Обзор клинических характеристик COVID-19
Перевод: Антон Поснов
Редакция: Таню Молчунова
Оформление: Никита Родионов
Публикация: 20.03.2020
Последнее обновление: 30.03.2020



В связи с эпидемией коронавируса, редакция Medical Channel приняла решения направить все свои силы на борьбу с этой угрозой. Мы переводим самые свежие и лучшие статьи из научных журналов, посвященные COVID-19, поскольку убеждены, что лучшим оружием являются знания. Если вы хотите поддержать нашу редакцию, чтобы выходило как можно больше переводов, то вы можете сделать пожертвование через Yandex или подписаться на наш Patreon. Будем очень признательны вашей помощи, все собранные средства будут идти на оплату работы переводчиков, редакторов и иллюстраторов.

Yandex: https://yasobe.ru/na/medach

Patreon: https://www.patreon.com/medach



В конце декабря 2019 года группа больных с пневмонией, спровоцированной неизвестным ранее коронавирусом (тяжелый острый респираторный синдром — ТОРС-CoV-2), в китайском городе Ухань вызвала обеспокоенность во всем мире.

В предыдущих исследованиях сообщалось об эпидемиологических и клинических характеристиках коронавирусной инфекции 2019 года (COVID-19). Целью данного краткого обзора является обобщение исследований, опубликованных до конца февраля 2020 года, описывающих клинические признаки, симптомы, осложнения и способы лечения COVID-19, а также предоставление инструкций и указаний медицинскому персоналу, находящемуся «на передовой», в непосредственном контакте с инфицированными больными в зоне вспышки.

Введение

31 декабря 2019 года больницы города Ухань китайской провинции Хубэй сообщили о группе случаев пневмонии неизвестной этиологии, что привлекло большое внимание на национальном и международном уровнях. 1 января 2020 года органы здравоохранения города Ухань из-за предполагаемой связи со вспышкой закрыли оптовый рынок морепродуктов Хуанань, где продавались дикие и живые животные. 7 января 2020 года исследователи выделили новый тип коронавируса (ТОРС-CoV-2, также называемый 2019-nCoV) от пациентов с подтвержденной пневмонией. Для характеристики вируса были использованы полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией в реальном времени (ОТ-ПЦР) и секвенирование нового поколения. 23 января 2020 года из-за большого притока людей во время Китайского Праздника Весны (Китайский Новый Год) была приостановлена работа общественного транспорта в городе Ухань, затем в конечном итоге и во всех городах провинции Хубэй в целях снижения риска дальнейшего распространения вируса.

Количество случаев заражения, подтвержденных ОТ-ПЦР, быстро увеличилось. 30 января 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила инфекцию COVID-19 (как это будет официально известно с 11 февраля) чрезвычайной ситуацией в сфере общественного здравоохранения, имеющей международное значение (PHEIC), и объявила эпидемию. По состоянию на 24 февраля 2020 года в мире было подтверждено 80 239 случаев заражения коронавирусом и 2700 смертей, вызванных данной инфекцией. Материковая часть Китая и особенно провинция Хубэй приняли основной удар эпидемии на себя, сообщив о 77 780 случаях заражения. За пределами материкового Китая 33 страны сообщили о 2549 подтвержденных случаях заражения и 34 смертельных исходах.

При подготовке статьи рассматривались опубликованные на PubMed до 19 февраля 2020 года данные о клинических особенностях, симптомах, осложнениях и методах лечения пациентов, инфицированных COVID-19, чтобы помочь медицинским работникам во всем мире бороться с эпидемией. После тщательной проверки были отобраны шесть статей о подтвержденных случаях, которые были включены в этот обзор. Краткое изложение включенных клинических исследований приведено в таблице 1.

Таблица 1 | Краткая сводка по данным использованных в статье публикаций

Анамнез и клинические признаки

Доктор Huang с соавт. впервые сообщили о клинических признаках, проявившихся у 41 пациента с подтвержденным диагнозом COVID-19 2 января 2020 года, среди них в том числе были 13 пациентов, направленных в ПИТ, и 28 пациентов, проходивших лечение в условиях стационара. Более половины пациентов (66 %) посещали рынок морепродуктов в Ухане. Почти у всех пациентов по результатам компьютерной томографии были выявлены двусторонние субплевральные фокусы уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла». Первичными симптомами являлись лихорадка (98 %), кашель (76 %), одышка (55 %), миалгия или усталость (44 %), продуктивный кашель(28 %), головная боль (8 %), кровохарканье (5 %) и диарея (3 %).

Только у одного пациента не было лихорадки на ранней стадии заболевания. У 12 (29 %) пациентов развился острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), у 5 пациентов (12 %) — острая сердечная недостаточность, у 3 больных (7 %) — острое повреждение почек (ОПП) и у троих (7%) развился шок. На момент сбора данных 28 (68 %) пациентов были выписаны, а шестеро (15 %) скончались.

В своем отчете от 20 января 2020 г. доктор Chen с соавт. сообщили о 99 случаях заболевания пневмонией пациентов, инфицированных ТОРС-CoV-2. Данный набор клинических случаев показал, что пожилые мужчины с сопутствующими заболеваниями и сниженной иммунной резистентностью были наиболее восприимчивыми к заражению COVID-19. Симптомы, осложнения и методы лечения в этом исследовании были аналогичны данным ранее опубликованного исследования доктора Huang и его коллег. На момент сбора данных 31 пациент (31 %) был выписан, 11 (11 %) больных скончались, а 57 (58 %) пациентов все еще проходили лечение.

В исследовании доктора Li с коллегами сообщалось о 47 случаях заболевания COVID-19 в городе Ухань, подтвержденных в период с 1 по 22 января 2020 года. В среднем инкубационный период составил 5,2 дня, а 95 процентиль распределения — 12,5 дней, хотя некоторая неопределенность данных сохраняется.

Два последующих исследования подтвердили характерность уже описанных ранее признаков и симптомов для пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19. На момент написания данной статьи, самая последняя публикация, описывающая серию случаев из 138 подтвержденных диагнозов COVID-19, включала в себя 36 пациентов, состояние которых требовало интенсивной терапии (по состоянию на 3 февраля 2020 года). Также были выделены наиболее распространенные симптомы заболевания: лихорадка (почти у каждого пациента), общая слабость (96, 70 %) и сухой кашель (82, 59 %), хотя у двух пациентов начальные стадии заболевания протекали без лихорадки. Возросла по сравнению с предыдущими исследованиями доля случаев поражения ЖКТ, включая тошноту и диарею (соответственно 10 и 14 %). На момент сбора данных 47 пациентов (34 %) были выписаны, в то время как шестеро (4 %) скончались, а остальные все еще проходили лечение. Осложнения в виде органной недостаточности аналогичны более ранним исследованиям.

Проанализировав данные вышеприведенных исследований, можно сделать вывод, что основными клиническими проявлениями COVID-19 являются лихорадка (90 % и более), кашель (около 75 %) и одышка (до 50 %). Меньшими по частоте встречаемости, но не менее значительными в диагностике являются желудочно-кишечные симптомы. По предварительным оценкам летальность, которая может снизиться, когда в игру вступят методы более ранней диагностики COVID-19, составляет около 2 %, в основном из-за ОРДС, ОПП и повреждения миокарда.

Вирусология

Семейство коронавирусов широко распространено у людей и некоторых других позвоночных, коронавирусы вызывают респираторные, кишечные, печеночные и неврологические заболевания. Примечательно, что это не первый случай эпидемии среди людей, вызванных коронавирусами: SARS-CoV был причиной тяжелого острого респираторного синдрома в 2003 году, а MERS-CoV — ближневосточного респираторного синдрома в 2012 году.

Сравнение с текущим вирусом выделяет несколько существенных различий и сходств. SARS-CoV и MERS-CoV имеют гораздо более высокие показатели летальности (10 % и 40 % соответственно). Хотя нынешний SARS-CoV-2 разделяет 79 % своего генома с SARS-CoV, он, по-видимому, обладает гораздо большей контагиозностью. Оба этих вируса проникают в клетку через рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2 (AПФ-2). SARS-Cov-2 сначала поражает преимущественно нижние дыхательные пути и связывается с АПФ-2 на эпителиальных клетках альвеол. Оба вируса являются мощными индукторами воспалительных цитокинов. «Цитокиновый шторм» или «цитокиновый каскад» является предполагаемым механизмом повреждения органов. Вирус активирует иммунные клетки и индуцирует секрецию воспалительных цитокинов и хемокинов в эндотелиоциты легочных сосудов.

Механизмы передачи и меры профилактики

Предварительная оценка R0 (ожидаемое число случаев заражений в популяции, непосредственно вызванных одним человеком с подверженной инфекцией) для COVID-19 составляет 2,2 (95 % CI, 1,4–3,9). Основным источником и переносчиком инфекционных частиц предварительно считаются предметы обихода, хотя дискуссии по данному поводу еще ведутся. Было показано, что другие коронавирусы сохраняются в течение нескольких дней на неочищенных поверхностях. Кроме того, РНК SARS-CoV-2 была обнаружена в образце стула у человека, имеющего симптомы инфекции COVID-19, в то время как серологический анализ крови того же пациента дал отрицательный результат. Недавно SARS-Cov-2 был выделен китайскими исследователями из мазка образца кала у пациента с подтвержденным диагнозом COVID-19, что указывает на возможность фекально-оральной передачи.

Исследования показали эффективную передачу от человека к человеку COVID-19 даже при принятии мер по изоляции инфицированных в медицинских учреждениях.

В серии клинических случаев из девяти инфицированных беременных женщин не было выявлено признаков вертикальной передачи заболевания в третьем триместре после кесарева сечения.

Передача заболевания в медицинских учреждениях является весьма серьезной угрозой. Самая последняя информация о серии случаев заражения сообщает, что 57 (41 %) из 138 пациентов были инфицированы в больницах, включая 40 человек медицинского персонала (29 %).

Хотя необходимы дальнейшие исследования, но на данный момент можно предположить, что люди с бессимптомным течением инфекции также являются потенциальными переносчиками COVID-19. Мытье рук — основная мера профилактики заражения.

Рекомендуется также использовать такие средства индивидуальной защиты как маски, халаты и перчатки. Возможна передача через поверхность слизистой глаза, поэтому также следует использовать средства защиты для глаз.

Вакцинация и лечение

В настоящее время усиленно ведутся работы по разработке вакцин COVID-19, но по оценкам ВОЗ для их получения потребуется не менее 18 месяцев. На сегодняшний день большая часть методов лечения носит симптоматический и поддерживающий характер, хотя применяются противовоспалительные и противовирусные препараты. Поддерживающая терапия для тяжелых пациентов включает непрерывную заместительную почечную терапию (НЗПТ), инвазивную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и даже экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО).

На данный момент действие ни одного из противовирусных препаратов не признано эффективным в отношении COVID-19. Первый зарегистрированный в США пациент с COVID-19 лечился ремдесивиром, а другие использовали антиретровирусные препараты, такие как ритонавир, при этом оба исследования эффективности этих препаратов на данный момент продолжаются.

Недавнее исследование, проведенное медработниками, ведущими борьбу с коронавирусом «на передовой» в городе Ухань, показало, что системное лечение кортикостероидами не принесло существенной пользы.

Барицитиниб был предложен в качестве потенциального лекарственного средства для лечения COVID-19 в надежде, что он поможет уменьшить процесс как вирусной инвазии, так и воспаления.

Заключение

Несмотря на некоторые различия в начальных симптомах заболевания, у большинства пациентов с COVID-19 выявляется лихорадка и присутствует симптоматика поражения органов дыхания. На данный момент информация о путешествиях в эпидемиологически опасные районы важна для диагностики и должна быть получена у всех пациентов с гриппоподобными синдромами. В случае положительного ответа незамедлительное направление человека в медицинское учреждение для дальнейшего исследования имеет решающее значение. Медицинский персонал, непосредственно контактирующий с инфицированными пациентами, подвергается значительному риску инфицирования и должен использовать средства индивидуальной защиты и принимать меры по профилактике заражения. Терапия в основном носит поддерживающий и симптоматический характер, хотя испытания вакцин и противовирусных препаратов уже ведутся. Работники здравоохранения должны следить за последующими информационными сводками и отчетами, поскольку ситуация, скорее всего, будет стремительно меняться.


Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.