Дренирование грудной клетки

В современной медицинской практике дренирование грудной клетки — одно из важнейших врачебных умений. Правильная техника выполнения этой манипуляции может спасти человеку жизнь и улучшить прогноз выздоровления, сведя процент осложнений к минимуму. Поэтому врачи разных специальностей должны уметь безопасно и эффективно дренировать плевральную полость.

Дренирование грудной клетки — не самая простая процедура. Установка дренажа в данной области содержит в себе достаточно много нюансов. Их нужно знать, чтобы избежать тяжелых и трудно устраняемых осложнений.

Расскажем обо всем по порядку.


Показания

Выполнение любой процедуры начинается с показаний. В случае дренирования плевральной полости их несколько:

• пневмоторакс;
• злокачественный плевральный выпот;
• эмпиема и парапневмонический плевральный выпот;
• травматический гемопневмоторакс;
• ликвидация послеоперационных осложнений, например, после торакотомии, эзофагэктомии, кардиохирургических вмешательств.

Оценка риска

Стоит оценить степень риска, т. к. дренирование плевральной полости сопряжено с возникновением определенных осложнений. В случае с постановкой дренажа в грудную клетку стоит остерегаться двух интраоперационных осложнений: неустраняемого кровотечения и повреждения легочной ткани.

Прежде всего, стоит бояться кровотечения. Во избежание этого любая коагулопатия должна быть устранена до введения дренажа в грудную клетку. В связи с этим рекомендуется измерение количества тромбоцитов и протромбинового времени у пациентов с различными коагулопатиями в анамнезе.

Нет опубликованных данных, свидетельствующих о том, что нарушенное свертывание крови как-то влияет на осложнения в виде кровотечения при введении дренажа в грудную клетку. Однако хорошей врачебной практикой является коррекция любой коагулопатии или дефекта тромбоцитов до введения дренажа. При этом регулярные предварительные проверки количества тромбоцитов и/или протромбинового времени требуются только у пациентов с известными факторами риска.

Важно: для введения дренажа в грудную клетку варфарин следует прекратить и выдержать время для его выведения из организма (время выведения варьируется в зависимости от индивидуальных особенностей пациента от 20 до 60 часов).

Повреждение легочной ткани также является серьезным фактором риска, который нужно учитывать. Поэтому если легкое плотно прилегает к стенке грудной клетки на всем ее протяжении, то от введения дренажа необходимо воздержаться.


Инструментарий

Все оборудование, необходимое для дренирования, должно быть подготовлено до начала процедуры.

Необходимое оснащение:

• стерильные перчатки и халат;
• кожный антисептический раствор (например, йод или спиртовой раствор хлоргексидина);
• стерильные салфетки;
• марлевые тампоны;
• шприцы и иглы разного диаметра;
• местный анестетик (1 % или 2 % раствор лидокаина);
• скальпель и лезвие;
• шовный материал;
• инструмент для тупого рассечения (например, изогнутый зажим);
• проводник с расширителями (если используется небольшая трубка);
• торакальная трубка;
• соединительные трубки;
• закрытая дренажная система (в том числе стерильная вода).

Обычно этого бывает достаточно для успешного проведения процедуры.


Положение пациента

Одним из важных моментов при дренировании грудной клетки является правильное положение пациента.

Предпочтительным положением пациента для выполнения этой процедуры является положение лежа на кровати со слегка повернутым туловищем. Рука на стороне поражения должна находиться за головой пациента, чтобы обнажить подмышечную область.

Также могут быть альтернативные варианты расположения: пациент сидит, наклонившись над соседним столом с подушкой, или в положении лежа на боку.


Анестезия

Для дренирования грудной клетки применяются местные анестетики, они вводятся перед установкой дренажа обычной иглой. В случае, если грудная стенка достаточно массивная, можно воспользоваться иглой большего диаметра.

Установка дренажа

Вставка дренажной трубки никогда не должна проводиться с какой-либо существенной силой, поскольку это повышает вероятность внезапного проникновения в грудную клетку и создает возможность повреждения жизненно важных структур. Этого можно избежать, раздвигая ткани тупым способом с последующим введением дренажа в плевральную полость.

Отдельно нужно сказать о месте дренирования. Дренаж должен устанавливаться в «безопасном треугольнике». Это треугольник, ограниченный передней границей широчайшей мышцы спины, боковой границей большой грудной мышцы и горизонтальной линией, проходящей через сосок.

Рисунок 1 | «Безопасный треугольник».

Такое введение сводит к минимуму риск для нижележащих структур и позволяет избежать повреждения мышц и окружающих тканей. Более заднее положение дренажа может быть выбрано, если предполагается наличие проходящего вблизи типичной точки дренирования сосудисто-нервного пучка. Хоть такой вариант и безопасен, нужно отметить, что это место не является предпочтительным, так как пациенту становится неудобно лежать после введения и существует риск перегиба дренажа.

Важно: если во время анестезии с помощью иглы не удается получить воздух или жидкость, дренажную трубку не следует вставлять без дальнейшего наведения изображения.

Размер дренажа

Рекомендуется использовать дренажи малого диаметра, т. к. они более удобны, чем трубки большего диаметра. Однако нет никаких доказательств терапевтического превосходства дренажей малого диаметра перед дренажами большого диаметра.

Раньше рекомендовали использовать дренажи большого диаметра, т. к. было отмечено увеличение частоты закупорки дренажа, особенно густой злокачественной или инфицированной жидкостью. Но в настоящее время большинство врачей используют катетеры меньшего размера (10–14 делений по французской шкале дренажей / French catheter scale (F)). Исследования показали, что они зачастую так же эффективны, как и трубки с отверстием большого диаметра, при этом они удобнее и лучше переносятся пациентом.

При пневмотораксе можно использовать катетеры размера 9F, хотя у некоторых пациентов сброс воздуха может превышать емкость этого небольшого катетера. В случае неэффективного дренирования пневмоторакса из-за чрезмерного сброса воздуха рекомендуется установить дренаж большего диаметра.

В случае острого гемоторакса, тем не менее, по-прежнему рекомендуются трубки большого диаметра (минимум 28–30 F), так как они выполняют двойную функцию: дренирования грудной полости и оценки продолжающейся кровопотери.

Источники:

1. Miller KS, Sahn SA. Review. Chest tubes. Indications, technique, management and complications. Chest 1987;91:258–64. [IV]

2. Parmar JM. How to insert a chest drain. Br J Hosp Med 1989;42:231–3. [IV]

3. Treasure T, Murphy JP. Pneumothorax. Surgery 1989;75:1780–6. [IV]

4. Westaby S, Brayley N. Thoracic trauma — I. BMJ 1990;330:1639–44. [IV]

5. Harriss DR, Graham TR. Management of intercostal drains. Br J Hosp Med 1991;45:383–6. [IV]

6. Iberti TJ, Stern PM. Chest tube thoracostomy. Crit Care Clin 1992;8:879–95. [IV]

7. Quigley R.L. Thoracentesis and chest tube drainage. Crit Care Cli 1995;11:111–26. [IV]

8. Tomlinson MA. Treasure T. Insertion of a chest drain : how to do it. Br J Hosp Med 1997;58:248–52. [IV]

9. Millikan JS, Moore EE, Steiner E, et al. Complications of tube thoracostomy for acute trauma. Am J Surg 1980;140:738–41. [III]