Плацебо: иммунитет и гомеопатия

Эффекты плацебо, ноцебо, сознательные и бессознательные механизмы их активации были рассмотрены в предыдущей статье «Плацебо. Ноцебо. Боль».

Ожесточенные бои в самом разгаре: по одну сторону баррикад — сторонники доказательной медицины и научпоп-просветители, по другую — гомеопаты и им сочувствующие, девиз которых: «Помогает — значит работает». Из окопов ведутся перестрелки, залпы меморандумов и обоснованных обвинений в отсутствии доказательной базы и ненаучности методов гомеопатии обрушиваются на противника, но рассыпаются на куски о щиты из научных (на первый взгляд) статей об эффективности гомеопатических препаратов в лечении различных заболеваний, чаще инфекционных. «Индукторы интерферонов», «релиз-активные» и диверсанты с другими кодовыми именами на службе у производителей гомеопатии ведут активную пропаганду, вероломно проникая в тыл отечественной медицины. Бои за умы шумят-гремят на всевозможных конференциях (конечно, нет)! Кто прав, кто виноват?

Нет, этот текст не о безоговорочной победе доказательной медицины над сахарным драже — хотя бы потому, что победы не свершилось. Чем же можно объяснить чрезвычайную живучесть этого бездоказательного, неработающего, физически невозможного метода лечения?

Практически в каждом исследовании группа, принимавшая гомеопатию, показывает положительные результаты относительно контрольной группы. Такое исследование, конечно же, сопровождается статистическим подтверждением в виде значения p < 0,05. Выходит, картавые просветители лгали? Как можно объяснить столь достоверный результат?

В данной статье как раз и будут рассмотрены причины, по которым «гомеопатия работает»: плацебо и ошибка первого рода.


Плацебо и иммунитет

В предыдущей статье были рассмотрены механизмы анальгезии при активации эффекта плацебо. Но где центральные эффекты плацебо, а где — иммунитет? И насколько реально укрепить собственный иммунитет, поедая тик-так?

Напомним два механизма реализации эффекта плацебо: позитивное ожидание и обучение.

Плацебо, как уже было продемонстрировано ранее, активирует определенные структуры ЦНС. Если рассматривать воздействие эффекта плацебо на патологию, связанную с нервной системой (неврологические, психиатрические заболевания), все выглядит логично (или может таким показаться) [1]. Но существует ли возможность воздействия нервной системы на периферический иммунитет? Как ее найти, как подтвердить, каковы механизмы реализации такой функции и какой в этом практический толк? Постараемся ответить на каждый из этих вопросов.


Исследования связи VTA и иммунной системы

Эффект позитивного ожидания реализуется через активацию системы вознаграждения. Наибольшее влияние на нее оказывает именно вентральная область покрышки мозга (ventral tegmental area, VTA) — негомогенная структура, состоящая в основном из дофаминергических нейронов. Кроме дофаминергического представительства, VTA имеет в своем распоряжении ГАМК-ергические и глутаматергические нейроны, обладает эфферентными и афферентными связями со множеством структур ЦНС, что обусловливает ее вовлеченность в позитивное и негативное подкрепление, принятие решений, работу памяти и мотивации, механизмы аддикции, стресса и т. д. [2].

Рисунок 1 | Схематическое изображение синаптических связей VTA (ventral tegmental area):
a) Дофаминергические нейроны VTA получают глутаматергические проекции из mPFC (medial prefrontal cortex, медиальная префронтальная кора), PPTg (pedunculopontine tegmentum, педункулопонтинное тегментальное ядро), LDTg (laterodorsal tegmentum nucleus, латеродорсальное тегментальное ядро), LHb (lateral habenula, латеральная часть поводка), PAG (periaqueductal grey matter, околоводопроводное серое вещество), BNST (bed nucleus of the stria terminalis, опорное ядро краевой полоски) и DRN (dorsal raphe nucleus, дорсальное ядро шва), а также ГАМК-ергические проекции из RMTg (rostromedial mesopontine tegmental nucleus, ростромедиальное среднемостовое тегментальное ядро), PAG, DRN, LHT (lateral hypothalamus, латеральный гипоталамус) и VP (ventral pallidum, вентральный паллидум). Имеются глутаматергические и ГАМК-ергические синаптические связи с дофаминергическими нейронами VTA, исходящие из самой VTA;
b) VTA GABA дофаминергические нейроны получают глутаматергические проекции из LHb и mPFC63, а также ГАМК-ергические проекции из nAcc (nucleus accumbens, прилежащее ядро) и MSNs (medium spiny neurons, срединные шипиковые нейроны), экспрессирующих D1-рецепторы. ГАМК-ергические нейроны VTA получают одновременно глутаматергические и ГАМК-ергические связи из PAG, DRN, LHT и BNST. Большинство BNST проекций, имеющих синаптические связи с VTA, являются ГАМК-ергическими и взаимодействуют с ГАМК-ергическими нейронами VTA;
c) VTA «только ГАМК» нейроны взаимодействуют с холинергическими интернейронами nAcc и глутаматергическими нейронами LHb;
d) VTA «только глутамат» нейроны взаимодействуют с глутаматергическими нейронами LHb и PV‑экспрессирующими (parvalbumin, парвальбумин) нейронами nAcc, в то время как комбинированные глутамат-ГАМК-ергические нейроны VTA взаимодействуют с глутаматергическими нейронами LHb;
e) VTA «только дофамин» нейроны формируют симметричные синапсы с MSNs в nAcc. Комбинированные дофамин-глутаматергические нейроны взаимодействуют с nAcc MSNs, холинергическими интернейронами nAcc и PV-экспрессирующими ГАМК-интернейронами mPFC. Комбинированные дофамин-ГАМК-ергические нейроны воздействуют на nAcc MSN.

Таким образом, имеется огромное количество проекций в различные отделы мозга, которые, разумеется, были найдены не сразу. Некоторые из них были обнаружены визуальным методом, например, с использованием электронной микроскопии, а некоторые — при помощи оптогенетики и электрофизиологии in vivo. Так как же найти связи, не поддающиеся анатомическому исследованию? Простимулировать и посмотреть, что получится!

Специфическая активация дофаминергических нейронов в VTA потенцирует иммунный ответ на бактериальную инфекцию, активируя моноциты и макрофаги и снижая бактериальную нагрузку путем повышения активности T-клеток. Нивелирует данный эффект химическая абляция симпатической нервной системы. Таким образом, предполагается, что существует связь между дофаминергическими нейронами VTA, активацией симпатической нервной системы, стимуляцией вторичных иммунных органов (лимфатических узлов, селезенки) и последующим усилением иммунного ответа [3].

Интересно, что эффект плацебо может не только «усилить» иммунную систему. Согласно некоторым исследованиям, с его помощью можно добиться и иммуносупрессии. Продемонстрируем это.

Пусть безусловным стимулом является прием лекарственного средства, а условным — плацебо. После воздействия безусловного стимула (введения иммунодепрессанта циклоспорина) производились измерения уровней IL-2 и IFNγ. Испытуемые принимали циклоспорин каждые 12 часов в течение трех дней, затем препарат был отменен. С целью выявления остаточных эффектов в дальнейшем производили анализ показателей концентраций IL-2 и IFNγ, который в итоге продемонстрировал их нормализацию. С 4 по 8 день испытуемые не принимали ничего для того, чтобы препарат успел элиминироваться. После подтверждения элиминации с 8 по 10 день пациенты принимали плацебо. В иПЦР-диагностика подтвердила снижение уровней IL-2 и IFNγ [4]. В чем причина?

А причиной данного явления может быть все та же симпатическая нервная система. Так, в исследовании Exton M. S. с соавторами, проводившемся в 1999 году [5], иммуносупрессивные свойства субтерапевтических доз циклоспорина (условный стимул) подавлялись вследствие предварительной симпатэктомии селезенки.

Выходит противоречие: каким образом симпатическая система может приводить как к усилению, так и к ослаблению иммунного ответа? Давайте выясним.


Автономное урегулирование

Действие симпатической нервной системы обладает иммуномодулирующим эффектом. Так, селективная активация β-адренорецепторов приводит к повышению уровня внутриклеточного цАМФ, подавляя выработку ФНО-α моноцитами и селезеночными макрофагами. Агонисты β3-адренорецепторов значительно облегчают тяжесть индуцированного колита у мышей.

В то же время α-адренорецепторы демонстрируют провоспалительный эффект. Так, селективная активация α-адренорецепторов стимулирует образование ФНО-α, а блокада α2-адренорецепторов приводит к уменьшению потери веса, снижению синтеза провоспалительных цитокинов, а также гораздо менее выраженным повреждениям эпителия при индуцированном колите.

Химическая симпатэктомия с использованием 6-гидроксидофамина приводит к снижению тяжести индуцированного острого колита, но в то же время усугубляет симптоматику при индуцированном хроническом колите [6].

Рисунок 2 | Холинергический путь подавления воспаления.


Однако не стоит забывать о противовоспалительной роли блуждающего нерва. Афферентная импульсация, возникающая в ответ на выработку индуцированных липополисахаридом медиаторов воспаления, через ядро одиночного пути (NTS) и дорсальное моторное ядро вагуса (DMV) активирует эффекты вагуса, что в свою очередь способствует активации симпатической нервной системы и высвобождению норадреналина в синапсах селезенки. Вагус-стимуляция обусловливает активацию специфических CD4+ T-клеток, высвобождающих холинацетилтрансферазу (ХАТ), с участием которой синтезируется ацетилхолин (АХ) не нейронального происхождения (рис. 2). Высвобождение АХ и ХАТ CD4+ T-клетками происходит после активации норадреналином β2-адренорецепторов на поверхности этих клеток. АХ связывается с никотинчувствительным холинорецептором подтипа α7 (Н-ХР α7 типа), который экспрессируется на макрофагах, и приводит к снижению синтеза ФНО-α [6, 7]. Но даже с учетом данной модели остается незыблемым факт воздействия плацебо на автономную нервную систему [8].

Хорошо, допустим, нервная система способна оказывать на иммунную систему модулирующий эффект. Но каким образом положительное ожидание способствует активации симпатической системы? Существует ли связь между областью вентральной покрышки (ventral tegmental area, VTA) и голубоватым пятном (locus coeruleus, LC), обуславливающая возбуждение норадренергической системы? Да, существует, что и было продемонстрировано в эксперименте, в котором исследовалось возбуждение LC после селективной активации VTA [9]. Такая связь рассматривалась и в статье Jeremy Hofmeister с соавт. в 2015 году [10] (рис. 3).

Рисунок 3 | Схема обработки сигналов о вознаграждении:
А. Префронтальная кора (PFC) передает информацию о размере вознаграждения в VTA и сигнал обнаружения цели в LC. Затем VTA передает сигнал прогнозирования награды в LC, который на основе ожидаемого вознаграждения задает поведенческую энергию, требуемую для выполнения целенаправленного действия. LC в конечном итоге облегчает переход между вентральной (светло-зеленой) и дорсальной (темно-зеленой) лобно-теменной сетью внимания для повышения поведенческих характеристик.
B. Связанная с событиями активность в PFC, VTA и LC для существенного и несущественного размеров вознаграждения.

Кроме того, есть и другие возможные пути активации адренергической системы через механизм подкрепления. Например, передача сигнала через гипоталамические (в частности, латеральный гипоталамус (LH) и паравентрикулярные ядра гипоталамуса (PVN)) и таламические ядра (PVT).

PVT является связующим звеном между лимбической, моторной, циркадианной, энергетической системами, системой вознаграждения и т. д. Тем не менее стоит отметить, что дофаминергическая нейротрансмиссия из VTA в PVT мала, хотя в ряде исследований системы вознаграждения у мышей и человека отмечалась активация PVT совместно с VTA [11].

За дофаминовую передачу в PVT в большей степени отвечают гипоталамус и околоводопроводное серое вещество (PAG), которое уже встречалось нам при изучении эффекта плацебо и анальгезии [12]. Кроме того, между PAG и VTA осуществляется дофаминергическая и ГАМК-ергическая нейротрансмиссия, что дает дополнительное основание предполагать вовлеченность PAG в систему вознаграждения и эффект плацебо [13].

Орексин известен как один из ключевых фигур регуляции цикла сон-бодрствование. Однако помимо этого рассматривается участие орексин\гипокретиновой (Hcrt) системы в механизме вознаграждения. [14, 15]. На рисунке 4 продемонстрированы множественные связи латерального гипоталамуса через проекции орексиновых нейронов, в частности, на VTA [16].

Рисунок 4 | Множественные проекции нейронов латерального гипоталамуса (LH): нейроны туберомаммилярного ядра (TMN), основным нейромедиатором которых является гистамин; вентральная область покрышки (VTA) — основным нейромедиатором является дофамин; базальное ядро переднего мозга (BF), основной нейромедиатор — ацетилхолин; педункулопонтинное/латеродорзальное ядра покрышки (PPT/LDT), основной нейромедиатор — ацетилхолин; голубое пятно (LC), основной нейромедиатор — норадреналин; нейроны дорсальных ядер шва (DR), основным нейромедиатором которых является серотонин.

В латеральной части гипоталамуса присутствуют не только орексигенные нейроны с соответствующими проекциями, но и ГАМК-ергические и глутаматергические нейроны, формирующие цепи взаимодействий между структурами, вовлеченными, как уже рассказывалось выше, в систему вознаграждения. ГАМК-ергические нейроны латерального гипоталамуса отдают проекции, ингибирующие ГАМК-ергические нейроны VTA, тем самым растормаживая дофаминергические нейроны VTA. Это приводит к активации хорошо известного мезолимбического пути VTA-nAcc (рис. 5).

Рисунок 5 | ГАМК-ергические нейроны LHA ингибируют ГАМК-ергические нейроны VTA, приводя к дезингибированию дофаминергических нейронов VTA. Далее, происходит активация дофаминовых D1 - рецепторов на срединных шипиковых нейронах (MSN) прилежащего ядра. Затем, подаются ингибиторные сигналы от NAc в LHA, завершающие цикл вознаграждения. ГАМК-ергические нейроны BNST ингибируют в основном глутаматергические нейроны LHA, некоторые из которых могут отдавать проекции в LHb.
PVN — паравентрикулярные ядра таламуса; Arc — аркуатное ядро; LHA — латеральный гипоталамус; LHb — латеральные ядра поводка; VTA — вентральная область покрышки; BNST — ядро ложа конечной полоски; NAc shell — оболочка прилежащего ядра (структура, находящаяся по периферии от сердцевины NAc).

Что же мы имеем? Возможность влиять на периферическую иммунную систему через ЦНС и экспериментальные доказательства наличия связей между структурами, обусловливающими эффект плацебо, и структурами ЦНС, позволяющими влиять на периферическую иммунную систему.

Даже при таком наборе фактов плацебо не объясняет эффект действия гомеопатии. На его «эффективность» влияют следующие факторы:

• спонтанная ремиссия хронического заболевания; 
• прошедшее со временем «чувство дискомфорта», которое приносило тревогу и субъективно воспринималось пациентом как патология;
• (внимание, спойлеры!) воздействие человеческого фактора, которое заключается в предвзятости исследователя и намеренном совершении ошибок в проведении эксперимента, касающегося оценки эффективности препарата или методики с эффектом плацебо.

Итак, мы приступаем к следующей части нашей статьи, посвященной статистическим махинациям. Данный раздел будет понятен даже не разбирающимся в статистике читателям.


Статистические ошибки или просто ложь?

Обычные исследования, затрагивающие эффективность гомеопатии и других «релиз-активных» препаратов, не включают плацебо-контроль, потому и не рассматриваются вовсе.

Для наглядности приведем в пример статью Т. В. Сологуб, 2009 г, в которой демонстрируется плацебо-контролируемый статистически достоверный эффект приема циклоферона с целью уменьшения длительности периода ОРВИ, его профилактики и т. д. [17]

Начнем, пожалуй, с того, что в статье не описывается слепое исследование. Кроме того, называть «плацебо-контролируемым» исследование, в котором группа, использовавшая симптоматическую терапию, выступала в роли плацебо-группы так и контрольной, мягко говоря, недобросовестно.

Остается ли необходимость дальнейшего описания статьи, когда в графе «результаты» мы видим следующее: «Среди принимавших циклоферон у 77,2 % больных температура тела не превышала 38,5 °С, тогда как 51,5 % лиц из контрольной группы страдали от лихорадки выше 38,6–39,0 °С». Таким образом, сравнивается группа с заведомо легким течением ОРЗ с группой со среднетяжелым течением, а разница в выраженности заболевания и длительности симптоматики связывается с разными подходами к терапии. Не находите ли противоречий, господа? Начало «терапии» проводилось на высоте клинической симптоматики с выраженной интоксикацией и катаральными явлениями. Какое отношение прием циклоферона имел к температуре, возникшей до начала лечения препаратом, — неизвестно. Релиз-активная магия, не иначе. Дальнейшее описание выраженности симптоматики основывается на том же: пациенты с легким течением были представлены в группе циклоферона, и им противопоставлялись пациенты с более тяжелым течением ОРЗ.

Данное «исследование» включено в следующую работу: «Клиническая эффективность иммуномодулятора циклоферона (таблетки) при вирусных инфекциях органов дыхания: результаты систематического обзора и мета-анализа» [18].

Возможно, вышеописанная работа была включена в этот «мета-анализ» случайно? Давайте же взглянем на критерии отбора статей в данный обзор:

• наличие группы сравнения, относительно которой оценивается эффективность ЦКФ (группа, получающая базисную терапию традиционными препаратами или симптоматическую терапию как активное плацебо). Число пациентов, включенных в клиническое исследование, должно быть не менее 20;
• четкое описание в тексте публикации критериев включения в группы сравнения клинического исследования;
• рандомизация при включении пациентов в сравниваемые группы (как минимум простое слепое исследование);
• полное отслеживание не менее 80 % пациентов (от первоначально включенных) на всем протяжении клинического исследования;
• представление частоты исходов (положительных/полезных или отрицательных/вредных) в сравниваемых группах в виде частот (в процентах) по изучаемым исходам («конечным точкам») для оценки эффективности ЦКФ (заболеваемость ОРВИ, острым респираторным заболеванием — ОРЗ, гриппом, снижение частоты развития осложнений заболевания, повторная заболеваемость в течение 3 месяцев после окончания лечения, снижение тяжести симптомов заболевания).
  

Рисунок 6 | Сравнительная таблица эффективности ЦКФ, изученной в различных исследованиях, которая была представлена в статье «Клиническая эффективность иммуномодулятора циклоферона (таблетки) при вирусных инфекциях органов дыхания: результаты систематического обзора и мета-анализа» (пояснения в тексте).

Так, взглянем наугад, например, на ссылку № 21 на рисунке № 6: «Романцов М. Г. Применение циклоферона в педиатрической практике. Практическая медицина. 2007; 5:68–70». Согласно описанию, это плацебо-контролируемое слепое исследование, в котором приняло участие 260 детей: 100 из них принимали циклоферон, 160 — контроль (хм, а где плацебо?). Допустим, имеется в виду, что 80 пациентов — плацебо, другие 80 — контроль. Однако возможности для подтверждения этих данных у меня нет, ибо я не нашел оригинальной статьи в поисковиках Google scholar, Cyberleninka, а на eLibrary отсутствуют данные о публикации статьи с данным названием в журнале «Практическая медицина». На сайте журнала «Практическая медицина» архив доступен только начиная с 2012 года.

Подобная ситуация повторяется и со статьей, приведенной в литературном списке под номером 15: «Петленко С., Романцов М., Шульдякова О. и др.: Циклоферон в профилактике респираторных инфекций у подростков. Врач. 2004; 9:61». Эти результаты вызывают некоторые подозрения, а также отягчают проверку «мета-анализа» ввиду сложности оценки данных приведенных источников литературы.

Хорошо, давайте что-нибудь посвежее: например, В. А. Терешин, 2014 г [19].

Да, в статье описано не слепое исследование эффективности циклоферона (ЦКФ) на пациентах в возрасте от 4 до 18 лет. Почему? Не описаны методы рандомизации и возрастные параметры каждой из групп пациентов (группы ЦКФ и группы плацебо). При исследовании эффективности профилактики заболеваний в группе, принимавшей ЦКФ, заболевших, конечно же, было меньше — всего 12 против 64. Контрольную группу поделили на подгруппы и начали давать ЦКФ первой из них, после чего было продемонстрировано практически то же, что и в первом рассмотренном нами исследовании: температура до 38,5 °С наблюдалась у 72,5 % первой подгруппы против 45,2 % второй подгруппы. Каким образом регламентируется прием препарата? Каким образом исследуется заболеваемость у пациентов, принимающих ЦКФ? Вероятно, через дневник пациента.

В общем, в надежде отыскать статистические ошибки в статьях, основанных на p-hacking (метод манипуляции данными с целью доведения до статистически значимых результатов, при которых число p будет меньше 0,05), мы наткнулись на лютый треш. Этот «мета-анализ» — такая же пустышка, как и сам циклоферон.

Основная проблема проверки данных рандомизированных клинических исследований (РКИ) гомеопатии заключается в следующем: по ним очень редко публикуются открытые отчеты. Однако со стороны ООО НПФ «Материа Медика Холдинг» — самой известной компании в РФ, занимающейся производством, продажей и распространением своих гомеопатических товаров, — замечено активное продвижение в сторону иностранного потребителя путем публикаций РКИ в международных журналах, некоторые из которых требуют публикации отчетов данных исследований. Так, «многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование эффективности и безопасности жидкой лекарственной формы анаферона детского в лечении острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей» было проанализировано в статье Н. Н. Хромова-Борисова, 2018 г [20]. В данной статье автор четко расписывает, почему данное «исследование» не отвечает требованиям РКИ, а кроме того, с помощью методов статистического анализа доказывает отсутствие какой-либо клинической эффективности анаферона детского в лечении острых респираторных заболеваний у детей.

И, пожалуй, самой нашумевшей как у нас, так и за рубежом стала совместная работа Никиты Хромова-Борисова и небезызвестного Александра Панчина, а также Евгении Дуевой, послужившая поводом к публикации статьи в Британском медицинском журнале [21].

Коротко говоря, в данную статью вошла критика шести статей о релиз-активных препаратах (гомеопатии), опубликованных в иностранных журналах, таких как: Journal of Medical Virology, Journal of Diabetes Research, Nutrition & Diabetes, International Journal of Endocrinology, PLoS One, Drug Discovery Today.

Критика была направлена на то, что исследователями не была предоставлена информация о методах рандомизации, присутствовали утверждения, не подкрепленные статистическим анализом, или был проведен некорректный статистический анализ, в ходе которого имеющиеся данные подтверждают нулевую гипотезу (отсутствие сколько-нибудь значимого эффекта приема исследуемого препарата в данной ситуации), а также было использовано некорректное цитирование.

Почему гомеопатия работает и почему она не работает? Сначала на примере плацебо мы убедились в том, что она все же обладает некоторым эффектом, затем, проанализировав исследования по теме гомеопатических (или «релиз-активных») препаратов, продемонстрировали отсутствие значимого результата.

Объяснение? Вероятно, только одно: нельзя доказать отсутствие того, что существует по причине веры в него. Не будет социальной пропаганды, не будет ожидания положительного эффекта — не будет и эффекта плацебо (спорно, ведь существует и бессознательное плацебо, с чем вы можете ознакомиться в статье «Плацебо. Ноцебо. Боль» на Медаче). А без эффекта плацебо нет и самой гомеопатии.

Источники:

1. Арсеньев А. Плацебо, ноцебо и боль: теоретические аспекты и практическое применение — https://medach.pro/post/1547
2. Marisela Morales and Elyssa B. Margolis. Ventral tegmental area: cellular heterogeneity, connectivity and behaviour // Nat Rev Neurosci. — 2017, doi:10.1038/nrn.2016.165
3. Ben-Shaanan, Tamar L Azulay-Debby, Hilla Dubovik, Tania Starosvetsky, Elina et al. Activation of the reward system boosts innate and adaptive immunity // Nature Medicine. — 2016/07/04/ doi.org/10.1038/nm.4133
4. Goebel M. U. et al. Behavioral conditioning of immunosuppression is possible in humans // The FASEB journal. — 2002
5. Exton M. S. et al. Conditioned immunosuppression makes subtherapeutic cyclosporin effective via splenic innervation //American Journal of Physiology-Regulatory, Integrative and Comparative Physiology. — 1999
6. Murray K., Reardon C. The cholinergic anti‐inflammatory pathway revisited //Neurogastroenterology & Motility. — 2018
7. Robert Dantzer. NEUROIMMUNE INTERACTIONS: FROM THE BRAIN TO THE IMMUNE SYSTEM AND VICE VERSA.// Physiol Rev. — December 20, 2017, doi:10.1152
8. Karin Meissner. The placebo effect and the autonomic nervous system: evidence for an intimate relationship// Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. — 2011
9. Deutch AY, Goldstein M, Roth RH. Activation of the locus coeruleus induced by selective stimulation of the ventral tegmental area// Brain Res. — 1986
10. Jeremy Hofmeister and Virginie Sterpenich. A Role for the Locus Ceruleus in Reward Processing: Encoding Behavioral Energy Required for Goal-Directed Actions. Journal of Neuroscience. — 22 July 2015
11. Joshua L. Haight and Shelly B. Flagel. A potential role for the paraventricular nucleus of the thalamus in mediating individual variation in Pavlovian conditioned responses//Front. Behav. Neurosci. — 2014
12. Sa Li, Yuxiu Shi, and Gilbert J. Kirouac. The hypothalamus and periaqueductal gray are the sources of dopamine fibers in the paraventricular nucleus of the thalamus in the rat// Front Neuroanat. — 2014
13. Natalia Omelchenko and Susan R. Sesack. Periaqueductal Gray Afferents Synapse onto Dopamine and GABA Neurons In the Rat Ventral Tegmental Area// J Neurosci Res. — 2010
14. Rodrigo A. España. Hypocretin / orexin involvement in reward and reinforcement// Vitam Horm. — 2012
15. Ada Eban-Rothschild, Lior Appelbaum & Luis de Lecea. Neuronal Mechanisms for Sleep/Wake Regulation and Modulatory Drive. Neuropsychopharmacology volume 43, pages 937–952. – 2018 
16. Garret D Stuber, Roy A. Wise. Lateral hypothalamic circuits for feeding and reward// Nature Neuroscience — 2016
17. Т. В. Сологуб и др. Циклоферон как средство лечения и экстренной профилактики гриппа и ОРВИ (многоцентровое рандомизированное контрольно-сравнительное исследование)// Антибиотики и химиотерапия : ежемесячный научно-практический журнал. — 2009
18. Н. К. Мазина, И. В. Шешунов, П. В. Мазин, В. П. Мазин, А. Л. Коваленко, В. А. Заплутанов. Клиническая эффективность иммуномодулятора циклоферона (таблетки) при вирусных инфекциях органов дыхания: результаты систематического обзора и метаанализа.// Терапевтический архив 11, 2017
19. Терешин В. А., Соцкая Я. А., Круглова О. В. Эффективность циклоферона при лечении и профилактике гриппа и ОРВИ у детей и подростков.// Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2014
20. Н. Н. Хромов-Борисова. Статистический анализ РКИ жидкой лекарственной формы Анаферона детского.// Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. — 2018
21. Panchin A. Y., Khromov-Borisov N. N., Dueva E. V. Drug discovery today: no molecules required.// BMJ Evidence-Based Medicine. — 06 December 2018