Заявление экспертов ESPEN и практические рекомендации по клиническому питанию пациентов с COVID-19
Перевод: Никита Чуев
Редакция: Таню Молчунова
Оформление: Никита Родионов, Cornu Ammonis
Публикация: 05.05.2020
Последнее обновление: 05.05.2020

Клиническое питание или нутриционная поддержка совсем недавно вошли в число направлений практической медицины. В 2003 г. решением Комитета министров Совета Европы нутритивная поддержка была признана обязательным компонентом лечения всех пациентов без исключения. Нутритивная поддержка является независимым фактором, улучшающим исходы лечения, кратко- и долгосрочные прогнозы, снижающим частоту осложнений, включая пребывание в ОРИТ. Все это касается и пациентов с COVID-19.

В настоящем документе ESPEN нацелено на предоставление кратких экспертных заключений и практических рекомендаций по ведению клинического питания пациентов COVID-19, в частности у пожилых, ослабленных, коморбидных пациентов, находящихся в ОРИТ. Эти рекомендации основаны на действующих руководящих принципах ESPEN и экспертных рекомендациях. Поскольку специальных исследований по нутритивной поддержке при инфекции, вызванной SARS-COV-2, не существует, следующие ниже соображения в настоящее время могут быть основаны только на общих представлениях и клиническом опыте.

Профилактика и лечение недоедания у лиц из групп риска или лиц, инфицированных SARS-CoV-2

Положение 1

Пациенты с риском неблагоприятного исхода и высокой летальности на фоне COVID-19 (лица старших возрастных групп и коморбидные пациенты) должны оцениваться на предмет дефицита питания. Для оценки могут использоваться критерии MUST или NRS-2002 у госпитализированных пациентов. Выявление рисков и наличия недостаточности питания должно проводиться как можно раньше в отношении категорий пациентов повышенного риска, включая пожилых и лиц, страдающих хроническими и острыми заболеваниями. 

Поскольку недостаточность питания определяется не только низкой массой тела, но и неспособностью поддерживать оптимальный состав внутренней среды организма и скелетную мышечную массу, лица, страдающие ожирением, должны проходить скрининг и обследование в соответствии с теми же критериями. Валидированные шкалы MUST и NRS-2002 уже давно используются в общей клинической практике, как в конкретных условиях какого-то заболевания, так и в качестве средства скрининга алиментарной недостаточности. С целью дальнейшей оценки таких пациентов использовались различные инструменты, которые приняты в клинической практике. К ним относятся, в частности, шкала субъективной глобальной оценки (SGA по A. Detsky), мини-шкала оценки питания (MNA) для гериатрических пациентов, критерии NUTRIC для пациентов отделений интенсивной терапии

В недавнем документе, одобренном всеми мировыми клиническими обществами по проблемам питания, были введены критерии GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition — Глобальная инициатива лидеров в области борьбы с недоеданием) для диагностики недостаточности питания. GLIM предложила двухэтапный подход к диагностике недостатка питания: во-первых, скрининг для определения групп риска пациентов с использованием критериев MUST или NRS-2002, во-вторых, оценка степени тяжести недоедания (табл. 1). Согласно GLIM, для диагностики недоедания требуется как минимум 1 фенотипический критерий и 1 этиологический критерий.

Таблица 1 | Оценка нутритивной недостаточности с использованием критериев GLIM

(а) Лучше всего мышечную массу можно оценить с помощью двухэнергетической абсорбциометрии (DXA), анализа биоэлектрического импеданса (BIA), компьютерной томографии или МРТ. В качестве альтернативы могут быть использованы стандартные методики, такие как определение окружности плеча или икры. Пороговые значения снижения мышечной массы должны быть адаптированы для монголоидной расы. Функциональные оценки, такие как определение силы хвата, могут рассматриваться как вспомогательная мера.
(b) Рассматривайте любые желудочно-кишечные симптомы как предикторы нарушения потребления или всасывания пищи, например, дисфагия, тошнота, рвота, понос, боли в области живота. Снижение усвояемости пищи/питательных веществ ассоциируется с такими состояниями, как синдром короткого кишечника, недостаточность поджелудочной железы, стриктуры пищевода, гастропарезы, псевдообструкция кишечника.
(с) Острое заболевание/травма: тяжелое воспаление может быть связано с серьезной инфекцией, ожогами, травмой или закрытой черепно-мозговой травмой. Хроническое заболевание: хроническое или рецидивирующее воспаление легкой или умеренной степени тяжести может быть связано со злокачественными заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, застойной болезнью сердца, хронической болезнью почек или любым заболеванием с хроническим или рецидивирующим воспалением. Следует иметь в виду, что транзиторное воспаление не соответствует этиологическому критерию. С-реактивный белок может быть использован в качестве вспомогательного лабораторного показателя.

Вышеизложенные соображения, по-видимому, в полной мере применимы и как к пациентам из групп риска заражения, так и госпитализированным с COVID-19, поскольку негативные исходы чаще отмечаются у тех, кто страдал от недоедания (например, старики или коморбидные пациенты). Сохранение нутритивного статуса, профилактика или лечение недостаточности питания также имеют важное значение, поскольку они могут снизить вероятность осложнений и неблагоприятных исходов у пациентов, подверженных риску заражения COVID-19 в будущем. В частности, COVID-19 может сопровождаться тошнотой, рвотой и диареей, которые ухудшают потребление и усвоение пищи. 

В недавнем обзоре китайских коллег, которые первые столкнулись с новой коронавирусной инфекцией, на примере пандемии гриппа 1918 года было показано, что оценка нутритивного статуса должна проводиться до начала лечения. Проведенный в 2010 году анализ после эпидемии птичьего гриппа в Гватемале, позволил выделить конкретные предикторы повышенной смертности, такие как тип вируса (ОШ 7,1), недоедание (ОШ 25,0), внутрибольничная инфекция (ОШ 12,2), респираторная недостаточность (ОШ 125,8) и наличие инфильтрата в легких по данным рентгенографии (ОШ 6,0). Следует учитывать, что дети, страдающие от недоедания, также подвержены повышенному риску заражения вирусной пневмонией и опасному для их жизни исходу инфекции. Например, было показано, что пневмония и недоедание являются высоко прогнозируемыми показателями смертности среди детей, госпитализированных с ВИЧ-инфекцией.

Положение 2

Пациенты с подтвержденной недостаточностью питания нуждаются в проведении нутритивной поддержки, в идеальных условиях — схема коррекции питания, подготовленная профессионалами (диетологи, нутрициологи, клиницисты, имеющие опыт в проведении нутритивной поддержки). Ретроспективный анализ имеющихся данных о пандемии гриппа 1918 года показал, что тяжесть протекания болезни зависит от многих факторов. Среди человеческих факторов, связанных с различиями в возрасте заболевших и частоте летальных исходов, определенную роль играли клеточные и гуморальные иммунные реакции, генетика и питание. Недоедание и голод коррелировали с тяжестью протекания гриппа и были независимыми предикторами смертности у молодых людей. Недоедание и голод сопровождали вирусные инфекции и в XXI веке. Действительно, считалось, что хроническое недоедание способствовало более высокой заболеваемости и смертности среди гватемальских детей во время пандемии гриппа в 2009 году. 

В условиях будущих вирусных пандемий мы можем столкнуться с «двойным бременем» — сочетанием голода и ожирения в одной стране (это происходит зачастую в странах с быстро развивающейся экономикой), которые будут способствовать усугублению тяжести течения болезни. В настоящее время общепризнано, что ожирение увеличивает риск госпитализации и смерти от гриппа, помимо этого ожирение подавляет как вирус-специфические реакции CD8þ Т-лимфоцитов, так и реакции антител на вакцину против сезонного гриппа. 

Таким образом, проблемой будущих вирусных пандемий является не только защита голодающих, но и рост числа людей, страдающих от ожирения. Это особенно важно для европейского региона, поскольку во многих странах ЕС от ожирения и избыточного веса по данным ВОЗ страдают от 30 до 70 % населения. В недавнем японском исследовании в качестве прогностических факторов заражения гриппом, поддающихся медикаментозной коррекции, были выделены недоедание и пневмония. Путем использования модели Кокса с предписанными независимыми переменными было показано, что мужской пол, тяжесть заболевания, уровень сывороточного альбумина и пневмония ассоциировались с 30 дневной выживаемостью после начала гриппа.

Мы предлагаем рекомендации, основанные на различных гайдлайнах ESPEN, особенно в отношении полиморбидных и гериатрических пациентов. Мы отсылаем читателя к руководящим принципам конкретных рекомендаций в различных специфических условиях, с которыми можно столкнуться в связи с пандемией COVID-19. Наличие как минимум двух хронических заболеваний у одного и того же человека может быть определено как полиморбидность, которая характеризуется высоким риском нутритивной недостаточности. Пожилые люди подвергаются повышенному риску из-за частого сочетания сопутствующих заболеваний, связанных с процессом старения изменений «качественного» состава организма с постепенной потерей скелетной мышечной массы и функции (саркопения), а также дополнительных факторов, включая проблемы с жеванием, психосоциальные проблемы, когнитивные нарушения, отсутствие финансов. Лица преклонного возраста, страдающие ожирением и имеющие полиморбидность, чаще страдают от саркопении и нарушений мышечных функций, поэтому их следует включить в вышеприведенные рекомендации. Следует избегать диетических рекомендаций, которые могут ограничивать потребление пищи. Для пациентов с COVID-19 процесс консультирования может быть осуществлен с использованием телеконференции, телефона или других средств, когда это уместно и возможно, чтобы свести к минимуму риск заражения оператора, которое может привести к инфицированию других пациентов и операторов.

Оптимальным методом определения энергетических потребностей организма является непрямая калориметрия (могут отсутствовать метаболографы, нерешен также вопрос стерильности процедуры). В нынешних реалиях из-за массовости поступления рекомендуется использовать формульный расчет энергетических потребностей, исходя из фактической и идеальной массы тела:

  • 27 ккал/кг в сутки, в качестве стандарта энергопотребления, в т. ч. для коморбидных пациентов и лиц старше 65 лет;
  • 30 ккал/кг в сутки — для пациентов с сопутствующей патологией и выраженным дефицитом массы тела*;
  • 30 ккал/кг в сутки — для гериатрических пациентов с серьезным дефицитом массы тела. Необходим строгий контроль усвояемости нутриентов, при плохой переносимости — снизить количество.

* Требуется тщательный контроль показателей метаболизма (электролиты, глюкоза, КЩС) в связи с высоким риском развития рефидинг-синдрома.

Потребность в белке:

  • 1 г/кг в сутки — базовая потребность у гериатрических пациентов, индивидуальная переносимость определяется клинически;
  • более 1 г/кг для молодых пациентов, пациентов с отягощенным анамнезом, с целью снижения массы тела, уменьшения числа осложнений и наступления неблагоприятных исходов.

Соотношение небелковых калорий (жиры:углеводы) должно составлять 30:70 у пациентов на самостоятельном дыхании и 50:50 — для пациентов на ИВЛ.

Положение 3

Пациентам с исходным дефицитом питания должны дополнительно вводиться витамины и микроэлементы с целью снижения неблагоприятного исхода. В качестве примеров можно привести несколько (1, 2, 3, 4) исследований, в которых авторы напрямую связали дефицит витамина D с частотой развития различных вирусных заболеваний, включая грипп, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и гепатит С, однако не стоит забывать и об обратной стороне медали подобных исследований. В будущих исследованиях будет необходимость подтверждения или опровержения того факт, что недостаточность витамина D ассоциирована с COVID-19 и влияет на ее исходы. 

Не так давно было показано, что снижение уровня витамина D у телят повышает риск развития коронавирусной инфекции у крупного рогатого скота. Еще одним примером можно считать и витамин А, который был определен как «антиинфекционный» витамин, поскольку участвует в работе иммунной системы (например, повышает синтез IgE, IgG, стимулирует образование Т-киллеров и др.). Дефицит витамина А связан с корью, напрямую влияя на ее исход. В экспериментальных моделях было показано что частота заражения птичьим коронавирусом была выше у цыплят с изначальным дефицитом витамина А, в сравнении с теми, которые получали его в виде добавки. Кроме того, существуют исследования, показавшие, что люди, в рацион которых дополнительно был добавлен витамин А, имели меньший риск заболеваемости и, соответственно, смертности от таких заболеваний как корь, малярия, ВИЧ/СПИД. В этой связи был затронут вопрос, связанный с больными ВИЧ/СПИД и частотой их заболеваемости COVID-19. Среди пациентов этой группы, приверженных антиретровирусной терапии, частота тяжелых осложнений COVID-19 была в разы меньше в сравнении с низкокомплаентными пациентами. 

Однако это не всегда зависит от самих пациентов: не стоит забывать про страны третьего мира с менее развитыми системами здравоохранения, которые не способны в полной мере обеспечить таких людей комплексной терапией. Тем не менее, обеспечение продовольственной и пищевой безопасности для всех, но особенно для людей с ВИЧ/СПИД, повысит их устойчивость к другим инфекциям за счет повышения их иммунитета. Таким образом, здоровое питание должно быть одной из главных целей защиты людей, живущих с ВИЧ/СПИД, от потенциально смертельных последствий COVID-19. 

Низкие начальные уровни или недостаточное потребление таких микроэлементов, как цинк, селен, а также витаминов А, Е, В6 и В12, были связаны с неблагоприятными клиническими исходами при вирусных инфекциях в целом. Эта гипотеза была подтверждена в недавнем обзоре Lei Zhang и Yunhui Liu, которые высказали свое предположение о том, что помимо витаминов А и D при оценке недостаточности микронутриентов важно учитывать также омега-3 жирные кислоты, железо, витамины группы В и витамин С. Важно предотвращать и лечить дефицит микронутриентов, однако пока нет никаких доказательств того, что рутинное эмпирическое использование повышенных суточных доз микронутриентов может предотвратить или улучшить клинические исходы COVID-19. Тем не менее, исходя из вышеизложенных соображений, мы предлагаем обеспечивать суточную норму витаминов и микроэлементов для истощенных пациентов с риском заражения или уже заболевших COVID-19 с целью увеличения общей «противоинфекционной защиты».

Положение 4**

Больные в карантине должны продолжать регулярную физическую активность, принимая необходимые меры предосторожности. Снижение рисков инфицирования достигается лучше всего карантином в домашних условиях, который в настоящее время настоятельно рекомендуется всем людям из групп риска, а также COVID-19 инфицированным с легким течением. Однако длительное нахождение дома приводит к увеличению «сидячего поведения», например, большую часть времени человек сидит на диване, в кресле, за столом (игры, просмотр телевизора, использование мобильных устройств), снижению регулярной физической активности и, следовательно, обычных или «физиологических» энергетических затрат. Таким образом, карантин потенциально может приводить к ухудшению хронических заболеваний, повышению рисков ожирения, потере скелетной мышечной массы и силы, а также, возможно, к снижению напряженности иммунитета, поскольку в ряде исследований сообщалось о положительном влиянии аэробных упражнений на функцию иммунной системы. 

В недавней статье Chen et al. заключили: «...есть веские основания для продолжения физической активности в домашних условиях, с целью поддержания функции иммунной системы, особенно в нынешней нестабильной ситуации. Домашние упражнения с использованием различных безопасных, простых и легко реализуемых методик хорошо подходят для того, чтобы избежать заражения коронавирусом и одновременно поддерживать обычный уровень физической подготовки. Такие упражнения могут включать любые силовые упражнения, стретчинг, упражнения на равновесие и контроль, а также любые их комбинации. Кроме того, следует рассмотреть такие «традиционные» упражнения, как Тай-Цзи-Цюань (разновидность ушу), цигун и йогу, поскольку они не требуют никакого оборудования, большого помещения и могут практиковаться в любое время. Включение в процесс поощрения физической активности на дому СМИ, различных интернет-ресурсов и телевидения является эффективным способом поддержания физического и психического здоровья людей в этот критический период». 

При соблюдении особых мер предосторожности можно рассмотреть и различные виды активного отдыха, как, например, бадминтон, ходьба/бег в лесу (в одиночку или небольшими семейными группами, сохраняя расстояние не менее 2 м друг от друга). Ежедневные упражнения > 30 мин в день или упражнения через день > 1 ч рекомендуются для поддержания физической формы, психического здоровья, мышечной массы и тонуса.

** прим. автора — если в ОРИТ есть техническая возможность и подготовленный персонал, чтобы проводить мышечную реабилитацию пациента на ИВЛ, ею обязательно надо пользоваться.
!NB Физическая мышечная реабилитация противопоказана (!) при сохраняющемся шоке, гипоксемии, «цитокинов шторме» и лихорадке. Не начинать до восстановления усвоения белка! (взято из лекции Куцый М.Б. 18.04.2020)

Положение 5

Дополнительное оральное питание (ДОП, сипинг) должно использоваться всегда, когда обычное поступление пищи не способно покрыть потребности пациента. Дополнительное оральное питание проводится, начиная с 400 ккал/сутки, включающих 30 и более граммов белка, и должно продолжаться не менее одного месяца. Эффективность и целесообразность продолжения ДОП оцениваются через один месяц. 

Мы предполагаем, что общие руководящие принципы по профилактике и лечению недоедания с помощью ДОП полностью применимы и к больным с COVID-19. Поэтому лицам с COVID-19 вне ОРИТ также необходимо проводить профилактику и коррекцию недостаточности питания. Энтеральное питание, включая ДОП, всегда лучше, если оно практически осуществимо. Нутритивная поддержка должна начинаться в максимально ранние сроки от начала госпитализации (в течение 24–48 ч). Особенно это касается пожилых и полиморбидных пациентов, чей пищевой статус может быть уже скомпрометирован, нутритивная поддержка с достижением целевых показателей должна проводиться постепенно с целью профилактики развития рефидинг-синдрома. ДОП может стать надежной альтернативой регулярному питанию. Осуществляется это за счет достижения целевых показателей в отношении калорийности, количества белка, а также витаминов и микронутриентов, суточная потребность которых должна регулярно обеспечиваться с целью улучшения исхода. Если на фоне применения ДОП целевые показатели не достигаются, например, из-за низкого комплаенса пациента, может потребоваться более частая переоценка его эффективности (еженедельно) с последующей коррекцией. Нутритивная поддержка, включая ДОП и индивидуальные планы питания, должна продолжаться и после выписки из стационара; это особенно важно, поскольку ранее существовавшие факторы риска недостаточности питания никуда не исчезают, а острое заболевание и госпитализация, вероятно, увеличат выраженность недоедания.

Положение 6

У пациентов с тяжелым течением заболевания (находящихся на ИВЛ), сопутствующей патологией, и у пожилых пациентов, у которых оральное питание невозможно, например, более трех дней, или ожидается, что оно будет составлять менее 50 % от суточной энергетической потребности в течение более чем одной недели, или цели питания не могут быть достигнуты, рекомендуется максимально быстрое начало энтерального питания. Парентеральное питание (ПП) должно добавляться, если энтеральное питание (ЭП) невозможно или не позволяет добиться целей***. Однако следует помнить, что ЭП всегда лучше ПП из-за более низкого риска инфекционных и неинфекционных осложнений. Нет никаких ограничений на использование ЭП или ПП, зависящих от возраста пациента или диагноза, при наличии достоверной ожидаемой пользы для улучшения нутритивного статуса.

*** прим. автора — при низкой толерантности ЭП следует добавить прокинетики или перевести пациента на постпилорическое питание.


Нутритивная поддержка пациентов с COVID-19 в ОРИТ

26. В данной части мы приводим принципы нутритивной поддержки пациентов в критическом состоянии, находящихся в ОРИТ, основанные на последних рекомендациях ESPEN. При рассмотрении вопроса о необходимости осуществления нутритивной поддержки следует учитывать уровень их респираторной поддержки, как показано в таблице 2.

Таблица 2 | Нутритивная поддержка в зависимости от уровня респираторной поддержки пациентов в ОРИТ

РП — респираторная поддержка, HFNC — высокопоточная назальная оксигенотерапия, FNC — низкопоточная назальная оксигенотерапия, ДОП — дополнительное оральное питание, ЭП — энтеральное питание, ПП — парентеральное питание, СПОН — синдром полиорганной недостаточности, НИВ — неинвазивная вентиляция легких


Период до интубации

Положение 7

У неинтубированных пациентов с COVID-19 в ОРИТ, у которых обычное питание не позволяет достигнуть целевых показателей, ДОП, а затем энтеральное питание должны быть начаты максимально быстро. При ограничении энтерального питания для достижения целей может присоединяться парентеральное питание.

Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ): в исследовании Nutrition Day ICU было показано, что только у 25–45 % пациентов в ОРИТ, находящихся на НИВЛ или под наблюдением после экстубации, в назначениях фигурировало пероральное питание, как компонент терапии. Reeves et al. в своей работе также сообщили, что у пациентов с ОРДС, находящихся на НИВЛ, потребление белка и энергии было неадекватно их потребностям. Частота развития осложнений со стороны ВДП у пациентов на НИВЛ, получающих энтеральное питание, зависит от средней продолжительности ее проведения. Промедление с началом ЭП может быть связано с наличием у пациентов назогастрального зонда, который приводит к: 1) утечке воздуха, ставя под сомнение эффективность НИВЛ; 2) увеличению объема желудка, повышению внутрибрюшного давления, снижающего экскурсию диафрагмы и, как следствие, эффективность проводимой НИВЛ. Вышеописанные наблюдения, по крайней мере частично, могут быть объяснены неадекватностью проведения энтерального питания, которое, в свою очередь может привести к голоданию пациента, особенно в первые 48 часов пребывания в ОРИТ, и более высокому риску связанных с недоеданием осложнений. Таким образом, может быть рассмотрено проведение периферического парентерального питания.

Низко-/высокопоточная назальная оксигенотерапия (FNC/HFNC): пациентам на FNC/HFNC стоит незамедлительно начать/возобновить пероральное питание. Доказательная база эффективности проводимой нутритивной поддержки у пациентов этой группы ограничена. Однако существуют данные, что потребление калорий и белков может оказаться недостаточным для профилактики или лечения недоедания у пациентов, находящихся на FNC/HFNC. Пропуски в питании, отсутствие адекватного насыщения белком могут приводить к ухудшению нутритивного статуса и связанным с этим осложнениям. Рекомендуется адекватная оценка потребления питательных веществ при проведении ДОП или ЭП, если обычное оральное питание является недостаточным.

Период проведения ИВЛ

При отсутствии эффекта от проведения высокопоточной оксигенации или НИВЛ в течение более чем 2 часов, пациент переводится на ИВЛ. ESPEN рекомендует максимально быстро (при отсутствии противопоказаний) возобновить питание во избежание развития осложнений, связанных с развитием дефицита питания. В соответствии с руководящими принципами ESPEN по питанию пациентов в отделении ОРИТ мы суммируем рекомендации для пациентов с COVID-19 на ИВЛ следующим образом.

Положение 8

У пациентов с COVID-19 на ИВЛ энтеральное питание должно начинаться с использованием назогастрального зонда. Постпилорическое введение питания рекомендуется у пациентов, сохраняющих большой желудочный сброс (более 500 мл) на фоне прокинетической**** терапии или имеющих высокий риск аспирации. Прон-позиция сама по себе не является противопоказанием или ограничением к проведению питания.

**** прим. автора — контроль QT на фоне сочетания с гидроксихлорохином и/или азитромицином.

Энергетические потребности: с помощью непрямой калориметрии, если таковая имеется, необходимо определить энергетические затраты пациента для оценки суточного калоража, необходимого пациенту для их покрытия. Изокалорийное питание может быть постепенно введено после прохождения острой фазы заболевания. Если калориметрия недоступна, то показатели VO2 (потребление кислорода), полученные посредством установленного катетера Сван-Ганца, и VCO2 (производство углекислого газа), полученные путем проведения капнографии при ИВЛ, дадут лучший результат, нежели формульная оценка энергозатрат. 

Поступление энергии: в острой фазе заболевания поступление энергии должно составлять до 70 % от потребности, с постепенным повышением до 80–100 % после третьего дня при возможности объективной оценки потребностей пациента. Если назначение производится по расчетным показателям, гипокалорическое (до 70 % потребности) питание проводится в течение первой недели пребывания в ОРИТ в связи с частой переоценкой энергопотребностей.

Потребность в белке: в течение всего периода пребывания в ОРИТ потребность в белке составляет 1,3 г/кг в сутки с постепенным достижением этого показателя. У пациентов с ожирением количество белка назначается из расчета 1,3 г/кг «заданной массы тела (ЗМТ)»: ИМТ + (ФМТ – ИМТ)*0,33, где ИМТ — идеальная масса тела, ФМТ — фактическая масса тела. Учитывая важность сохранения массы и функции скелетных мышц, а также крайне выраженный катаболизм, связанный непосредственно с болезнью и пребыванием в ОРИТ, можно рассмотреть дополнительные стратегии с целью усиления анаболизма скелетных мышц. В частности, контролируемая физическая активность и ранняя мобилизация могут дополнительно потенцировать эффективность нутритивной поддержки.

Положение 9

У пациентов ОРИТ, которые не переносят полный объем ЭП в течение первой недели, должна быть рассмотрена возможность парентерального питания. ПП не должно начинаться, пока все стратегии повышения переносимости ЭП не будут использованы. Ограничения и меры предосторожности: переход к полноценному питанию следует проводить с осторожностью у нестабильных пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких.

ЭП должно быть отложено в случае наличия следующих противопоказаний:

  • неконтролируемый шок, ситуации, при которых не достигнуты целевые показатели гемодинамики (САД < 65) и тканевой перфузии (SvO2 < 65 %, лактат более 2 ммоль/л);
  • в случае неконтролируемой, жизнеугрожающей гипоксемии (РаО2 < 60), гиперкапнии (РаСО2 > 60), ацидоза (рНа < 7,15).

С осторожностью в раннем периоде стабилизации, когда ЭП может быть начато в низких дозах:

  • шок скорригирован инфузией и вазопрессорами или инотропами, при этом необходимо тщательно контролировать признаки энтеральной ишемии;
  • у пациентов со стабилизированной гипоксемией, компенсированной (или допустимой) гиперкапнией, допустимым ацидозом.

Общие положения: когда пациенты стабилизированы, даже если они находятся в прон-позиции, ЭП в идеале следует начать после проведения непрямой калориметрии (из расчета 25 % от вычисленных реальных энергозатрат с первого дня с постепенным увеличением к четвертому дню). Стартовое энергообеспечение рассматривается, начиная со значений 20 ккал/кг в сутки, и достигает целевых ко 2–4 дню. Целевой уровень белка в 1,3 г/кг/сут также должен быть достигнут к 3–5 дню. С целью ЭП предпочтительно использование назогастрального зонда, но в случае большого остаточного объема питательной смеси в желудке (более 500 мл) следует проводить постпилорическое питание. Использование энтеральных омега-3 жирных кислот может улучшить оксигенацию, но убедительные доказательства этому на данный момент отсутствуют. При наличии непереносимости ЭП следует рассмотреть вопрос о ПП. Целевой уровень глюкозы крови ― 6–8 ммоль/л, необходим регулярный контроль электролитов, по возможности, триглицеридов плазмы.

Послевентиляционный период и дисфагия

Пациенты, больше не нуждающиеся в искусственной вентиляции легких, имеют проблемы с глотанием и последующей дисфагией, которая может сильно ограничить оральное питание даже при общем улучшении состояния. Поэтому следующие соображения могут быть применены также к популяции пациентов с COVID-19 после экстубации.

Положение 10

У экстубированных пациентов с дисфагией может быть рассмотрено питание с адаптированной текстурой (с переменной вязкостью). Если, несмотря на это питание, глотание все равно небезопасно, должно назначаться ЭП. В случаях очень высокого риска аспирации необходимо назначение постпилорического ЭП, или ― при недоступности ― временного ПП с тренировкой глотания после удаления зонда.

Постэкстубационное расстройство глотания может длиться в течение некоторого времени (иногда до 21 дня). Касается это в основном пожилых людей и пациентов после продленной ИВЛ, что делает это осложнение особенно актуальным для пациентов с COVID-19 (среднее время ИВЛ колеблется от 10 до 21 дней). Сообщалось, что через три недели после экстубации до 24 % пожилых пациентов были зависимы от питательных зондов. Наличие тяжелой постэкстубационной дисфагии было связано с тяжелым исходом, включая пневмонию, реинтубацию и повышенную госпитальную летальность. Согласно исследованию Macht M et al. из 446 пациентов в ОРИТ у 29 % было длительное постэкстубационное расстройство глотания даже при выписке, а у части пациентов соответствующие проблемы оставались и через 4 месяца после выписки. Всем пациентам с признаками дисфагии рекомендовано дополнительное обследование с целью снижения осложнений при возобновлении орального питания. После трахеостомии большинство пациентов могут вернуться к оральному питанию хотя длительное нахождение канюли в трахее также может задержать начало адекватного перорального питания. Добавление ПП не было широко изучено в этой группе пациентов, но может быть рассмотрено, если целевые показатели потребности в белке не будут достигнуты.  

ПИТ-синдром

На долгосрочный прогноз пациентов, переживших критическое состояние, влияют физические, когнитивные и психические нарушения, возникающие у них после пребывания в отделении интенсивной терапии. Потеря скелетной мышечной массы и функции может также быть огромной и серьезной проблемой для таких пациентов. Это особенно касается пожилых и коморбидных пациентов, которые более склонны к нарушениям метаболизма (в сторону катаболизма) и снижению массы и функций скелетных мышц; кроме того, эти пациенты предположительно склонны к развитию более интенсивных катаболических реакций из-за COVID-19 и соответствующей агрессивной эмпирической терапии. Длительное пребывание в ОРИТ(> 14 дней) для многих пациентов с COVID-19, вероятно, еще больше усилит катаболические процессы в мышцах. Адекватная нутритивная поддержка, избегание «перекармливания» таких пациентов, имеет решающее значение для предотвращения серьезной потери мышечной массы и функции (см. положение 2). Тем не менее, окончательные рекомендации относительно дополнительных специфических методов лечения не могут быть сделаны из-за отсутствия доказательной базы, последние данные, по-видимому, указывают на положительное влияние физической активности, дополненное употреблением аминокислот или их метаболитов.

Рисунок 1 | Нутритивный менеджмент у лиц с риском развития тяжелой формы COVID-19, у лиц, страдающих COVID-19, и у пациентов с COVID-19 в ОРИТ, нуждающихся в вентиляции легких.

Заключение

Нутритивная поддержка и терапия должны рассматриваться как неотложная часть интенсивной терапии критических пациентов с COVID-19. Десять реалистичных рекомендаций при их исполнении позволят улучшить исходы и ускорить выздоровление пациентов с COVID-19 (рис. 1). Нутритивная поддержка должна быть частью общей терапии на каждом этапе лечения, особенно у пожилых, ослабленных и коморбидных пациентов. Оптимальный результат, включая более быстрое выздоровление, может быть достигнут при соблюдении всех рекомендаций и за пределами ОРИТ. Комплексный подход, связывающий питание с процедурами жизнеобеспечения, имеет потенциал для частичного улучшения результатов на этапе восстановления.
В то время как «начальники здравоохранения» заняты предоставлением средств индивидуальной защиты (СИЗ) для своего персонала и обучением тому, как их использовать, увеличением количества аппаратов искусственной вентиляции легких, важно также обучать их тому, как решать проблемы с питанием у таких пациентов. Мы предлагаем заинтересованным сторонам разработать механизм обмена знаниями в области нутрициологии и диетотерапии с соответствующими медицинскими работниками. Пациенты с недоеданием, чаще всего, относятся к группам с низким социально-экономическим статусом, и решение проблемы недоедания среди них является важным шагом в том, чтобы никто не остался позади в этой борьбе с пандемией COVID-19.

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.