Данная статья создана при поддержке Пулитцеровского центра кризисной отчетности (Pulitzer Center on Crisis Reporting).

В высокогорье Тасмании, примерно в 250 милях к югу от материковой части Австралии, узкие асфальтированные дорожки тонкой лентой извиваются через широкую речную долину, ограниченную отдаленными горными утесами. Двухпутные тропинки раскалываются на части на травянистых пастбищах, пробегая мимо голых, как скелеты, деревьев, обесцвеченных солнцем и засухой. На всем протяжении пути на заборах висят маленькие таблички: «Осторожно! Запретная зона». Мало кто мог бы предположить, что эти затерянные области представляют собой начальные звенья глобальной цепочки поставок опиоидов — отправную точку для одного из крупнейших в мире фармакологических рынков.

В Ботвелле — деревне, где грузовики, груженные овцами, простаивают возле заправочной станции, я встретил фермера по имени Уилл Бигнелл. Бигнелл, мужчина лет тридцати, с растрепанными волосами и ярко-зелеными глазами, был кем-то вроде фермера в седьмом колене поневоле. Он покинул ферму своей семьи в разгар продолжительной засухи, переехал в Хобарт, столицу Тасмании, и завел там семью. В 2009 году Бигнелл начал устраивать часовые поездки на свою ферму. Вместо того чтобы, как подобает порядочному фермеру, разводить скот, Бигнелл распахал пастбища и посадил свой первый урожай опийного мака — особого сорта, специально разработанного для производства фармацевтических препаратов.

У Бигнелла был подписан контракт на выращивание этих специализированных сортов мака с «Тасманскими алкалоидами» (фармацевтическая компания, базирующаяся в Австралии), которая до момента ее продажи в 2016 году была единственным сельскохозяйственным научно-исследовательским проектом в обширной фармацевтической империи Johnson & Johnson. Какое-то время «Тасманские алкалоиды» предлагали фермерам десятки тысяч долларов. Производители также сообщили о получении поддержки от таких гигантов, как Mercedes-Benzes и BMW, для производства лекарственных сортов мака с наивысшей урожайностью. Бигнелл начал замечать, как потенциальная долгосрочная прибыль от такого рода инвестиций переманивала молодых специалистов из материковой части Австралии обратно на остров.

«Если бы это были просто эти проклятые мериносы (особая австралийская порода овец. — Прим. ред.) и тонкое руно, то я очень сомневаюсь, что они бы вернулись обратно на остров. По словам Бигнелла, работая с маком, фермеры могли бы легко обеспечивать всю свою семью. «Вы наконец-то получаете чертово денежное вознаграждение; это же мечта каждого фермера», — говорит он.

После сбора урожая высушенные растения мака перерабатываются в сырой экстракт, и это так называемое «наркотическое сырье» доставляется на производственные фабрики. Активные соединения, найденные в маке, известные как опийные алкалоиды, превращаются в фармацевтические ингредиенты, которые затем становятся обезболивающими препаратами, назначаемыми для купирования болевого синдрома. Производители используют один и тот же исходный материал для синтеза соединений, которые могут быть использованы для устранения передозировки опиоидами и лечения зависимости, таких как налоксон и бупренорфин.
.

Флаконы с OxyContin стоят на прилавке в аптеке города Огден, штат Юта.
(Фото PureRadiancePhoto / Shutterstock.com. Соединенные Штаты Америки, 2018)

Тасмания незаметно стала ведущим в мире поставщиком абсолютно легальных опиоидов, по крайней мере на начальном этапе, благодаря прорыву в селекции растений. В 1994 году химики модифицировали опийный мак, чтобы получать на производстве более высокие выходы тебаина (параморфина. — Прим. ред.), химического предшественника для получения оксикодона. Что еще более важно, эта модификация позволила производителям из Соединенных Штатов избежать давнего нормативного ограничения. Историк Уильям Б. Макаллистер, автор «Наркоторговли в двадцатом веке», полагает, что тебаин может быть примером «регулирующего предпринимательства», когда фармацевтические компании пытаются найти способы обойти международный контроль над наркотиками, чтобы завоевать долю рынка. «Тасманские алкалоиды», за которой следуют другие фирмы, смогли спокойно отправлять тебаин, несмотря на формальные соглашения, поскольку правила Управления по обеспечению соблюдения законов о наркотиках регулировали импорт морфина, но к 2000 году еще явно не распространялись на тебаин. Этот режим контроля за оборотом наркотиков оказался необходимым условием для взрывного роста производства опиоидов и их переизбытка на рынке в течение последних 25 лет.

В заявлении Janssen Pharmaceuticals, Inc. говорится, что Johnson & Johnson ранее владела двумя дочерними компаниями: Noramco, Inc. и Tasmanian Alkaloids, которые занимались производством активных ингредиентов, содержащихся в опиоидных болеутоляющих средствах. Представители Janssen Pharmaceuticals говорят, что этот производственный процесс строго регламентируется, и контролируется DEA (Drug Enforcement Administration — Отдел по борьбе с наркотиками США. — Прим. ред) и мировыми властями. Они обеспечивают соблюдение правил и устанавливают квоты на распределение, основываясь на своей оценке потребности в лекарствах, содержащих эти вещества, и предприятия всегда соблюдали эти правила. В своем заявлении Janssen Pharmaceuticals добавляет: «Мы больше не владеем этими дочерними предприятиями, и мы не продвигаем какие-либо опиоидные обезболивающие препараты в Соединенных Штатах».

Поскольку глобальная наркополитика в основном сосредоточена на методах воздействия на незаконный рынок, таких как кампании по уничтожению маков и наказанию людей, производящих незаконные наркотики, законодательная сторона данного производства получает непропорционально скудное внимание. Кэтлин Дж. Фридл в «Войнах с наркотиками в Америке, 1940–1973 гг.» пишет: «Один из лучших способов дисциплинировать незаконный рынок — это регулировать законный рынок», то есть проводить политику сдерживания, которая заключается в повышенном контроле работы врачей и фармацевтов и предусматривает уголовные санкции за нарушение оборота опиатов.
.

Капсулы с сушеным маком содержат алкалоиды опия, которые служат сырьем для производства десятков фармацевтических препаратов.
(Фото: Стивен Дюпон / Contact Press Images)

Международные регуляторы и DEA заметили, что тасманские поставщики обходят оригинальные правила, но вместо того чтобы закрыть лазейку в законе о поставках, DEA сделал то, о чем просили фармацевтические лоббисты, и оставила «выход» для оксикодона открытым.

К 2011 году Johnson & Johnson в своем отчете для отдела контроля терапевтических товаров Австралии заявили, что мак с высоким содержанием тебаина из Тасманийских алкалоидов обеспечивает мировой рынок сырья для оксикодона на 80 % и способствует началу первой волны кризиса передозировки. Оксикодон, изготовленный из выращенного на Тасмании тебаина, продается компанией Purdue Pharma в виде фирменного продукта OxyContin. Сегодня некоторые специалисты по контролю за оборотом наркотиков утверждают, что в результате усиления правоприменительной деятельности и обеспечения безопасности в сочетании с усилиями по сокращению количества рецептов на опийные анальгетики и предотвращению утечки легальных фармацевтических препаратов многие люди, употребляющие опиоиды, стремятся к изменению рынка. Эксперты из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, такие как Дэн Чиккароне (Dan Ciccarone), предупреждают, что без пропорционального увеличения количества лекарств и препаратов, которое будет соответствовать фактическим данным о количестве употребляющих такие препараты пациентов, этот подход заставит людей, использующих опиоиды, обращаться к кустарным продуктам, таким как фентанил и другие синтетические вещества.

Стефано Бертераме (Stefano Berterame), сотрудник секретариата Международного комитета по контролю за оборотом наркотиков, отслеживающего спрос и предложение на рынке наркотических веществ, говорит, что политика США в отношении опиоидов разрешала предписывать препараты такого рода, что «было не всегда рационально». Но МККН требует от правительств соответствующих стран устанавливать свои собственные национальные оценки и традиционно доверять властям США, штампуя квоты на производство, установленные DEA. «В США они хорошо понимают национальные потребности, — говорит Стефано, — и мы не в состоянии оспорить оценки, сделанные США».

Как Тасмания помешала законному регулированию и перевернула опиоидную экономику с ног на голову

Резкий взлет Тасмании на мировом рынке опиоидов часто объясняется расположением острова: его отдаленность, небольшая численность населения и ограниченные пахотные земли, как говорится в отчете Комитета по иностранным делам Палаты представителей США за 1989 год, «укрепляет безопасность и накладывает естественные ограничения на расширение выращивания опия». Но Брайан Хартнетт, бывший руководитель Tasmanian Alkaloids, говорит, что настоящая причина, по которой маки, выращиваемые для фармацевтического производства,начали выращивать именно на Антиподах, связана с действиями Америки.

«Это действительно отражение политики правительства США», — говорит Хартнетт.
Американские фермеры могли бы выращивать опийный мак, но в соответствии с Единой конвенцией ООН о наркотических средствах 1961 года и последующими международными договорами о контроле оборота наркотиков США согласились продолжить политику аутсорсинга для выращивания мака, главным образом, с привлечением так называемых «традиционных поставщиков», которые первоначально были определены как Индия, Турция, Югославия, Афганистан, Бирма, Болгария, Иран, Пакистан, Вьетнам и СССР. В конце 1970-х годов, когда государственные чиновники в Тасмании поощряли фермеров переходить от небольших собственных экспериментальных участков к производству так называемого «широкого акра», Австралия, не будучи в списке традиционных поставщиков, создала избыток наркотического сырья, который, по определению Комиссии ООН по наркотическим средствам, был, как указывалось позднее в отчете 1989 года, «превышением законных потребностей мира». Если бы американские производители лекарств отдавали предпочтение тасманским поставщикам, это подорвало бы договорные обязательства США, и поэтому в 1981 году директивные органы внедрили то, что один из руководителей Тасманийских алкалоидов назвал «позорным правилом 80/20».

Правило 80/20 требует, чтобы производители США импортировали 80 процентов всего наркотического сырья из Индии и Турции, обеспечивая этим государственным монополиям свободный доступ на рынок. Это правило преследует, на самом деле, более значимые цели внешней политики. Оно исключает другие традиционные регионы, выращивающие мак, такие как Афганистан, из законного рынка за неспособность сократить производство незаконных наркосодержащих культур. Кроме того, правило действует как ограничение, оставляя только 20 % рынка США открытыми для семи транснациональных корпораций, экспортирующих сырье для промышленных предприятий, в Австралии, Венгрии, Польше, Франции и до 2008 года в бывшей Югославии (которая с тех пор была заменена Испанией), до тех пор, пока не появилась Тасмания со своими тебаиновыми урожаями.

Поскольку морфин довольно-таки непросто и относительно недешево преобразовать в класс лекарств, который включает оксикодон, правило 80/20 эффективно ограничивало выработку тебаина, что, в свою очередь, ограничивало производство этих так называемых полусинтетических фармацевтических обезболивающих. Затем, в 1994 году, исследователь тасманских алкалоидов по имени Тони Фист изучил тысячи семян мака, поместив их в химический раствор, и обнаружил мутантное растение мака, которое он назвал «нормандцем» (игра слов с «Norman» — no morphine — «без морфина»).

«На самом деле это было своего рода везением», — говорит Фист. Мутантный мак продуцировал тебаин вместо морфина, и, по словам Фиста, он более чем вдвое сократил затраты на производство оксикодона. Фермеры высадили первый коммерческий урожай нормандских маков в 1997 году, тогда как Purdue Pharma активно наращивала производство OxyContin, своего запатентованного препарата оксикодона.
.

Подсчет OxyContin в аптеке Walgreens 21 августа 2001 года в Бруклине, штат Массачусетс.
(Фото Даррен МакКоллестер / Getty Images)

«Если бы они не получили тебаин, — говорит Фист, — они бы не смогли удовлетворить спрос на оксикодон». Объем экспорта опиатов не был сокращен, согласно официальным данным тасманских властей. Тебаин обошел правило 80/20, и, как сказал один государственный чиновник австралийскому радио ABC: «Нет никаких сомнений в том, что спрос на тебаин возрастет, и американцы, в частности, примут все, что мы можем произвести».

Именно это и произошло: в период с 1993 по 2015 годовой совокупный объем производства (согласно DEA — общее количество производимых опиоидов) увеличился в три раза. Виллем Шолтен, консультант по вопросам политики в области контроля за оборотом наркотиков в Лопике, Нидерланды, оценивает, что потребление семи обычно назначаемых сильных опиоидных анальгетиков Списка II, выраженных в единицах морфина в миллиграммах, увеличилось в семь раз. Одна только квота на производство оксикодона выросла с 3,5 тонн в год до более 150 тонн. Согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, в период с 1999 по 2015 год средний размер дозы на человека вырос почти в три раза.

Основные причины зависимости сложны, есть и немало социальных факторов. Некоторые специалисты по наркомании предполагают, что употребление наркотиков может являться способом бегства от физических и психологических травм, отчаяния и неравенства. Пациенты, которым назначают опиоиды в течение длительного времени и в высоких дозах, рискуют получить физическую зависимость. Резкие изменения в поставках привели к незаконному использованию фармацевтических препаратов, таких как оксикодон, оксиморфон и другие обезболивающие. Они стали наркотиками выбора во многих общественных слоях.

К 2001 году OxyContin заслужил репутацию «героина для деревенщин». В 2017 году фармацевтическая компания Mallinckrodt согласилась выплатить 35 миллионов долларов США для урегулирования иска Министерства юстиции, представители которого утверждали, что Mallinckrodt не выполнила свои обязательства по обнаружению и уведомлению DEA о подозрительно больших заказах непатентованного оксикодона. Mallinckrodt отрицает обвинения.

Еще в 1999 году официальный представитель штата Тасмания заявил в интервью, что федеральные регуляторы США рассмотрели вопрос о закрытии лазейки и расширении 20-процентного предела, чтобы уменьшить ввоз тебаина из Австралии.

«DEA исследовало изменение правила 80/20, — говорит Кристина А. Саннеруд, научный консультант DEA, — и отправило уведомление компаниям, но затем мы решили оставить все как есть». Наряду с изменениями, принятие которых заняло десятилетия и более, такими как устранение торговых барьеров и либерализация управления обезболиванием, DEA под давлением фармацевтических компаний отказался от традиционного инструмента регулирования поставок опиоидов.

«Это решение противоречит самому принципу, самой идее наркотического регулирования», — говорит Фридл, историк борьбы с наркотиками в США. «Для DEA принятие этого решения совершенно бессмысленно в моих глазах», — добавляет он. В ответ на запрос DEA не представил никаких документов, касающихся решения об освобождении от тебаина, хотя в письме канадской фирмы 2016 года агентство подтвердило договорные обязательства США по поддержке традиционных поставщиков. Фактически чиновники DEA утверждают, что импортные квоты на тебаин были оправданы, основаны на законных потребностях, а также что они были приняты в ответ на изменение в политике выписывания рецептов.

В конце концов, ослабление регулирования законного рынка и быстрый рост черного рынка незаконных опиоидов, переполняемого фентанилом, имеют одну общую черту: и то, и другое поставило под угрозу здоровье населения в стремлении к прибыли.

В 2011 году Дэн Чиккароне, исследователь Университета Калифорнии, Сан-Франциско, который изучает динамику рынка опиоидов и возглавляет долгосрочное финансируемое Национальным институтом здравоохранения исследование под названием «Героин в переходный период», увидел результаты из первых рук. Он прилетел в Филадельфию с рабочей поездкой и почти сразу столкнулся с человеком, который был в поиске опиоидных препаратов. Парень был в ярости, потому что, как вспоминает Чиккароне, его доктор недавно перестал выписывать ему опиоидные анальгетики.

Он немедленно позвонил своим коллегам и сказал: «Я только что сделал открытие, которое поразит вас».

Команда Чиккароне общалась с десятками людей, которые перешли на героин, после того как они не смогли найти таблетки опиоидов, особенно после того, как в 2010 году был изменен состав оксиконтина, и его стало труднее раскрошить и употребить интраназально. Их исследование продолжалось в 2012 году и совпало по времени с первой волной кризиса передозировки, которая была связана с обезболивающими, отпускаемыми по рецепту. Затем наступила вторая волна — возросло число смертей от героина. С тех пор США вступили в третью волну, когда фентанил и незаконно изготовленные опиоиды превысили по частоте употребления героин, в результате чего число смертельных передозировок в США превысило 70 000 в 2017 году. Хотя люди, употребляющие героин, имеют свои предпочтения, Чиккароне и его коллеги считают, что многие выбирают фентанил ненамеренно. По его словам, до недавнего момента, пока предложение не возросло, спроса на фентанил практически не существовало.
Что касается нынешнего кризиса, связанного с фентанилом, как недавно выразился Чиккароне, «предложение важнее, чем спрос».

Расплата

В 2016 году SK Capital Partners, частная инвестиционная компания, приобрела Noramco и Tasmanian Alkaloids — бывшие дочерние компании Johnson & Johnson, участвующие в цепочке поставок опиоидов. В том же году Аарон Давенпорт, управляющий директор SK, сообщил, что рассматривает дизайнерские маки Тасмании в качестве важнейшего средства, сдерживающего злоупотребление. Условия продажи носят конфиденциальный характер, но фирма не упоминалась в недавних судебных исках штата, поданных против компаний, участвующих в цепочке поставок опиоидов.

В начале 2019 года генеральный прокурор Оклахомы назвал Johnson & Johnson «ворами в законе» в судебных исках, обвиняющих компанию в создании «публичных неприятностей» путем обманного маркетинга. Ожидается, что судебный процесс продлится два месяца. Johnson & Johnson отрицает какие-либо правонарушения. Юристы, представляющие компанию, утверждают, что устав общественного вреда используется не по назначению, а также заявляют, что компания не может быть привлечена к ответственности ни за продажу продуктов, регулируемых государством, ни за производство, продажу или продвижение веществ, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами и изготовленных другими компаниями с использованием их наркотического сырья. «Наши действия по продвижению этих важных рецептурных обезболивающих препаратов были уместными и ответственными, — говорится в подготовленном заявлении Janssen Pharmaceuticals, — обвинения, выдвинутые против нашей компании, являются несостоятельными и абсолютно безосновательными». Аргумент заключается в том, что производители лекарств не могут быть привлечены к ответственности, поскольку регулирующие органы отказались от своих обязанностей.

Между тем FDA продолжает поощрять производителей к разработке препаратов, сдерживающих злоупотребления опиоидами. Исследователи предполагают, что стратегия, состоящая в том, чтобы сделать рецептурные опиоиды более трудными для дизайнерских изменений и подделки, хотя иногда и эффективна, может привести к парадоксальным и нежелательным результатам. Сохраняющееся доверие к регулирующим рыночным силам вынуждает общественность верить, что существующие правила и ограничения позволят справиться с нынешним кризисом.
.

Уилл Бигнелл, тот самый фермер из Ботвелла, прогуливается по своим маковым полям.
(Фото: Стивен Дюпон/Contact Press Images)

Вернемся в Ботвелл, Тасмания. В деревню на высоте около 3000 футов над уровнем моря, где никто не оставался на связи со своими клиентами на другом конце света, как это делал Уилл Бигнелл: он испускал сигнал с близлежащего холма и заходил на форумы, чтобы общаться с другими своими «коллегами». Бигнелл управлял беспилотниками над своей фермой и изучал аэрофотоснимки с таким высоким разрешением, что он мог увидеть отдельный протектор шины — и все это в попытке получить более высокие дозы лекарственных соединений из своего урожая мака.

Маки сыграли центральную роль в решении Бигнелла вернуться на семейную ферму, где он сейчас живет и работает. «Живи мечтой», — говорит он мне, когда я звоню ему в конце 2017 года. В тот день Бигнелл как раз распахивал свои поля. Со временем его осенило, что наличие средств для его существования ставится под сомнение. Однажды он завел разговор с другом во Флориде, с которым познакомился в Интернете и спросил его:
— Ты что, выращиваешь опиум?
— Да, и вырастил много. Я один из крупнейших в мире поставщиков. Мы поставляем Америке, и поставляем немало.
— Ого, я не знаю, что и думать по этому поводу. Ты знаешь, моя сестра умерла от передозировки три года назад?

Затем Бигнелл сказал мне: «Очень расстраивает, когда ты слышишь такие вещи». На заднем плане я слышал шум машин. Бигнелл ехал в стабильном темпе, переворачивая почву для урожая следующего года. Он не держал руки на руле и ехал на автопилоте.