Врачебный долг: где его пределы?

Врачи погибают. Сочетание нового вируса, отсутствия эффективного лечения и нехватки средств индивидуальной защиты (СИЗ) ставит под угрозу работников здравоохранения «на передовой». Возникает вопрос: когда же риски, связанные с исполнением профессиональных обязанностей, становятся неприемлемыми? Существует ли та грань, когда медработник имеет право не оказывать помощь тяжелобольным пациентам, если имеющиеся СИЗ не обеспечивают ему безопасность?

Главная обязанность врачей — цитата Генерального медицинского совета (ГМС) — заключается в том, чтобы сделать заботу о пациентах своей первостепенной задачей. Это пример парадигмы того, что философы-моралисты называют профессиональным позитивным обязательством. Широко признано, что все люди находятся под общими позитивными обязательствами — позитивными в том смысле, что для их выполнения требуется совершить какое-то действие. Например, если я вижу, как младенец тонет в домашнем бассейне, и я могу спасти его без особого риска для себя, то я обязан это сделать. Было бы также разумно подвергнуть меня критике в случае отказа. Это наглядный пример общих обязательств, так как они не предполагают особых отношений между спасателем и спасаемым. Кроме того, общие обязательства не являются обременительными. Но если я не умею плавать и вижу ребенка, тонущего в бурлящем потоке, то на меня не возлагается обязанность его спасать, так это влечет за собой риск для моей собственной жизни. Если я все же попробую это сделать, данная ситуация будет примером «сверхдолжной заслуги», то есть акта, выходящего за рамки общих обязательств.

Но обязательство, на которое ссылается ГМС, является профессиональным. Оно основывается на особых взаимоотношениях между спасателем и спасаемым, или — как вам угодно — между врачом и пациентом. Широкой общественностью это воспринимается как нечто большее, чем просто обязательство. Это долг, которому обязаны следовать те, кто выбрал профессию врача. Он предполагает обязанность лечить пациента вне зависимости от характера его болезни. Проще говоря, врачи заключают контракт: как служебный, так и моральный. Образцом можно считать труд доктора Риэ из «Чумы» Альбера Камю. Если я окажусь рядом с горящим домом одновременно с дежурным пожарным, то его обязанности по спасению, несомненно, будут значительнее, чем мои. Он не только подписал контракт, — а значит, принял на себя риски своей профессии и, следовательно, в некотором смысле согласился с ними, — он также должным образом обучен и экипирован.

Но где лежат пределы долга? Насколько велик должен быть риск, чтобы его можно было бы назвать чрезмерным? 

Будет справедливым отметить, что сейчас медицина стала сферой с низким уровнем риска, во всяком случае, в условиях достаточного количества ресурсов. Времена чумных докторов прошли — по крайней мере, нам так кажется. Очевидный всем триумф над инфекционными заболеваниями в течение большей части ХХ века вытеснил этот героизм в средневековое прошлое. Сейчас преувеличением будет сказать, что, посвящая свою жизнь медицине, новоиспеченный специалист идет на самопожертвование. Уже не слишком уместно проводить параллель между врачом и солдатом, который знает, что однажды может наступить момент, когда его призовут поставить свою жизнь под прямую угрозу.

Как и многие другие принципиальные моменты, обязательство врача сделать уход за пациентом своей первостепенной задачей нуждается в интерпретации. Скажем прямо: эта обязанность возложена не только на врача. Неспособность работодателей и правительства обеспечить медперсонал достаточным количеством эффективных СИЗ проливает свет на обязанность медиков позаботиться о самих себе.

Это больше, чем просто мера самозащиты. Врачи — критическая точка в схеме распространения вируса: с одной стороны, болезнь врача ослабляет систему здравоохранения, с другой — врач, являющийся бессимптомным носителем, заражает своих пациентов и коллег. Врачи также несут ответственность перед своими близкими: родителями, супругами, детьми, коллегами. Обязанность по лечению конкретного пациента здесь и сейчас — это лишь один из элементов в целой сети обязанностей врача.

Недостаток СИЗ порождает проблемы и с другими взаимосвязанными обязанностями — обязанностью работодателя заботиться о своих работниках, его же ответственность за пациентов, которых могут непреднамеренно заразить инфицированные медработники; все это имеет юридические рамки. Эта ситуация подразумевает принцип взаимности.

В тех случаях, когда люди подвергают себя опасности во благо общества, они приобретают соответствующие права — не только на защиту, но также и на определенные льготы, такие как наилучшее доступное медицинское обслуживание, финансовая поддержка в случае заболевания и страховые выплаты в случае смерти. Мы не думаем, что врачи отказались бы работать, если бы были обеспечены эффективными СИЗ. Именно недостатки в работе поставщиков СИЗ создали перед врачами такую дилемму.

Итак, как же разобраться в этих запутанных обязательствах? В условиях дефицита эффективных СИЗ моральные и юридические обязательства по защите персонала и пациентов от потенциального риска заражения, а также принцип взаимности не выполняются. Врачи вынуждены принимать во внимание необходимость самозащиты, а также обязанности перед своими близкими и пациентами, которых они могут невольно заразить. Как таковое обязательство лечить утрачивает свою силу. Контракт, обязывающий врачей лечить, — явный и подразумеваемый, юридический и этический, — нарушен. Мы считаем, что без надлежащей защиты врачи не обязаны подвергать себя потенциально смертельному риску.

Многие врачи, несмотря на мучительные глубокие этические последствия этих решений, конечно, будут продолжать лечение пациентов. И там, где риски не являются чрезмерными, возможно, разумно побуждать их к этому. Но эти действия являются той самой «сверхдолжной заслугой», они выходят за рамки обычных требований врачебного долга. Нельзя принуждать врачей оказывать медицинскую помощь, а также подвергать критике или наказывать за отказ от лечения. А тем специалистам, кто решается лечить, следует поаплодировать, а также должным образом вознаградить их за труд. Хотя лучше инвестировать в систему здравоохранения для того, чтобы медработники были обеспечены эффективными СИЗ, тогда с их стороны и не потребуется героического самопожертвования.

Джулиан Шизер — менеджер по этике, BMA.
Джон Чисхолм — председатель этического комитета ВМА.
Конфликт интересов: не заявлен.
Мнения, высказанные в этой статье, принадлежат авторам.

BMA — British Medical Association (Британская Медицинская Ассоциация)