Хроническая ишемия нижних конечностей: клинические рекомендации 2019
Для назначения адекватного лечения необходимо оценить и определить тяжесть ишемии у пациентов с подозрением на хроническую ишемию нижних конечностей (ХИНК), используя объективные гемодинамические тесты и оценивая объем поражения, степень ишемии и инфекции с помощью системы классификации ХИНК.
Диагностика
Необходимо собрать подробный анамнез, чтобы определить симптомы и факторы риска со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС), составить историю болезни, провести полное обследование ССС, физикальное обследование, а для пациентов с повреждением тканей стопы — полное обследование стопы, включая оценку нейропатии и исследование любых открытых язв. Из неинвазивных тестов всем пациентам с подозрением на ХИНК определить показатели лодыжечного давления и лодыжечно-плечевого индекса, давление на носок и пальце-плечевой индекс. Кандидатам на реваскуляризацию провести высококачественную ангиографию нижней конечности (включая лодыжку и стопу).
Лечение
Необходимо отслеживать сердечно-сосудистые факторы риска и факторы риска, поддающиеся терапии, провести антиагрегантную терапию. При лечении атеросклероза нижних конечностей у пациентов с ХИНК избегать системных антагонистов витамина К. Для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и других причин назначаются статины (умеренной или высокой интенсивности). Целевой уровень систолического АД <140 мм рт. ст. и диастолического <90 мм рт. ст. Основной гипогликемический препарат для пациентов с ХИНК и СД 2 типа — метформин. Курящим рекомендуется отказаться от курения и сообщать врачу о случаях употребления табака. Анальгетики следует назначать в случае наличия ишемической боли в нижней конечности в состоянии покоя, до тех пор пока боль не исчезнет после реваскуляризации. Хроническую сильную боль следует лечить ацетаминофеном в сочетании с опиоидами.
Глобальная анатомическая система постановки конечностей
Применение интегрированной анатомической системы постановки конечностей (например, Global Anatomic Staging System — GLASS) необходимо для определения сложности предпочтительного доступа к целевой артерии и помощи в реваскуляризации.
Стратегии реваскуляризации на основе фактических данных
Проконсультироваться у сосудистого хирурга, чтобы рассмотреть возможность спасения конечностей. Пациентам с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, конечностью, не подлежащей терапии, или плохим состоянием здоровья стоит предлагать первичную ампутацию или паллиативную помощь. У кандидатов на реваскуляризацию необходимо оценивать риски и ожидаемую продолжительность жизни, провести хирургическое дренирование и санацию (включая малую ампутацию, если необходимо) и при влажной гангрене и инфекции стопы начать антибактериальную терапию. Постановку конечностей повторить после дренирования, санации, малой ампутации или коррекции нарушения притока (подвздошная, общая и глубокая бедренная артерия).
Реваскуляризация не показана без значительной ишемии (рана, ишемия и инфицирование стопы [WIfI], степень 0), исключение — отдельная область с плохой перфузией и значительное повреждение ткани (степень WIfI 2 или 3), если поражение растет или рана не уменьшается в размере на 50 % или более в течение 4 недель при надлежащем антибактериальном контроле, уходе за раной и разгрузке конечности. Реваскуляризацию следует предлагать всем пациентам со средним риском, с прогрессирующими заболеваниями конечностей (например, WIfI стадия 4) и значительным дефицитом перфузии (например, ишемия 2 и 3 степени).
Морфологическая структура заболевания и предпочтительный доступ к нужной артерии должны быть определены с помощью интегрированной системы стадирования у всех кандидатов на реваскуляризацию. По возможности должно быть выполнено ультразвуковое исследование вен. Для планирования хирургического шунтирования — топография ипсилатеральной большой подкожной вены и малой подкожной вены, при необходимости — вены в контралатеральной ноге и обеих руках. У пациентов с нарушением и притока, и оттока крови в первую очередь исправить нарушение притока. Решение о поэтапной и комбинированной реваскуляризации притока и оттока должно основываться на рисках для пациента. Исправлять нарушение притока у пациентов с ХИНК, которые имеют многоуровневые нарушения и низкую степень ишемии или ограниченную потерю ткани (например, рана WIfI степени 0 или 1), и всякий раз, когда соотношение риска и пользы дополнительной коррекции оттока изначально неясно. Необходимо восстановить конечность и повторить оценку гемодинамики после коррекции притока у пациентов с ХИНК, у которых есть нарушение как притока, так и оттока.
Эндоваскулярный подход в первую очередь следует использовать для лечения нарушения гемодинамики в аорто-подвздошной области от средней до тяжелой степени (например, стадия IA GLASS). Рекомендуется проводить открытую эндартерэктомию общей бедренной артерии (ОБА) с пластырной ангиопластикой с расширением или без расширения в глубокой бедренной артерии (ГБА) для пациентов с ХИНК, у которых имеется гемодинамически значимое поражение общих и глубоких бедренных артерий (стеноз >50 %). Эндоваскулярное вмешательство следует рассматривать при значительном поражении ОБА у пациентов с высоким хирургическим риском или сложным взаиморасположением анатомических структур паховой области. Следует избегать стентирования ОБА, также стенты не стоит ставить через начало проходимой глубокой бедренной артерии.
Гемодинамически значимое поражение проксимального отдела ГБА должно быть по возможности исправлено. Решения, касающиеся эндоваскулярного вмешательства, должны основываться на серьезности угрозы для конечности, морфологии заболевания (например, GLASS) и наличии аутологичной вены у пациентов со средним риском. Предпочтительным каналом для инфраингвального шунтирования является аутологичная вена. Необходимо провести интраоперационную визуализацию после завершения открытого шунтирования.
Лечение без реваскуляризации
Вазоактивные препараты и дефибринизирующие агенты (анкрод) не следует назначать пациентам, проведение реваскуляризации для которых невозможно. Гипербарическая оксигенотерапия не должна использоваться для улучшения состояния конечностей у пациентов с ХИНК с проявлениями тяжелой ишемии (например, степень ишемии WIfI 2 или 3). Оптимальный уход за раной следует продолжать до тех пор, пока рана нижней конечности полностью не заживет или не будет выполнена ампутация.
Ампутации
Пациенты с ХИНК, перенесшие ампутацию, должны посещать врача не реже раза в год, чтобы отслеживать прогрессирование заболевания в контралатеральной конечности с учетом факторов риска.
Послеоперационное лечение и наблюдение после инфраингвальной реваскуляризации
После реваскуляризации нижних конечностей следует продолжить оптимальную медикаментозную терапию, применяющуюся при заболеваниях периферических артерий, включая длительную антиагрегантную и статиновую терапию. Рекомендован отказ от курения.
Пациенты, которым выполнялось шунтирование вен нижних конечностей или шунтирование с протезированием, должны наблюдаться в течение 2 лет. Программа клинического наблюдения должна включать в себя интервальную историю, пульсовое обследование и оценку лодыжечного давления и давления в пальце в покое, дуплекс УЗИ. Пациенты, которые перенесли инфраингвальные эндоваскулярные вмешательства, должны наблюдаться в программе эпиднадзора, которая включает клинические посещения, пульсовое обследование и неинвазивные тестирования.
Необходимость дополнительной визуализации следует рассмотреть у пациентов с трансплантатами вен нижних конечностей, у которых лодыжечно-плечевой индекс уменьшился до ≥0,15, либо у пациентов с рецидивом симптомов и/или изменением ЧСС, чтобы оценить стеноз венозного трансплантата. Вмешательство следует предлагать, если при дуплексном УЗИ выявляются поражения венозного трансплантата у пациентов с ассоциированной пиковой систолической скоростью (ПСС) >300 см/с и ПСС в среднем >3,5 или низкой ПСС в трансплантате (норма <45 см/с).
