Боевая хирургическая травма

Вопросы своевременной диагностики и квалифицированной помощи при огнестрельных и минно-взрывных травмах не теряют своей актуальности и в мирное время.

Эволюция огнестрельного оружия имеет своеобразную этапность, неизбежно связанную со взглядами и техниками лечения огнестрельных ран. Изобретение патронов, многозарядного автоматического оружия, остроконечных патронов, пуль, легко разворачивающихся или сплющивающихся в теле человека (которые запрещены III декларацией Гаагской конвенции 1899 года), не оставляющих ни единого шанса противнику, привели к появлению такой науки как раневая баллистика [4]. Виды огнестрельных ранящих снарядов подразделяются на низкоскоростные до 300 м/с (ПМ; 9мм), среднескоростные 300–750 м/с (АКМ; 7,62 мм), высокоскоростные 750–1200 м/с (АК-74; 5,45 мм) [1].

Николай Иванович Пирогов, выдающийся военно-полевой хирург, первым в России стал изучать вопрос поражающего действия снарядов на ткани человека экспериментальным путем. Это позволило выявить и сопоставить общие закономерности поведения ранящих снарядов и особенности действия пуль разного калибра [3]. Результаты проведенных исследований и уже накопленный им боевой опыт дали возможность Н. И. Пирогову связать действие снарядов главным образом с их кинетической энергией и сопротивлением тканей. Учитывание характеристик поражающего элемента и физических свойств ткани в месте ранения является огромным достижением XIX века, давшего огромный задел на годы вперед [3].

На основании результатов исследований, которые проводили В. И. Павлов, В. А. Тилле, И. П. Ильин, была сформулирована теория ударного действия пули. Согласно ей, разрушающее действие снаряда на любом расстоянии, что применительно ко всем тканям тела, определяется кинетической энергией и степенью плотности снаряда, а также сопротивлением элемента, который поражается [4]. Доказывается данная формулировка экспериментом И. П. Ильина: он стрелял в головы трупов. Имея две группы — с трепанационным отверстием и без, — он наблюдал, что в первой группе имеется в 8 раз меньше разрушений, чем во второй. В соответствии с данной теорией можно сказать, что чем выше замедление скорости полета снаряда и чем быстрее передается кинетическая энергия снаряда в момент его контакта с тканью, тем выше степень повреждения тканей. Следовательно, главным фактором травмирующего действия снаряда есть мера энергии, переданная тканям [2, 4].

Кроме пулевого ранения, среди боевых травм также числится минно-взрывная травма, которая является более тяжелой для макроорганизма, хотя принципы лечения не отличаются. В настоящее время принято считать, что минно-взрывная травма (МВТ) — это огнестрельная сочетанная травма или, как встречается в некоторых источниках, политравма, возникающая у человека в результате импульсного воздействия комплекса поражающих факторов взрыва инженерных минных боеприпасов и характеризующаяся взаимозависимым и взаимоотягощающим влиянием как глубоких и обширных разрушений тканевых структур, так и общего контузионно-коммоционного синдрома. Значительную группу (97 %) составляют ранения с переломами костей, нередко множественными, вплоть до разрушений и отрывов сегментов конечностей. Непроникающие взрывные ранения в некоторых случаях сочетаются с дистантными повреждениями внутренних органов.

Поражающие факторы взрыва:

1. Взрывная волна (газопламенные потоки продуктов детонации) и ее производная — ударная волна (воздушная, водная, в грунте, в среде поражаемого объекта).
   
2. Первичные и вторичные ранящие элементы.
   
3. Удары о преграды и при падении (третичные повреждения).
   
4. Психоэмоциональное воздействие.
   
5. Мощный электромагнитный импульс [1].

Струи пламени и раскаленных газов, осколки минного боеприпаса и вторичные ранящие снаряды при очевидной их важности уступают ударной волне по масштабам и глубине морфофункциональных нарушений и расстройств как со стороны тканевых структур конечностей, так и центральной нервной системы. Определенное значение имеет факт биологического суммирования поражающих воздействий факторов взрыва боеприпаса, в своей совокупности определяющих качественное этиопатогенетическое отличие МВТ от типичных пулевых и осколочных ранений. Например, при подрыве на противопехотной мине механически однородные структуры конечности и кровяной столб являются главными проводниками ударных волн. Вдоль этих анатомических образований формируются наиболее тяжелые и глубокие протяженные контузионные повреждения окружающих образований, которые прослеживаются как визуально, так и при микроисследованиях.

При своем движении осколки поражающих элементов минно-взрывного элемента, а также пуля любого калибра при взаимодействии с тканями теряют скорость и кинетическую энергию, которая распространяется прямолинейно и радиально, образуя раневой канал.

Зоны первичных гистопатологических изменений в раневом канале:

1. Зона раздавливания раневого канала, заполненная разорванной и некротической тканью. Диаметр этой зоны в 2-4 раза больше диаметра пули.
2. Зона контузии мускулатуры, прилегающей к раневому каналу. Толщина этой зоны колеблется и составляет в среднем 0,5 мм. Повреждение ткани в этой зоне прерывистое и неровное.
3. Зона сотрясения на разных расстояниях от пулевого канала с застоями крови и кровоподтеками. Здесь растяжение не настолько большое, чтобы разрывать ткани, но достаточное для повреждения капилляров. Не всегда есть четкая граница между зонами контузии и сотрясения [1].

В средневековье использовали метод прижигания ран каленым железом. С точки зрения дезинфекции такой способ может быть эффективен, однако не гуманен в XXI веке. При появлении первых образцов огнестрельного оружия изменилась сама структура раны, а, следовательно, и течение раневого процесса, который напрямую зависит от правильности хирургической обработки раны. Большинство врачей, воспитанных на принципах хирургии мирного времени, привыкли завершать хирургическую обработку ран наложением глухого шва. Это является фатальной ошибкой, которая может стоить пациенту жизни. Устоявшееся отрицательное отношение врача к открытой ране приводило, приводит и будет приводить к серьезнейшим осложнениям в виде раневой инфекции со всеми вытекающими последствиями. Как сказал Карл Тирш, заключая дискуссию, в 1892 г. на конгрессе, посвященном лечению ран военного времени: «Мы можем закрыть дискуссию, но оставить открытыми раны» [2].

Абсолютные противопоказания к первичному шву огнестрельной и минно-взрывной раны:

1. Упущенное время (больше 6 часов).
2. Сильное загрязнение.
3. Натяжение краев раны.
4. Сочетание повреждений (костей, сосудов, нервов).
5. Действие комбинированных факторов.
6. Отсутствие возможности наблюдать раненого до снятия швов (оперировавшим врачом) [1].

Принципы правильного лечения ран:

1. Первичное иссечение раны, удаление нежизнеспособных тканей, загрязняющих осколков, инородных органических материалов и сгустков крови.
2. Хорошее дренирование раны, заключающееся в фасциальной декомпрессии, оставлении раны открытой без наложения швов, наложении объемной абсорбирующей повязки.
3. Гемостаз.
4. Иммобилизация раны.
5. Вакцинация против столбняка, применение антибактериальной и обезболивающей терапии.
6. Рациональное питание.
7. Уход и использование методов физиотерапии: восстановление физических функций пациента.
8. Исключение ненужных смен повязок.
9. Первично-отсроченное закрытие раны (через 4-5 дней) [1].

Источники:

1. Н. И. Фомин. Анатомические аспекты боевой хирургической травмы и принципы обработки огнестрельных и минно-взрывных ран. / Н. И. Фомин // Лекции по оперативной хирургии с курсом топографической анатомии для слушателей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. 2019г. – С. 5-25
2. С. А. Жидков. Военно-полевая хирургия. / С. А. Жидков, С.Н. Шнитко – 2001г. – С. 13
3. Киселёв А. С. Николай Пирогов. Страницы жизни великого хирурга. – 2018г. – С 204-213.
4. Озерецковский Л. Б. Раневая баллистика. – 2006г. – С 108-110, 283-294.