Тезисы

Распространение COVID-19 привело к беспрецедентной глобальной пандемии. Инфекция, вызванная новым коронавирусом SARS-CoV-2, поражает людей любого возраста. Тяжелое респираторное заболевание чаще возникает у взрослых, в основном, у пожилых и людей с сопутствующими заболеваниями. Имеется ограниченное количество данных о беременных женщинах и новорожденных с COVID-19. Небольшая серия случаев показывает, что возможность передачи возбудителя от матери к плоду до рождения или в ходе родов возникает редко. Опыт педиатров показывает, что влиянию SARS-CoV-2 подвержены дети всех возрастов, а у детей первого года жизни есть риск развития тяжелой формы заболевания, хотя это все еще достаточно редкие случаи. Данный отчет основан на материалах, имеющихся на 30 марта 2020 года; он представляет собой временное руководство по тактике ведения новорожденных от матерей с подтвержденным или подозреваемым COVID-19.

Ключевые моменты

• Имеющиеся данные отмечают низкий риск передачи SARS-CoV-2 в родах; исследователи еще не пришли к единому выводу о возможности вертикальной передачи вируса от матери с COVID-19 новорожденному. 
• Новорожденные могут быть инфицированы SARS-CoV-2 после рождения. Незрелая иммунная система делает их восприимчивыми к другим тяжелым респираторным вирусным инфекциям, что вызывает настороженность по поводу развития тяжелых форм COVID-19 среди новорожденных. 
• Во время родовспоможения женщинам с коронавирусной инфекцией и интенсивной терапии новорожденного высока вероятность образования инфицированного аэрозоля, поэтому медработники должны соблюдать меры предосторожности против воздушной, капельной и контактной передачи вируса. 
• По возможности новорожденные должны быть физически отделены от матери с COVID-19 сразу после родов. Если мать принимает решение остаться с ребенком, она должна быть предупреждена о возможном риске заражения новорожденного. 
• На сегодняшний день нет данных о возможности передачи коронавируса через грудное молоко. Матери с COVID-19 при соблюдении специальных требований могут сцеживать грудное молоко, чтобы неинфицированный персонал кормил им новорожденных. 
• Новорожденные от матерей с COVID-19 должны быть протестированы методом ПЦР в первые 24 часа жизни, а также если они все еще находятся в родильном доме, через 48 часов после рождения. В учреждениях, где возможности ограничены, решения касательно объема проведения обследования принимаются индивидуально с учетом соотношения пользы и риска. 
• Новорожденные с подтвержденной коронавирусной инфекцией (или те, кто находится в группе риска постнатального инфицирования при невозможности провести тестирование) нуждаются в регулярном амбулаторном наблюдении посредством телефонной связи, телемедицины или во время непосредственных визитов к лечащему врачу в течение 14 дней после выписки из родильного дома. 
• После выписки из родильного дома мать с COVID-19 должна держаться на расстоянии как минимум двух метров от новорожденного или носить маску и обрабатывать руки при уходе за ним. Эти меры предосторожности отменяются при отсутствии лихорадки в течение 72 часов без применения антипиретиков и по прошествии как минимум семи дней с момента появления первых симптомов инфекции. 
• Мать с COVID-19, чей ребенок нуждается в дальнейшей стационарной терапии, может посещать его, если на протяжении 72 часов у нее отсутствует лихорадка без применения антипиретиков, улучшились ее респираторные симптомы и получены отрицательные результаты ПЦР-тестирования как минимум двух последовательных мазков из носоглотки, взятых с разницей в 24 и более часов.

Введение

Новый коронавирус SARS-CoV-2, вызывающий COVID-19, распространился более чем на 200 стран и территорий [1]. В США случаи коронавирусной инфекции были отмечены во всех 50 штатах, в округе Колумбия и на неинкорпорированных территориях [2]. Международные эпидемиологические исследования показывают, что коронавирусная инфекция может быть причиной различных клинических состояний от бессимптомного вирусоносительства и легких форм, напоминающих обычную простуду, до тяжелого гриппоподобного заболевания и вирусной пневмонии [3]. Хотя летальные исходы от COVID-19 в основном отмечаются среди пожилых и коморбидных пациентов, были зафиксированы случаи смертей среди здоровых людей молодого и среднего возраста.

Множество отчетов зафиксировали случаи COVID-19 у беременных женщин [4–12]. По имеющимся данным новый коронавирус не оказывает такого же негативного влияния на их состояние, как коронавирусы, вызывающие SARS и MERS (которые были причиной тяжелых и зачастую летальных состояний беременных) или вирус гриппа (который ассоциирован с высокими показателями заболеваемости и летальности беременных женщин в третьем триместре гестации).

Описанные случаи коронавирусной инфекции в педиатрической практике пока говорят о том, что у детей это заболевание протекает менее тяжело, чем у взрослых. Однако отчет из педиатрического отделения в Китае показал, что 11,8 % (86/731) подтвержденных случаев были зарегистрированы у детей в возрасте до одного года, причем в 24 % случаев (21/86) болезнь протекала в тяжелой или крайне тяжелой форме [13]. Среди всех заболевших (731 человек) не было описано ни одной смерти. Кроме того, случаи COVID-19 были зарегистрированы у детей в двухдневном возрасте [14–16].

Перинатальный путь передачи и врожденная инфекция

Пока точно неизвестно, возможна ли вертикальная передача SARS-CoV-2 от зараженной беременной женщины новорожденному. Руководства, основанные на принципах доказательной медицины в отношении антенатальной, интранатальной и неонатальной помощи при COVID-19, требуют данных адекватной статистической силы для понимания следующих аспектов:

• Может ли вирус передаваться трансплацентарно? 
• Какие биологические жидкости матери могут быть инфицированы?
• Какие материнские, интранатальные и неонатальные факторы влияют на передачу вируса?

В разгар пандемии таких данных пока не существует, и информация, с помощью которой можно было бы ответить на эти вопросы, очень ограничена. Тем не менее, проблема ведения новорожденных от матерей с COVID-19 актуальна уже сейчас. Целью данного руководства является определение подходов, которые могут быть использованы немедленно, пока система здравоохранения борется с беспрецедентным кризисом. Как отмечено ниже в разделе «Рекомендации по ведению новорожденных», это руководство не может в полной мере применяться в клинических условиях, где существуют ограничения по проведению тестов и применению средств индивидуальной защиты (СИЗ).

Выделения из дыхательных путей и слюна — основные жидкости, посредством которых SARS-CoV-2 передается между людьми. В одном из исследований небеременных пациентов с тяжелыми формами заболевания также вирус выявлялся в крови и кале [17]. Уровень виремии при этом коррелирует с прогрессированием заболевания и его тяжестью. В таблице 1 содержится информация о выделении вируса из биологических проб, взятых у беременных женщин. Данные тестирования цельной крови, сыворотки, выделений из влагалища, амниотической жидкости и/или грудного молока 11 женщин в Китае на наличие вируса были отрицательными, в то время как вирус определялся в мазках из носоглотки [4,8,11,12]. В одном исследований был обнаружен вирус в кале беременной женщины [8].

Таблица 1 | SARS-CoV-2 у беременных и новорожденных, а также результаты молекулярного тестирования

Также таблица 1 суммирует полученные к настоящему времени сведения о механизмах перинатальной передачи вируса по данным тестирования новорожденных. В таблицу включены только отчеты с указанием времени исследования и данных неонатального тестирования. В ходе четырех исследований в Китае, включавших 17 новорожденных, не были найдены доказательства возможности передачи вируса от матери к ребенку. Два других отчета подтверждают наличие вируса у 4 из 34 обследованных новорожденных; у инфицированных детей была клинически и радиологически диагностирована пневмония, выявлены патологические уровни воспалительных маркеров и трансаминаз. Большинство случаев, описанных в таблице 1, характеризуются следующим образом:

• заражение матери произошло в третьем триместре, прямо перед родами; 
• роды были произведены с помощью кесарева сечения; 
• мать и новорожденный были немедленно разделены на различный срок.

Имеющиеся доказательства недостаточны для полного понимания таких критических вопросов, как:

• оптимальный способ родовспоможения для инфицированных матерей (на основании одновременно как заболеваемости матерей, так и риска инфицирования новорожденных); 
• риск инфицирования новорожденного, связанный с такими перинатальными факторами, как время разрыва плодных оболочек, тяжесть заболевания матери и возможная зависимость способа родовспоможения от длительности заболевания; 
• важность физического разделения матери и новорожденного; 
• роль грудного вскармливания в защите новорожденного от инфицирования;
• факторы, влияющие на риск инфицирования после выписки из родильного дома.

Два исследования описывают обнаружение SARS-CoV-2-специфических IgM и IgG у трех новорожденных от инфицированных матерей; предполагается возможность трансплацентарной передачи вируса с выработкой у плода антител IgM [18,19]. Впрочем, качественно описанные случаи ложноположительных результатов исследований на IgM при других заболеваниях ограничивают интерпретацию этих данных, но поддерживают необходимость дальнейшего изучения возможности внутриматочной передачи вируса [20].

Рекомендации по ведению новорожденных

Согласно актуальным данным, дети, рожденные от матерей с подтвержденным COVID-19, и матерей, чей анализ только готовится к моменту родов, должны находиться под наблюдением в связи с возможным развитием инфекции. Рекомендации по перинатальной помощи, предоставленные Центром по контролю и профилактике заболеваний и Американским колледжем акушеров-гинекологов, поддерживают это мнение [22,23]. Нижеследующие временные рекомендации Американской академии педиатров основаны на текущих несколько ограниченных данных, имеющихся на 30 марта 2020 года; представленная информация касается рисков перинатальной передачи вируса новорожденным и инфицирования персонала, который ухаживает за ними.

Эти данные не могут быть применены в каждой клинической ситуации, т. к. доступность тестов и СИЗ может потребовать индивидуальной оценки соотношения риска и пользы, а также повлиять на выбор других стратегий принятия решения в специфических случаях. Клиницисты должны понимать, что данные рекомендации будут пересматриваться по мере появления новых доказательств.

Персональное защитное оборудование и меры предосторожности

SARS-CoV-2 — респираторный вирус, передаваемый от человека к человеку в основном с каплями жидкости из дыхательных путей. Развитие инфекции опосредовано нахождением вируса в секрете дыхательных путей зараженного человека и контактом со слизистыми оболочками. Центр по контролю и профилактике заболеваний США заявляет, что высокий риск заражения COVID-19 подразумевает непосредственный физической контакт с зараженным или близкий (на расстоянии более двух метров), но длительный контакт. В настоящее время не доказано, что SARS-CoV-2 передается через инфицированные аэрозоли, но эксперименты с использованием аэрозольных конструкций показывают, что вирус может оставаться в воздухе до трех часов [24].

Ниже представлены меры предосторожности при работе с зараженными.

Для предотвращения капельного и контактного путей передачи: халат, перчатки, стандартная медицинская маска и защита глаз (защитный экран или очки) должны быть использованы в большинстве случаев при взаимодействии с новорожденными от матерей с COVID-19. Обычные очки не являются полноценным средством защиты.

Для предотвращения воздушного, капельного и контактного путей передачи: халат, перчатки, дыхательная маска N95 с защитой глаз или респиратор с воздухоочистителем (системы PAPR — респиратор с силовым воздухоочищением — или CAPR — респиратор с контролируемым воздухоочищением) должны быть использованы, когда пациентам требуется временная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с использованием мешка Амбу, интубация, санация трахеи, оксигенация через назальную канюлю со скоростью потока более 2 л/мин на кг массы тела или ИВЛ любого типа с положительным давлением, т. к. эти виды респираторной поддержки могут приводить к образованию инфицированных аэрозолей.

Многие больницы в настоящее время испытывают недостаток СИЗ, и клиницисты должны принимать решения касательно целесообразности их использования в клинических обстоятельствах с учетом возможного риска.

Работа с новорожденными в родильном зале

Врачи-неонатологи должны присутствовать в родильном зале в том же порядке, в каком это обычно принято в данном учреждении; однако наличие у матери COVID-19 само по себе не является показанием для этого. Необходимо учитывать это для рационального использования СИЗ. Конкретные больницы и врачи могут пересмотреть традиционную практику обязательного присутствия неонатологов в родильном зале при родах низкой степени риска, например, во время планового кесарева сечения, выполняемого в срок. Вместо этого целесообразно позволить неонатологам находиться «в режиме ожидания», чтобы сохранить СИЗ. Если неонатологам необходимо стабилизировать состояние новорожденного, должны быть использованы все необходимые СИЗ, предохраняющие от передачи вируса воздушным, капельным и контактным путями, т. к. существует высокая вероятность образования инфицированного аэрозоля от матери или ребенка в результате интубации, проведения санации дыхательных путей или искусственной вентиляции легких с положительным давлением. Показания к уходу за новорожденными не должны меняться из-за наличия у матери COVID-19, хотя в некоторых больницах может быть изменено физическое местоположение оказания помощи, чтобы разделить мать и ребенка и не создавать дополнительного риска заражения последнего.

Разделение матери и ребенка

Несмотря на свою сложность, временная сепарация матери и ребенка минимизирует риск заражения последнего. Все опубликованные сведения о состоянии здоровья новорожденных от матерей с COVID-19 описывают разделение сразу после рождения, во многих случаях — на длительный период времени (табл. 1). Таким образом, невозможно адекватно оценить риск возникновения постнатальной инфекции при оказании рутинной помощи матери и новорожденному. Преимущества сепарации могут быть более значимыми для матерей с тяжелыми формами заболевания. Вероятные преимущества, связанные со снижением риска инфицирования новорожденного, должны обязательно обсуждаться с матерью, предпочтительно перед родами.

Ведение новорожденного после сепарации от матери

Полностью или почти доношенные новорожденные в удовлетворительном состоянии могут быть переведены в специальные зоны, физически отделенные от новорожденных, у которых не было риска заражения COVID-19 от матери. Как можно раньше после рождения ребенка необходимо помыть, чтобы удалить вирусы, потенциально находящиеся на поверхности кожи. Персонал клиники должен использовать СИЗ, обеспечивающие защиту от капельной и контактной передачи, до того, как по результатам ПЦР будет установлен отрицательный статус инфицирования новорожденного.

Новорожденных, которым требуется интенсивная терапия, лучше всего поместить в одноместную палату с возможностью создания отрицательного давления или другими системами фильтрации воздуха. Если это невозможно или требуется когортное наблюдение за новорожденными, подверженными риску инфицирования, то они должны быть размещены на расстоянии как минимум двух метров друг от друга и/или в инкубаторах с контролем температуры воздуха. Новорожденные, состояние которых требует CPAP-терапии или любой другой формы искусственной вентиляции легких, должны быть размещены в палатах с отрицательным давлением; при уходе за ними необходимо использование СИЗ против воздушного, капельного и контактного путей передачи.

Грудное вскармливание

Ни одно исследование на данный момент не продемонстрировало наличие SARS-CoV-2 в грудном молоке (табл. 1). Матери могут сцеживать молоко после тщательной гигиены груди и рук для кормления ребенка медсестрами. Помпы и другие устройства для сцеживания должны тщательно обрабатываться между процедурами по принятым в больнице правилам. Процедура очистки должна включать обработку помпы дезинфицирующими салфетками и промывание ее дополнительных частей горячей водой с мылом. Помимо известных преимуществ грудного вскармливания, с молоком матери, перенесшей COVID-19, ребенку могут передаваться защитные антитела. Поддержка грудного вскармливания может дать и другие преимущества как здоровым, так и больным новорожденным.

Альтернативный уход за новорожденным

Если мать решает находиться со своим ребенком в одном помещении, или в больнице нет возможности обеспечить ему уход в отдельной зоне, ребенок должен все время находиться на расстоянии как минимум двух метров от матери. Кормление грудным молоком осуществляется согласно вышеописанным рекомендациям. Размещение ребенка в инкубаторе с контролем температуры воздуха, а не в кроватке, или использование физического барьера между матерью и ребенком (например, шторки) может обеспечить новорожденному лучшую защиту. Если матери необходим физический контакт с ребенком, в том числе кормление грудью, она должна придерживаться строгих мер предосторожности, включая ношение маски и тщательную гигиену груди и рук. Представителям медицинской организации рекомендуется формально задокументировать решение матери не следовать рекомендациям по сепарации с новорожденным.

Тестирование новорожденных

При доступности соответствующих технологий новорожденные должны быть обследованы на наличие SARS-CoV-2 с использованием молекулярных методов. Это позволит определить план ухода за ними после выписки из роддома, а также поможет собрать необходимую информацию о возможности передачи инфекции. Если такое тестирование невозможно или количество тест-систем ограничено, рекомендуется полагаться на данные клинического мониторинга. Тестирование новорожденных, требующих длительной интенсивной терапии, должно проводиться с целью определения возможной связи COVID-19 с наблюдаемым клиническим состоянием. Также в случае отрицательного результата возможно прекращение специализированных санитарно-эпидемиологических мероприятий и уменьшение затрат СИЗ.

Оптимальное время и масштабы тестирования на данный момент остаются неизвестными. На основании ограниченного количества данных по обнаружению вируса с целью ограничения его колонизации на данный момент рекомендуются следующие процедуры:

• Начальное тестирование с использованием молекулярных методов должно быть проведено в первые 24 часа жизни новорожденного. 
• Повторное тестирование новорожденного должно быть проведено в возрасте примерно 48 часов. Если новорожденный находится в удовлетворительном состоянии и к этому времени уже выписан из роддома, то по решению клиницистов повторное тестирование можно не проводить. Следует отметить, что есть данные о новорожденных, чей тест был отрицательным в первые 24 часа жизни, но стал положительным к 48–72 часам. 
• При тестировании рекомендуется взятие мазков из рото- и носоглотки. Для сохранения расходных материалов и реагентов можно брать один мазок: сначала из ротоглотки, затем из носоглотки. В таком случае только один тампон после взятия биоматериала помещается в тубу для транспортировки инфицированного материала и направляется в лабораторию для проведения одного теста методом ПЦР. 
• Клиницисты могут рассмотреть вопрос о необходимости дополнительного тестирования с взятием мазка из анального канала, если такой метод доступен. Проведение этой процедуры особенно оправданно в случае больных новорожденных, которым требуется длительная терапия в стационаре. Многие учреждения на сегодняшний день не имеют возможности проводить ПЦР-тестирование образцов из анального канала. Если же это тестирование возможно, тампон с образцом должен быть помещен в тубу для транспортировки инфицированного материала отдельно от тампонов с образцами из дыхательных путей, и затем направлен в лабораторию.

При контакте с новорожденными, требующими продолжительного ухода, можно использовать стандартные меры предосторожности, если два теста, проведенные с разницей как минимум в 24 часа, оказались отрицательными. У новорожденных, первое тестирование которых было положительным, повторные анализы образцов из рото- и носоглотки должны проводиться с интервалом 48–72 часа до получения двух последовательных отрицательных результатов.

Выписка новорожденного из родильного дома

Новорожденные в удовлетворительном состоянии должны получить всю необходимую помощь (в том числе обрезание, если это будет необходимо). Затем они должны быть выписаны из родильного дома в соответствии со стандартными критериями. Следует отдельно рассмотреть некоторые специфические обстоятельства:

• При получении положительного результата ПЦР или невозможности определения статуса ввиду дефицита тест-систем у новорожденного без симптомов коронавирусной инфекции вопрос о выписке из родильного дома решается индивидуально с учетом необходимости соблюдения мер предосторожности. В течение 14 дней после рождения необходимо часто осуществлять мониторинг состояния новорожденного с помощью телефонной связи, посредством телемедицины или во время непосредственных визитов к лечащему врачу. Специальные руководства предписывают использование стандартных медицинских масок и перчаток, а также проведение тщательной гигиены рук всем, кто ухаживает за ребенком. По возможности к уходу за ребенком не должны привлекаться неинфицированные люди старше 60 лет и лица с коморбидными состояниями. 
• За детьми с отрицательными результатами ПЦР должны ухаживать здоровые (неинфицированные) люди. Если мать находится в том же доме, она должна максимальное количество времени держаться на расстоянии как минимум двух метров от ребенка, а перед осуществлением ухода за ним надевать маску и мыть руки. Ограничения снимаются, если у матери нет лихорадки в течение 72 часов без применения антипиретиков, и прошло как минимум семь дней с момента возникновения первых симптомов ИЛИ при получении отрицательных результатов ПЦР в двух последовательных мазках из носоглотки, взятых с разницей не менее чем в 24 часа. Другие люди, проживающие в том же доме и осуществляющие уход за ребенком, находятся под наблюдением в отношении COVID-19; они должны использовать обычные медицинские маски и обрабатывать руки при нахождении на расстоянии ближе двух метров от ребенка до тех пор, пока их статус не будет установлен.

Посещение матерями новорожденных, которым требуется дальнейшая госпитализация

Матери с диагностированным COVID-19 могут посещать новорожденных, которым требуется интенсивная терапия, только при условии выполнения всех нижеперечисленных требований. Из-за возможных последствий передачи вируса недоношенным и/или больным новорожденным, а также персоналу, который за ними ухаживает, эти рекомендации основаны на наиболее строгих предписаниях Центра по контролю и профилактике заболеваний, касающихся предотвращения распространения COVID-19 среди пациентов, получающих лечение в стационаре [25]. Они строже, чем требования безопасности по отношению к матерям и здоровым новорожденным после выписки из родильного дома.

• Отсутствие лихорадки без использования антипиретиков в течение как минимум 72 часов.
• Уменьшение выраженности респираторных симптомов (но не полное исчезновение, т. к. кашель может сохраняться долгое время).
• Отрицательные результаты ПЦР как минимум в двух последовательных мазках из носоглотки, взятых с разницей в 24 и более часов.

Родственники, находящиеся под врачебным наблюдением из-за риска инфицирования, не могут посещать госпитализированных новорожденных, пока не будут признаны неинфицированными по результатам ПЦР и/или клиническим критериям. Родственники с развившимися симптомами болезни и положительным анализом на COVID-19 также должны соответствовать вышеизложенным требованиям, прежде чем им будет разрешено посещение новорожденного.