Дифференциальная диагностика головокружений

Головокружение — одна из наиболее частых и в то же время нелюбимых врачами жалоб среди пациентов соматического и неврологического профиля.

Головокружение является не самостоятельной нозологией, а симптомом, связанным с целым рядом болезней (как минимум 70 заболеваний и состояний), поэтому диагностика и лечение головокружений являются достаточно непростой задачей для врача любой специальности.

Головокружение — жалоба довольна субъективная, описываемая пациентами как «иллюзии движения» или «галлюцинации движения», что обусловливает трудность идентификации данного феномена.

Причиной головокружений является нарушение баланса информации, поступающей от 3 афферентных систем: вестибулярной, зрительной и проприоцептивной.

Необходимо напомнить, что вестибулярный аппарат имеет обширные связи, благодаря наличию в своем составе 4 ядер, которые, в свою очередь, связаны с 5 физиологическими системами:

• с глазодвигательными ядрами через медиальный продольный пучок (ядра Кахаля и Даркшевича);
• с ретикулярной формацией (ч/з tr. vestibuloreticularis);
• с моторной частью спинного мозга через вестибулоспинальные пути (ч/з tr. vestibulospinalis);
• с мозжечком (ч/з tr. vestibulocerebellaris);
• c экстрапирамидной системой (ч/з tr. vestibulorubralis).

Благодаря таким обширным связям с различными структурами ЦНС, причина головокружений часто остается неустановленной.

Что касается патохимической основы возникновения вертиго, в ее основе лежит активация/блокада гистаминовых рецепторов:

• активация H₁-рецепторов (постсинаптических) приводит к расширению капилляров, снижение активности — к вазоспазму и, соответственно, ухудшению кохлеарного и вестибулярного кровотока, т. е. областей с наибольшей плотностью расположения указанных рецепторов;
• блокада H₃-рецепторов вызывает ингибирование активации ампулярных клеток внутреннего уха и вестибулярных ядер ствола мозга. Кроме того, увеличение концентрации гистамина, отмечающееся при блокаде H₃-рецепторов, также приводит к вазодилатации. Н₃-рецепторы (пресинаптические) по механизму отрицательной обратной связи регулируют синтез и секрецию гистамина, тормозят передачу возбуждения на уровне окончаний симпатических сосудосуживающих волокон, вызывают вазодилатацию сосудов головного мозга.

Однако головокружение далеко не всегда связано с поражением вестибулярного аппарата, поэтому для врача на этапе анализа жалоб очень важно решить, каким является головокружение: 

• вестибулярным (истинным, системным);
• невестибулярным (несистемным, неспецифическим).

Анализ жалоб, которыми пациенты описывают свои субъективные ощущения, также играет немаловажную роль в дифференциальной диагностике причины головокружений.

Для системного головокружения характерны:

• ощущение вращения окружающих предметов вокруг себя;
• ощущение вращения, падения, наклона, раскачивания собственного тела в определенном направлении.

Для неспецифического головокружения характерны:

• отсутствие чувства вращения;
• ощущение неустойчивости, общая слабость;
• предчувствие падения;
• шаткость, неуверенность при ходьбе.

Если головокружение является системным, т. е. является частью вестибулярного симптомокомплекса, то помимо этого, при расспросе и объективном осмотре будут выявлены:

• нистагм, чаще спонтанный, возникающий в момент головокружения;
• атаксия;
• вегетативные проявления в виде тошноты, рвоты, гипергидроза.

Дальнейшая тактика врача основывается на топической диагностике с установлением уровня поражения.  Если вовлечена вестибулярная система от ядер вестибулярного нерва в стволе головного мозга до височных долей коры больших полушарий, наиболее вероятно центральное головокружение.  Если процесс локализуется во внутреннем ухе, преддверно-улитковом нерве, мостомозжечковом углу или доходит до ядер вестибулярного нерва в стволе головного мозга, — периферическое головокружение.  Для каждого из видов системного головокружения также характерны свои особенности, которые могут помочь врачу в установлении истинной причины данного патологического состояния.

Характерными особенностями периферического вестибулярного головокружения являются:

• приступообразность течения (внезапное начало и конец);
• продолжительность (редко превышает 24 часа);
• сочетание с выраженными вегетативными расстройствами;
• хорошее самочувствие больного между приступами;
• быстрое наступление компенсации за счет включения центральных компенсаторных механизмов;
• нистагм спонтанный, односторонний, горизонтальный, направление в здоровую сторону независимо от направления взгляда, не исчезает при закрытых глазах, длится несколько секунд.

Для системного вестибулярного головокружения центрального генеза характерны:

• хроническое течение;
• умеренная интенсивность;
• сочетание с симптомами поражения ЦНС;
• ограниченность компенсаторных возможностей;
• отсутствие слуховых нарушений;
• нистагм либо отсутствует, либо имеет разные направления в зависимости от направленности взгляда и уровня поражения (горизонтальный, вертикальный, диагональный), наиболее выражен при взгляде в сторону поражения, исчезает при закрытых глазах, длится в течение минуты.

При каких заболеваниях возможно развитие периферического головокружения?

• вестибулярный нейронит;
• доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ);
• билатеральная вестибулопатия.

При этих заболеваниях периферическое вестибулярное головокружение не сопровождается нарушением слуха.

Если симптомокомплекс сопровождается нарушением слуха, но другой очаговой неврологической симптоматики не выявляется, то очаг поражения расположен во внутреннем ухе, преддверно-улитковом нерве и/или его ядрах:

• болезнь Меньера;
• инфаркт лабиринта, исходом которого является необратимая глухота;
• опухоли (невринома VIII пары черепно-мозговых нервов);
• лабиринтит и т. п.

Если головокружение сопровождается развитием очаговой неврологической симптоматики, то следует думать о центральном головокружении. В зависимости от наличия симптомов можно предположить следующие заболевания и патологические процессы:

• синдром мостомозжечкового угла;
• опухоли IV желудочка;
• нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне;
• рассеянный склероз;
• головокружение как аура эпилептического припадка.

Если характер жалоб не свидетельствует в пользу системного головокружения, речь идет о несистемном (невестибулярном) головокружении.

Среди несистемного головокружения можно выделить несколько вариантов:

• связанное с липотимиями («обморочными реакциями») и обмороками;
• связанное с поражением различных отделов нервной системы, участвующих в обеспечении равновесия и координации;
• психогенное.

Как говорилось выше, жалобы, предъявляемые при несистемном головокружении, — внезапно наступающая общая слабость, ощущение дурноты, потемнение в глазах, звон в ушах, предчувствие падения.

Необходимо помнить, что предобморочное состояние не всегда переходит в обморок, поэтому при частом повторении липотимий основной жалобой у пациентов является именно головокружение.

Еще одной причиной несистемных головокружений может явиться постуральная гипотензия в структуре периферической вегетативной недостаточности.

Попробуем теперь составить алгоритм диагностических мероприятий, которые помогут быстрее выявить причину возникновения головокружения.

При жалобах больного на головокружение все мероприятия сводятся к трем основным этапам:

• определение характера головокружений;
• определение уровня поражения вестибулярного анализатора или других структур нервной системы;
• определение нозологической формы.

Для этого проводится анализ основных жалоб, выясняется характер, длительность и острота головокружения, а также сопутствующие жалобы.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на:

• сопутствующие соматические заболевания;
• заболевания наружного, среднего, внутреннего уха;
• травмы шейного отдела позвоночника;
• баротравмы;
• прием медикаментов, употребление алкоголя и наркотических веществ.

Источники:

• СИНДРОМ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ: МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ, ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ 
• Дифференциальная диагностика и лечение головокружений
• ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ