Эффект выходного дня в ОРИТ

В исследовании Paul Zajic и соавторами было установлено, что персональный риск смерти пациентов выше, если они поступают в ОРИТ на выходных, по сравнению с поступающими в будние дни. При этом имелся интересный противоположный эффект: шансы умереть в реанимации на выходных были меньше. В исследование было включено 119 отделений реанимации по всей Австрии. Работа была опубликована в журнале с открытым доступом Critical Care.

Доктор Paul Zajic, ведущий автор из Медицинского университета Граца, Австрия, сообщает: «Наше исследование показывает, что пациенты, поступающие в отделения интенсивной терапии в выходные дни, имеют повышенный риск смерти. Этот эффект требует продуманных действий как от клиницистов, так и от политиков, поскольку в XXI веке день приема не должен влиять на исходы пациентов. Хотя нужно избегать перехода к выводам, основанным на ретроспективных исследованиях, наши результаты могут помочь в дальнейших исследованиях и в конечном итоге привести к систематическим улучшениям, направленным на искоренение «эффекта выходного дня».

В других исследованиях были получены схожие результаты. На риск смерти в ОРИТ независимо влияют баллы по шкале Simplified Acute Physiology Score (SAPS 3) и поступление во «внеурочные часы» (на выходных и в отпусках).

В одном из комментариев к статье предлагается возможное решение проблемы. Ранняя постановка диагноза и выявление высокого риска летального исходы должны проводиться у всех пациентов, поступающих в ОРИТ, а не только у тех, кто относится к категории неотложных (сепсис, инсульт, ОКС). С 2008 года предложен протокол «ICU without walls», в котором возможно выявление пациентов высокого риска с использованием компьютерных вычислений, основанных на лабораторных данных.

В исследовании авторы ретроспективно оценивали данные 167425 пациентов из 119 ОРИТ в Австрии, поступивших в период с 2012 по 2015 годы. Данные были собраны из Austrian Centre for Documentation and Quality Assurance in Intensive Care. Эта база данных включает следующую информацию о пациентах:

• социально-демографические данные (возраст, пол);
• наличие в анамнезе хронических заболеваний;
• причина приема, записанная в соответствии с предопределенным перечнем медицинских и хирургических диагнозов;
• тяжесть заболевания, которая определяется либо путем упрощенной оценки физической активности (SAPS) II (использовалась до 2011 года) или SAPS 3 (используется с 2012);
• уровень предоставляемой помощи, измеряемый с помощью упрощенной системы оценки терапевтического вмешательства (TISS-28);
• продолжительность нахождения в ОРИТ и пребывания в больнице;
• данные об исходах, включая статус выживания в ОРИТ и выписку из больницы.

С целью понять причины «эффекта выходного дня» исследователями оценивались тяжесть заболевания при поступлении, причина поступления, шанс перевода пациента в стационар или выписки и риск смерти в случае перевода пациента на отделение.

Затем проводился статистический анализ данных, в котором учитывались только пациенты, пребывавшие в ОРИТ в течение 30 дней. При вторичном анализе оценивались возможные причины «эффекта выходного дня».

Д-р Paul Zajic поясняет: «Вопреки тому, что можно было бы ожидать, прием в выходные дни не сразу влияет на результаты лечения пациентов, а ощущается позднее. Это объясняет, почему риск смерти на неделе был фактически выше, чем в выходные. Мы заметили, что несколько ключевых вмешательств в ОРИТ были менее вероятными в выходные дни, что свидетельствует о том, что увеличение смертности на этой неделе происходит не из-за увеличения темпов чего-либо, что бы немедленно увеличило смертность, но, скорее всего, вызвано систематическими проблемами, которые препятствуют оптимальному уходу за критически больными пациентами по выходным и таким образом повышают риск их смерти в дни после приема на выходных».

В исследовании обсуждаются возможные причины «эффекта выходного дня». Возможные объяснения более плохих исходов у пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии в выходные дни включают в себя организационные причины, такие как неадекватное укомплектование персоналом или увеличение рабочей нагрузки. Исследователи описали несколько возможных причин:

1. Из-за низкой вероятности выхода в выходные дни, пациенты, как правило, оставались в ОРИТ в выходные дни независимо от их физиологического статуса.
2. Если характеристики, отрицательно влияющие на результаты, были более распространены у пациентов, допущенных в выходные дни и оставались нескоррегированными, то повышенный риск смерти может быть ложно связан с приемом в выходные дни вместо характеристик пациентов.
3. Пациенты, поступающие в ОРИТ в выходные дни, более вероятно были госпитализированы после экстренной операции и имели более высокую степень тяжести заболевания, оцененную по SAPS 3. Повышенного риска смерти после выходных в ОРИТ не наблюдалось у пациентов, поступивших после незапланированных хирургических процедур, тогда как «эффект выходного дня» был явно идентифицирован в обеих подгруппах пациентов: поступивших в ОРИТ после плановой операции и из-за медицинских условий. Эти результаты согласуются с предыдущими результатами из других исследований, в которых внеплановая операция за пределами регулярного рабочего времени не была связана с увеличением смертности.
4. Фактически, запланированные операции реже проводят по выходным дням по сравнению с будними. Из-за этого более высокий риск при проведении операций в выходные дни может быть связан с отсутствием опытного персонала или нехваткой ресурсов.

Источники:

1. Zajic P. et al. Weekends affect mortality risk and chance of discharge in critically ill patients: a retrospective study in the Austrian registry for intensive care //Critical Care. – 2017. – Т. 21. – №. 1. – С. 223.
2. https://goo.gl/VwK1gM
3. Abella A. et al. Weekend effect: a great problem with a potential solution //Critical Care. – 2017. – Т. 21. – №. 1. – С. 278.