
|
|
Клостридиальная коллагеназа |
Инъекционно
|
Может быть использован в качестве монотерапии или комбинированной
|
Комбинированная терапия |
Сочетание методов
|
Должна быть использована для пациентов, не согласных на оперативное лечение
|
Список литературы:
- Campbell-Walsh urology / editor-in-chief, Alan J. Wein ; editors, Louis R. Kavoussi, Alan W. Partin, Craig A. Peters.—Eleventh edition.
- Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю. Г. Аляева, П. В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 496 с. ISBN 978-5-9704-3649-3
- Bilgutay AN, Pastuszak AW. PEYRONIE'S DISEASE: A REVIEW OF ETIOLOGY, DIAGNOSIS, AND MANAGEMENT. Curr Sex Health Rep. 2015;7(2):117-131.
- Clinical Efficacy, Safety and Tolerability of Collagenase Clostridium Histolyticum for the Treatment of Peyronie Disease in 2 Large Double-Blind, Randomized, Placebo Controlled Phase 3 Studies Gelbard, Martin et al. The Journal of Urology , Volume 190 , Issue 1 , 199 - 207
- Paulis G, Romano G, Paulis L, Barletta D. Recent Pathophysiological Aspects of Peyronie's Disease: Role of Free Radicals, Rationale, and Therapeutic Implications for Antioxidant Treatment-Literature Review. Adv Urol. 2017;2017:4653512.
- Bella AJ, Lee JC, Grober ED, Carrier S, Benard F, Brock GB. 2018 Canadian Urological Association guideline for Peyronie's disease and congenital penile curvature. Can Urol Assoc J. 2018;12(5):E197-E209.
- Nehra A, Alterowitz R, Culkin DJ, et al. Peyronie's Disease: AUA Guideline. J Urol. 2015;194(3):745-53.
- Paulis G, Barletta D, Turchi P, et al. Efficacy and safety evaluation of pentoxifylline associated with other antioxidants in medical treatment of Peyronie's disease: a case-control study. Res Rep Urol. 2015;8:1-10. Published 2015 Dec 31. doi:10.2147/RRU.S97194
