Общее количество жертв от коронавирусной инфекции 2019 (COVID-19) продолжает расти, а отчаяние заставляет врачей прибегнуть к терапии, подкрепленной небольшим количеством доказательств или вовсе их отсутствием.

Пожалуй, наибольший ажиотаж происходит вокруг реконвалесцентной плазмы — лечения более чем столетней давности, которое вошло в моду, когда возникали вспышки инфекционных заболеваний, а вышло из нее в то время, когда начали разрабатываться методы лечения и вакцины, которые могли бы производиться массово для сдерживания инфекционных заболеваний.

Считается, что реконвалесцентная плазма, обогащенная антителами и полученная от здоровых людей (или в самых ранних зарегистрированных случаях — животных), излеченных от определенной инфекционного заболевания, дает старт иммунной системе реципиентов.

«Для того чтобы объяснить, насколько отчаянной является необходимость данного лечения, рассказываю: у нас в больнице на сегодняшний день, как минимум, 300 пациентов с COVID-19, более трети из них интубированы», — сказал в середине апреля врач-анестезиолог Элиот Беннет-Геррерo. Он является ведущим исследователем только что начавшегося исследования о лечении реконвалесцентной плазмой в больнице Stony Brook в Нью-Йорке с предварительной регистрацией до 500 госпитализированных пациентов с COVID-19, треть из которых, наиболее вероятно, будет интубирована. «Мы с молниеносной скоростью ускоряем темпы производства и процессы забора реконвалесцентной плазмы», — пояснил Беннет-Герреро.

Первый опубликованный отчет о применении реконвалесцентной плазмы против COVID-19 — предварительное сообщение в JAMA (Journal of the American Medical Association) о пяти тяжелобольных пациентах в Китае, опубликованный в сети 27 марта. Также имеются еще два отчета из города Ухань: один опубликован 6 апреля, а другой — 15 апреля. В них описывают проведение инфузии реконвалесцентной плазмой в общей сложности 16 пациентам с тяжелой формой течения COVID-19. Во всех трех статьях говорилось, что терапия спасла жизни. Авторы призвали провести рандомизированные контролируемые исследования, чтобы подтвердить свои выводы.

Отсутствие контроля

Без рандомизированных контролируемых исследований ученые не могут быть уверены, выздоравливали ли пациенты в результате экспериментальной терапии или вне зависимости от нее. Тем не менее, практически все, что известно о применении реконвалесцентной плазмы для лечения инфекционных заболеваний, получено из исследований, в которых каждый пациент получал данное лечение.

«Мы не знаем, насколько это безопасно и эффективно», — признал Беннет-Герреро в интервью. «Мы надеемся, что это действительно так, потому что отчаянно хотим помочь нашим пациентам».

Его исследование включает контрольную группу, но 80 % участников получат интенсивное лечение (более высокую дозу, чем в большинстве рандомизированных контролируемых исследований).

«Мы думаем, что совершаем важное дело, пытаясь максимизировать количество людей, которые могут принести потенциальную пользу», — сказал Беннет-Герреро. Остальные участники получат плазму от доноров, которые не были инфицированы тяжелым острым респираторным синдромом (SARS-CoV-2) и, следовательно, не имеют антител к нему.

Пульмонолог Уитни Браун, врач программы Inova Advanced Lung Disease and Transplant в больнице Inova Fairfax в Вирджинии, и ее помощник-исследователь Грейс Банез-Сесе, врач, директор донорской службы крови Inova, долго и упорно думали о том, следует ли включать контрольную группу в их только что начатое исследование по лечению тяжелобольных пациентов реконвалесцентной плазмой.

«Я думаю, что это то, с чем сейчас все испытывают трудности», — сказала Браун в интервью. «Лечение реконвалесцентной плазмой всегда исторически было нашей проблемой. Вы используете реконвалесцентную плазму тогда, когда у вас нет ни альтернативного лечения, ни вакцины. Вы просто хотите помочь как можно большему количеству людей, не оглядываясь назад».

Она и Банез-Сесе надеются включить в свое исследование 200 и более пациентов. Браун сказала, что они решили включить контрольную группу, в которой пациенты получали бы плазму без антител к SARS-CoV-2, как это делают в больнице Stony Brook. «Этические причины нашего беспокойства заключаются в том, что мы считаем, что COVID-19 может вызывать увеличение времени свертываемости крови». Brown также отметила, что плазма богата факторами свертывания крови и она, как правило, используется для устранения кровотечений, поэтому теоретически введение плазмы может повысить риск свертывания крови у пациентов с COVID-19 без каких-либо улучшений в прогнозе. Беннет-Герреро отметил, что при некоторых условиях плазма способствует антикоагуляции.

Тем не менее, она добавила: «Я бы хотела включить в исследование контрольную группу. Я бы хотела найти строгие научные доказательств того, что использование реконвалесцентной плазмы работает». Но вместо контрольной группы, Браун сказала, что они с Банез-Сесе будут сравнивать участников исследования с ранее опубликованными отчетами о случаях пациентов с COVID-19, которых не лечили реконвалесцентной плазмой.

Клиффорд Лэйн, врач, клинический директор Национального Института Аллергии и Инфекционных Заболеваний (NIAID) сказал: «Из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований нет известных мне данных, которые бы четко продемонстрировали диагностическую ценность применения реконвалесцентной плазмы для лечения инфекционного заболевания».

В 2019 году Лэйн стал соавтором одного из немногих опубликованных рандомизированных исследований, касаемого реконвалесцентной плазмы. Он и его сотрудники методом случайной выборки отобрали 140 детей и взрослых с гриппом либо в группу для лечения реконвалесцентной плазмой с высоким уровнем антител к гриппу, либо в группу для лечения стандартной плазмой. Двойное слепое исследование показало, что реконвалесцентная плазма против гриппа не дала значительного преимущества по сравнению со стандартной плазмой.

По словам Лэйн, NIAID не будет проводить аналогичное исследование с участием пациентов с COVID-19.

«Я больше придерживаюсь врачебного принципа "не навреди", — сказал он. — Многие вещи, подающие большие надежды в теории, распадаются, когда действительно тщательно изучены». Но доктор Лэйн говорит, что понимает, почему это лечение привлекло внимание стольких врачей, ученых, пациентов и их семей. «Все, что происходит сейчас с точки зрения поиска эффективного лечения COVID-19, обусловлено страхом и сильным желанием что-то сделать для пациентов», — сказал он.

Поиск ответов

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) впервые объявило 24 марта, а более подробно 3 и 13 апреля, что поможет облегчить доступ для лечения COVID-19 реконвалесцентной плазмой по 3 регулирующим путям развития. На данный момент это единственные способы получения реконвалесцентной плазмы как исследуемого лекарственного средства для лечения пациентов.

«Хотя многообещающий способ лечения реконвалесцентной плазмой еще не доказал свою эффективность в отношении COVID-19, важно определить в клинических испытаниях до ее клинического применения, насколько это безопасно и эффективно», — предупреждает FDA.

Одним из способов применения реконвалесцентной плазмы является проведение клинических испытаний, например, как это сделали Беннет-Герреро и Браун в соответствии с традиционным регуляторным путем исследования новых лекарственных средств (IND). Другой расширенный доступ, также называемый «благотворительно-испытательное использование», который позволяет пациентам с серьезным или угрожающим жизни заболеванием получать исследуемый медицинский продукт вне клинического исследования, когда нет альтернативного лечения. Если такие пациенты не могут получить реконвалесцентную плазму с помощью клинических испытаний или протокола расширенного применения, их врач может запросить разрешение на экстренное применение нового лекарственного средства (eIND) для одного пациента. Хьюстонская Методистская Больница сообщила, что 28 марта она стала первой больницей в США, которая предоставила реконвалесцентную плазму пациенту с COVID-19, в данном случае в рамках eIND.

Критерии вступления в Национальный Протокол Лечения Расширенного Применения (National Expanded Access Treatment Protocol) FDA достаточно широки: право на участие имеют люди с COVID-19 в возрасте от 18 лет и старше, чье состояние опасно для жизни или может стать таковым, по мнению их лечащего врача. К 27 апреля для участия в программе было создано 2115 сайтов, где были зарегистрированы 5968 пациентов, 2576 из которых получили реконвалесцентную плазму.

Как отмечает FDA, на веб-сайте программы расширенного применения написано: «Целью EAP (Extensible Authentication Protocol) является предоставление лечения, в то время как клиническое исследование сфокусировано на научном результате». Однако программа расширенного применения собирает информацию о пациентах, находящихся на лечении, от их врачей, которых просят заполнить короткие формы через 4 часа, 7 дней и 30 дней после инфузии, если их пациенты остаются в больнице в течение такого длительного времени.

Практически каждый день очередной медицинский центр объявляет о планах по применению реконвалесцентной плазмы пациентам с COVID-19. «Использование реконвалесцентной плазмы в США растет очень быстро», — сказал Артуро Касадеваль, врач, заведующий кафедрой молекулярной микробиологии и иммунологии в Школе общественного здравоохранения имени Джонса Хопкинса в Блумберге.

Взрыв из прошлого

В первом известном исследовании о реконвалесцентной сыворотке, описанном в JAMA в 1893 году, немецкие ученые использовали сыворотку от переболевших животных, иммунизированных против дифтерии, для лечения пациентов с этим заболеванием. В 1901 году Эмиль фон Беринг получил первую Нобелевскую премию в области медицины и физиологии за свои исследования, демонстрирующие, что нейтрализующие антитела или антитоксины, могут передаваться от одного человека или животного другому. Фон Беринг провел исследование по лечению дифтерии плазмой, богатой антителами, совместно с Паулем Эрлихом, который получил Нобелевскую премию по медицине и физиологии в 1908 году за свою работу в области иммунологии.

В течение следующих примерно 120 лет реконвалесцентная плазма также использовалась в лечении пандемического гриппа 1918 года, кори, ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV), тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV) 2003 года и болезни, вызванной вирусом Эбола.

«Для большинства людей это была забытая история», — сказал Артуро Касадеваль, называющий себя любителем истории. По его словам, к концу января он осознал, что SARS-CoV-2 «собирается стать чем-то очень нехорошим», и почувствовал необходимость освежить воспоминания людей о реконвалесцентной плазме.

Он вспомнил, как читал о враче подготовительной школы в Поттстауне, штат Пенсильвания, который подавил вспышку кори благодаря инфузии плазмы студентам, взятой у одноклассника, выздоровевшего от этой болезни. Касадеваль полагал, что доклад 85-летней давности будет особенно интересным, потому что в нем участвуют дети.

Для того, чтобы как можно быстрее повысить осведомленность, он набросал статью на 600 слов об эксперименте врача подготовительной школы и о том, что реконвалесцентную плазму стоило бы попробовать против COVID-19. Статья была отклонена несколькими газетами до того, как 27 февраля Wall Street Journal не опубликовал ее.

Касадеваль продолжил свою публикацию об использовании реконвалесцентной сыворотки для сдерживания COVID-19 13 марта в статье научного журнала. Эта статья подтолкнула к созданию Национального Проекта по лечению COVID-19 Реконвалесцентной Плазмой. «Это децентрализованная массовая попытка академических учреждений использовать плазму в этой чрезвычайной ситуации». Касадеваль возглавляет группу.

«Доктор Касадеваль вдохновил национальное движение реконвалесцентной плазмы», — заявила 13 апреля на пресс-конференции врач Чикагского отделения хирургии легких и торакальной хирургии Мария Люсия Мадариага, объявив о запуске открытого исследования в своем учреждении для 10 пациентов.

Касадеваль передал свою статью 20 близким друзьям-ученым. «Мы очень эклектичная группа, которая обеспокоена направлением науки», — сказал он. «Мы все время общаемся по электронной почте». В процессе переписки, по словам Касадеваль, его друзьям очень не терпелось проверить лечение. Среди них был Майкл Джойнер, врач-анестезиолог и физиолог из клиники Майо в Рочестере, штат Миннесота, основными научными интересами которого была спортивная физиология и физическая работоспособность.

«Я сразу спросил у Артуро, чем я могу помочь?», — вспоминал Майкл Джойнер в интервью.

Чуть больше, чем через месяц, Джойнер стал ответственным лицом Национального Протокола Лечения Расширенного Применения.

Он очень уместно процитировал легендарного футбольного тренера Винса Ломбарди в недавнем твите об усилиях по доставке реконвалесцентной плазмы пациентам с COVID-19: «Люди, которые работают вместе, победят, будь то сложная футбольная защита противника или проблемы современного общества».

Спрос и предложение

Люди, которые хотят пожертвовать реконвалесцентную плазму, должны иметь возможность документально подтвердить, что у них был COVID-19 с помощью лабораторного теста, в соответствии с FDA, которая собрала ресурсы для тех, кто хотел бы стать таким донором.

В начале вспышки COVID-19 в США многие пациенты с симптомами были не в состоянии сдать подтверждающий мазок из носа или горла, анализируемый методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), поэтому они не могли сдавать реконвалесцентную плазму.

Тем не менее, FDA теперь признает положительный анализ крови на антитела в качестве доказательства предшествующей инфекции. «Люди, занимающиеся сбором плазмы, очень заинтересованы в увеличении общего резерва доноров, основываясь на ретроспективном анализе», — сказал Джойнер, имея в виду тест на антитела у людей, предположительно выздоровевших от COVID-19, который не был подтвержден во время болезни. Сейчас некоторые организации, такие как Inova Blood Donor Services, требуют, чтобы доноры реконвалесцентной плазмы имели подтверждающий ПЦР-тест, поскольку имеются вопросы о точности тестов на антитела. «Они не полностью проверены», — сказал Brown о тестах.

FDA еще не одобрило какие-либо тесты на антитела к SARS-CoV-2 для продажи, но предоставило несколько разрешений на экстренное использование для того, чтобы центры крови могли проводить скрининг потенциальных доноров реконвалесцентной плазмы, у которых не было подтверждающего ПЦР-теста, когда они были больны.

Согласно FDA потенциальные доноры должны не иметь симптомов в течение 28 дней или по крайней мере 14 дней при наличии отрицательного ПЦР-теста на SARS-CoV-2, указывающего на то, что они больше не заразны. Они также должны иметь право сдавать кровь.

Американский Красный Крест выполняет заказы на реконвалесцентную плазму с помощью Национального Протокола Лечения Расширенного Применения и eIND. «Хотя Красный Крест, в первую очередь, обеспечивает потребности районных больниц, он также может обеспечить реконвалесцентной плазмой… всю страну», — заявила пресс-секретарь Стефани Рендон в электронном письме. По словам Рендон, на 20 апреля Красный Крест собрал реконвалесцентную плазму примерно у 110 доноров, что составило почти 250 единиц, 120 из которых уже были доставлены в больницы, где проходят лечение пациенты с тяжелой формой заболевания COVID-19.

Поскольку число случаев COVID-19 продолжает расти, многие люди в социальных сетях обратились с просьбой о сдаче реконвалесцентной плазмы для своих серьезно больных близких. Однако центры по сбору крови, как правило, не позволяют донорам сдавать свою кровь для какого-либо конкретного пациента. Но Brown поддерживает людей, заинтересованных в сдаче крови, предлагает платить им и направлять реконвалесцентную плазму предполагаемым получателям.

AABB (ранее Американская Ассоциация Банков Крови), Нью-Йоркский Центр Крови и несколько других районных центров крови сотрудничают с Корпусом Выживших — народной организацией выживших после COVID-19, чья миссия заключается в поддержке исследований по разработке лекарства и вакцины, а также для увеличения донации реконвалесцентной плазмы.

Сроки и дозировка

В 2016 году международная группа исследователей опубликовала результаты исследования реконвалесцентной плазмы, в которой приняли участие 84 пациента с вирусом Эбола в Африке. Пациентов сравнивали с 418 пациентами, которые лечились от Эболы в течение предыдущих 5 месяцев в той же больнице. Исследование показало, что лечение реконвалесцентной плазмой не было связано со значительным улучшением длительности выживания.

Исследование по Эболе не разубедило Кристофер Хиллиер, врача, президента и генерального директора некоммерческого Нью-Йоркского Центра Крови, в котором занимаются сбором и хранением реконвалесцентной плазмы для использования в больницах по всей стране. По состоянию на 22 апреля уже было отправлено 2700 единиц реконвалесцентной плазмы. «Врачи давали ее крайне больным людям», — объяснил Хиллиер.

По словам Бет Шац, главного врача Нью-Йоркского Центра Крови, для пациентов с COVID-19 реконвалесцентная плазма более эффективна, если ее вводили как можно ранее в ходе болезни. «Похоже, что это замедляет прогрессирование заболевания и позволяет пациентам избежать отделения интенсивной терапии. Некоторых экстубируют вскоре после переливания», — сказала она Хиллиер и другим коллегам 15 апреля в электронном письме.

«Однако у пациентов в критическом состоянии с острым респираторным дистресс-синдромом реконвалесцентная плазма не столь эффективна», — пишет Бет Шац, которая также является президентом AABB (American Association of Blood Banks).

Исследователи Стэнфордского Университета скоро начнут тестировать реконвалесцентную плазму у пациентов отделения неотложной помощи, имеющих респираторные симптомы COVID-19, но которые еще недостаточно больны для госпитализации. Они надеются зарегистрировать 206 пациентов в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, в котором сравнивается реконвалесцентная плазма с плазмой, не содержащей антитела к SARS-CoV-2.

Ученые Университета Джонса Хопкинса начали тройное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование реконвалесцентной плазмы у 150 взрослых, которые даже не больны. Подходящие участники имеют высокий риск в зависимости от возраста и общего состояния здоровья. Они должны иметь тесный контакт с пациентом с COVID-19 в течение 96 часов после включения их в исследование. Участники получат либо реконвалесцентную плазму, либо плазму без антител к SARS-CoV-2 в течение 120 часов после тесного контакта с пациентом с COVID-19.

Считается, что плазма с более высокими титрами нейтрализующих антител к COVID-19 наиболее эффективна, но многие пациенты получают плазму с неизвестным уровнем титра антител. Если центры по сбору крови не измеряли титры антител до введения реконвалесцентной плазмы, FDA рекомендует сохранить немного крови донора для будущего тестирования, чтобы увидеть, действительно ли более высокие титры коррелируют с лучшими результатами.

По словам Бет Шац, многие пациенты получают однократную дозу в 1 единицу плазмы, но некоторые учреждения считают, что 2 единицы, вводимые с интервалом в 24 часа, помогают решить проблему изменчивости титров антител доноров.

Следующие шаги

Реконвалесцентная плазма похожа на мост. Предполагается, что она помогает защитить пациентов от SARS-CoV-2, пока их собственная иммунная система «не наберет скорость». По мнению некоторых ученых, лечение реконвалесцентной плазмой — временная мера до тех пор, пока не будет произведено массовое производство более усовершенствованных методов лечения и вакцины.

Одним из таких методов лечения является внутривенный иммуноглобулин (IVIg), полученный из объединенных IgG реконвалесцентной плазмы. По словам Лэйн, NIAID работает над разработкой и запуском плацебо-контролируемого исследования IVIg для лечения COVID-19. В отличие от реконвалесцентной плазмы IVIg можно стандартизировать и использовать для лечения любого человека вне зависимости от его группы крови.

В марте китайские ученые сообщили о трех пациентах с тяжелой формой COVID-19 из города Ухань, которые выздоровели после приема высоких доз IVIg. Они пришли к выводу, что следует рассмотреть возможность проведения рандомизированных исследований высоких доз IVIg у пациентов, инфицированных COVID-19, при ухудшении состояния.

Помимо этого, идет разработка моноклональных антител, нацеленных на SARS-CoV-2. Фонд Гейтса, Wellcome и Mastercard выпустили терапевтический акселератор COVID-19, который будет проверять новые моноклональные антитела на возможную активность против COVID-19. Те из них, что удовлетворят, будут разработаны отраслевым партнером.

Патрик Уилсон, доктор медицинских наук, исследователь биологии антител в Чикагском Университете, планирует изолировать В-клетки, которые вырабатывают антитела, из лейкоцитов реконвалесцентной плазмы. Каждая В-клетка вырабатывает уникальное антитело как часть иммунного ответа. Уилсон сказал, что его лаборатория будет клонировать гены антител из B-клеток, индуцированных COVID-19, чтобы попытаться определить, какой из них отвечает за эффективный иммунный ответ донора реконвалесцентной плазмы против SARS-CoV-2.

«Фундамент есть, поскольку моноклональные антитела уже разработаны для лечения рака», — сказал Уилсон. «Мы действительно можем вырастить много антител и сделать это эффективно». Однако он добавил: «К сожалению, тестирование моноклональных антител на пациентах может занять некоторое время».

«На данный момент и, возможно, в течение следующих 18–24 месяцев реконвалесцентная плазма остается единственной уже готовой терапией для COVID-19, несмотря на проблемы с поставками, вопросы эффективности и на то, кто получит положительный результат от лечения», — сказал Беннет-Герреро.

«Все эти программы по лечению реконвалесцентной плазмой осуществляются на фоне чрезвычайно опасной инфекции», — отметил Хиллиер. «Это несовершенная область знания, но это лучше, чем умереть».