Когнитивно-поведенческая терапия: возможности и ограничения

Когнитивно-поведенческая терапия становится все более популярной в современной психиатрии. К ней прибегают для коррекции множества различных психических расстройств, однако будут ли выбранные вмешательства полезны в той или иной ситуации — точно предугадать нельзя. В этом материале — основные возможности когнитивно-поведенческой терапии и те препятствия, которые пока не удается обойти ее методиками.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — это комплекс вмешательств и приемов когнитивного и поведенческого направлений психотерапии, используемый при лечении широкого спектра психических расстройств. Комплексный подход подразумевает сочетание наиболее эффективных практик; когнитивный компонент при этом выявляет несоответствия и дисфункции мышления человека, приводящие к возникновению расстройств, а поведенческий подход предполагает решение возникших проблем путем подкрепления желаемых форм поведения. Главная задача КПТ — научить пациента самостоятельно,при помощи различных техник, выявлять ошибки собственного мышления и устранять их на пути решения повседневных проблем и задач [1].

Наиболее известной терапевтической моделью среди когнитивно-поведенческих вмешательств является техника ABC (название имеет множество вариаций в различных русских и зарубежных источниках). Суть ABC-модели состоит в описании возникшего переживания или проблемы с использованием трех пунктов:

А: произошедшее событие или причина переживания;
B: автоматически возникающие тревожные мысли (как правило, являются нерациональными);
C: формирующееся поведение.

Для реализации данной модели пациент может вести дневник и записывать в него собственные переживания и реакции на произошедшие в течение дня события. Первоначально записываются лишь пункты А и С, пункт В остается пустым. При развернутом описании пункта В с помощью психотерапевта возникающие ошибки и неверные суждения становятся очевидными, что позволяет устранить их и скорректировать поведение в аналогичной ситуации.

Рисунок 1 | Популярная в когнитивно-поведенческой терапии модель ABC.

Эта и другие модели когнитивно-поведенческой терапии (домашние задания, обзоры, планирование) активно используются при лечении многих видов психических расстройств. Среди навыков, которыми должен обладать специалист по КПТ, особенно важны умения задавать открытые вопросы и проявлять эмпатию. Имея подобные навыки и опыт работы с техниками КПТ, возможно достичь эффективного излечения пациентов. При этом у когнитивно-поведенческой терапии есть как спектр возможностей, так и доказанные ограничения.

В первую очередь, когнитивно-поведенческая терапия является весьма важным механизмом лечения тревожных расстройств различной природы. В случае генерализованного или социального тревожных расстройств актуальность нерациональных убеждений очень высока — именно они и становятся причиной ограничения социальной жизни пациентов, что связано с избеганием ситуаций, провоцирующих тревожность. Исследования демонстрируют, что применение методик КПТ сокращает число таких случаев избегания, а в долгосрочной перспективе приводит к снижению общего уровня тревожности. Основные симптомы, которые получают обратное развитие в ходе применения методик КПТ — это безопасное, или защитное поведение (механизмы избегания различных действий и обязательств, для сохранения собственной безопасности) и концентрация внимания на себе. В значительно меньшей степени методики КПТ снижают уровень антиципации — предвосхищения тревожными пациентами негативной оценки собственных действий. Для предотвращения развития антиципации в психотерапии тревожных расстройств необходимо пользоваться иными методиками [2].

В терапии детских тревожных расстройств методики КПТ успешно сочетаются с приемом противотревожных и антидепрессивных препаратов (например, сертралина) [3]. При этом выбор методики не оказывает существенного влияния на эффективность терапии: одинаковую значимость имеют индивидуальные, групповые и семейные занятия. В обзоре, проведенном сообществом Cochrane, установлено, что когнитивно-поведенческая терапия тревожных расстройств у детей не имеет преимуществ перед другими видами активной психотерапии (терапии с непосредственным вовлечением пациента в коррекцию поведения), например, основанных на реализации техник из специализированных книг по самопомощи [4].

Методы когнитивно-поведенческой терапии нашли свое применение в коррекции синдрома хронической усталости. Однако исследования показывают, что внедрение КПТ снижает выраженность усталости только при регулярном проведении сеансов; прерывание лечения резко снижает эффективность методик. Кроме того, число проведенных исследований недостаточно для оценки преимуществ когнитивно-поведенческой терапии перед другими применяемыми методами [5].

Немаловажное социальное значение имеет использование когнитивно-поведенческой терапии для лечения зависимостей. Управление по наркотикам и преступности ООН рассматривает КПТ как комплекс вмешательств для изменения поведения, связанного с употреблением психоактивных веществ. Основные подходы КПТ, используемые при работе с наркозависимыми — это:

мотивационное интервью: отбор аргументов «за» и «против» употребления психоактивных веществ. В случае правильно проведенного интервью становятся очевидными негативные последствия наркотической зависимости и несоответствие между желаемой и имеющейся картинами жизни;
принятие решения о борьбе с зависимостью и изменение привычного поведения;
контроль стимулов;
методы предупреждения рецидивов.

Ограничения в лечении зависимостей методами КПТ накладываются, в первую очередь, на специалистов-психотерапевтов. Доказано, что эффективность проводимого лечения снижается, если сам специалист имеет приверженность к употреблению алкоголя или наркотических веществ. Так, если врач умеренно употребляет алкоголь по выходным, понимание им важности полного отказа от алкоголя для зависимого пациента стирается, и лечение алкогольной зависимости становится менее эффективным [6].

В последнее время методики когнитивно-поведенческой терапии предлагают применять пациентам с хронической болью. Однако, на данный момент нет доказательств эффективности КПТ в лечении хронического болевого синдрома и преимуществ этой терапии в сравнении со стандартными методами лечения (например, приемом НПВС). В случае хронической боли в шее обзор сообщества Cochrane свидетельствует о клинической незначимости эффектов когнитивно-поведенческой терапии. В случае хронической боли в спине данные исследований могут показаться более обнадеживающими, но проведенных исследований недостаточно для формирования выводов. По всей видимости, методики КПТ при терапии хронической боли могут использоваться лишь как дополнительные к стандартному лечению при приверженности пациента к данному виду психотерапии [7].

Перечень расстройств, при которых когнитивно-поведенческая терапия может успешно дополнять стандартный план лечения:

• Острый психоз — методики, применяемые в КПТ, доказано снижают выраженность симптомов «переживания» или копинга [8];
  
• Синдром раздраженного кишечника [9];
  
• Симптомы менопаузы (вазомоторные, депрессивные, сексуальные расстройства, а также нарушения сна) [10];
  
• Бронхиальная астма — после проведения КПТ улучшается качество жизни, но не повышается приверженность лечению и не снижается потребность в симптоматической терапии [11].

Таким образом, когнитивно-поведенческая терапия может применяться в случае многих психических расстройств и даже неврологических нарушений. В некоторых случаях, при правильной технике, терапия становится более эффективной, нежели иные варианты. В других ситуациях КПТ может стать лишь дополнением к стандартной терапии или быть полностью неэффективной. Для получения более корректных данных об эффективности когнитивно-поведенческой терапии необходимо проведение большего числа исследований, в том числе и среди пациентов с неврологическими патологиями.

Источники:

1. Cognitive therapy of personality disorders - 2nd edition. / Aaron T. Beck, Arthur Freeman, Denise D. Davis [et al]. // The Guilford Press, NY. - 2004.
2. Processes in cognitive behavior therapy for social anxiety disorder: predicting subsequent symptom change. / Santoft F, Salomonsson S, Hesser H [et al]. // J Anxiety Disord. - 2019. - Vol. 67.
3. Symptom-specific effects on cognitive-behavioral therapy, sertraline and their combination in a large randomized controlled trial of pediatric anxiety disorder. / Matti Cervin, Eric A. Storch, John Piacentini [et al]. // J Child Psychol Psychiatry. - 2019.
4. Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents. / Anthony C James, Georgina James, Felicity A Cowdrey [et al]. // Cochrane Systematic Review. - 2015.
5. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome in adults. / Jonathan R Price, Edward Mitchell, Elizabeth Tidy, Vivien Hunot. // Cochrane Systematic Review. - 2008.
6. Когнитивно-поведенческие вмешательства в терапии зависимости от психоактивных веществ. Руководство по проведению тренингов. / Руководство по проведению тренингов. М.: УНП ООН, 2007. 57 с.
7. Cognitive-behavioural treatment for subacute and chronic neck pain. / Marco Monticone, Christine Cedraschi, Emilia Ambrosini [et al]. // Cochrane Systematic Review. - 2015.
8. Fostering coping as a mechanism of symptom change in cognitive behavioural therapy for psychosis. / Schlier B, Ludwig L, Jung E [et al]. // Schizophr Res. - 2019.
9. Cognitive behavioural therapy for irritable bowel syndrome: 24-month follow-up of participants in the ACTIB randomised trial. / Everitt HA, Landau S, O’Reilly G [et al]. // Lancet Gastroenterol Hepatol. - 2019.
10. Cognitive behavior therapy for menopausal symptoms (CBT-Meno): a randomized controlled trial. / Green SM, Donegan E, Frey BN [et al]. // Menopause. - 2019. - Vol. 26, №9. - p. 972-980.
11. Cognitive behavioural therapy (CBT) for adults and adolescents with asthma. / Kayleigh M Kew, Marina Nashed, Valdeep Dulay, Janelle Yorke. // Cochrane Systematic Review. - 2016.