Скачать в PDF

Мигрень — это нарушающее работоспособность первичное заболевание, выражающееся в виде головной боли, которое напрямую воздействует на миллион людей по всему миру. Несмотря на широкую распространенность, мигрень остается плохо диагностируемой и плохо поддающейся лечению болезнью. Чтобы облегчить принятие клинически значимых решений, авторы собрали Европейскую панель экспертов, призванную разработать десятишаговый подход к диагностике и терапии мигрени. Каждый шаг был установлен путем консенсуса экспертов и поддержан обзором современной литературы, а совместное заключение поддержано Европейской федерацией головной боли и Европейской Академией неврологии. В данном консенсусном заявлении авторы описывают типичные клинические проявления, диагностические критерии и дифференциальную диагностику мигрени. Далее они подчеркивают сосредоточенность на пациенте и его информировании c целью обеспечения строгого соблюдения схемы лечения и удовлетворенности медицинским уходом. Авторы также обрисовывают наилучшие способы неотложного и превентивного лечения в различных популяциях пациентов, включая взрослых, детей и подростков, беременных и кормящих грудью женщин, а также пожилых людей. Наконец, в статье обсуждается лечение осложнений и сопутствующих патологий, а также важность планирования дальнейшего врачебного наблюдения на протяжении длительного времени.
 

---

▶ Материал по теме: Подкаст о мигрени, выпущенный Medical Channel совместно с Novartis 
 

---

Введение

Мигрень — это сильно нарушающее трудоспособность заболевание, выражающееся в головной боли, распространенность которого в общей популяции в течение года составляет 15 % [1, 2]. Согласно глобальному исследованию уровня заболеваемости, в мире мигрень является вторым по частоте встречаемости неврологическим нарушением; она отвечает за большее снижение трудоспособности, чем все прочие неврологические заболевания, вместе взятые [2, 3].

Клинически мигрень проявляется повторяющимися приступами головной боли, сопровождающимися рядом прочих симптомов [4]. Примерно у трети лиц, страдающих от мигрени, головной боли в некоторых или во всех случаях предшествуют неустойчивые неврологические симптомы, называемые мигренозной аурой [5, 6]. Кроме того, у небольшой доли таких лиц развивается хроническая мигрень, при которой приступы становятся очень частыми [7]. Широко распространено мнение, что патогенез мигрени включает периферическую и центральную активацию тригеминоваскулярной системы [8], а распространяющаяся корковая депрессия считается основным нейропсихологическим субстратом мигренозной ауры [9]. Так или иначе, точные процессы патогенеза во многом остаются неясными, и в настоящее время возможностей лечения на основе понимания механизма мигрени мало [10].

Способы лечения мигрени включают в себя неотложное и превентивное медикаментозное воздействие и ряд нефармакологических терапевтических подходов [10]. Несмотря на данные имеющиеся возможности и детальные диагностические критерии, лечебная работа остается неоптимальной: неправильная постановка диагноза и недостаточное лечение мигрени являются значительной проблемой общественного здоровья [11, 12]. Данные популяционного масштаба из Европы указывают на то, что превентивную лекарственную терапия используют только 2–14 % пациентов с мигренью [11], а это тревожный результат, требующий масштабных действий [12]. Нужен всесторонний подход для улучшения правильности постановки диагноза и научно обоснованного лечения.

В данном консенсусном заявлении авторы предлагают десятишаговый подход к диагностике и лечению мигрени (рис. 1). Разработка этого подхода была инициирована Датским обществом головной боли, а Консенсусное заявление поддержано Европейской федерацией головной боли (EHF) и Европейской академией неврологии (EAN). Цель подхода в равной степени состоит в поддержании ведения пациентов и принятия клинически значимых решений медработниками, оказывающими первичную медицинскую помощь, неврологами и специалистами в области головной боли.

Методы

Датское общество головной боли и его представители (A.K.E., H.A., H.W.S. and M.Ashina) сформулировали Европейское Консенсусное заявление, касающееся диагностики и лечения мигрени. Было подготовлено формальное предложение, включающее предположительный список авторов, которое было подписано Советом директоров EHF, председателями группы специалистов по головной боли в EAN и председателем Научного комитета EAN. Предложение было одобрено единогласным решением, и для разработки данного Консенсусного заявления была собрана Европейская экспертная организация. Трое авторов (H.A., T.J.S. and M.Ashina) в переписке по электронной почте определили 10 важнейших шагов в деле диагностики и лечения мигрени. После согласования этих шагов семь авторов (A.K.E., H.A., S.K., H.-C.D., H.W.S., T.J.S. and M.Ashina) написали начальную версию проекта.

Для каждого из 10 шагов в апреле 2020 года был выполнен структурированный анализ литературы с использованием базы данных PubMed. Для поиска авторы использовали слово «мигрень» в комбинации с терминами «диагноз», «лечение», «терапия», «результаты лечения» или «прогноз». Публикации не на английском языке были исключены из исследования. Авторы таже выбрали ряд дополнительных статей из списков литературы найденных источников, которые они сочли релевантными. Материалы рассчитаны на широкий круг читателей в среде медицинских работников, оказывающих первичную медицинскую помощь, неврологов и специалистов по головной боли.

В продолжительной переписке по электронной почте авторы обсуждали изначальную версию проекта; все авторы также внесли вклад во все последующие версии. Там, где это возможно, рекомендации основаны на интерпретации результатов систематических обзоров и метаанализов и полагаются на мнение экспертов только в том случае, если научные доказательства ограничены или недоступны. Учитывались взгляды каждого из авторов, и пересмотр происходил до тех пор, пока не было достигнуто единогласное мнение. Для достижения консенсуса потребовалось четыре раунда таких рассмотрений.

Шаг 1: Когда подозревать мигрень

В третьем издании Международной классификации болезней, связанных с головной болью (МКГБ-3) выделяют три основных типа мигрени [4]: мигрень без ауры, мигрень с аурой и хроническую мигрень. Для точной постановки диагноза важно учитывать клинические характеристики каждого типа.

Мигрень без ауры. Мигрень без ауры характеризуется повторяющимися приступами головной боли, длящимися 4–72 ч [4]. Характерные черты приступа включают в себя унилатеральную локацию, пульсирующий характер боли, ее умеренную или высокую интенсивность и затруднения рутинной физической активности [4, 13]. Кроме того, нередко встречается двусторонняя боль; согласно данным популяционного уровня, ~ 40 % лиц с мигренью жалуются на двустороннюю боль в ходе приступов [5]. Из сопутствующих симптомов наиболее характерны светобоязнь, фонофобия, тошнота и рвота [4, 13]. Среди предшествующих боли симптомов встречаются подавленное настроение, зевота, слабость, желание есть непривычную пищу [14]. После прекращения боли в течение 48 ч могут присутствовать постдромальные симптомы, такие как усталость, трудности с концентрацией внимания и ригидность затылочных мышц [15].

Мигрень с аурой. Примерно у трети людей, страдающих мигренью, наблюдается аура [5], которая может присутствовать при каждом приступе или только при некоторых. Ауру описывают как преходящие фокальные неврологические симптомы, которые обычно предшествуют, а иногда и сопровождают фазу головной боли при приступе мигрени [4]. У более > 90 % лиц с мигренозной аурой она проявляется визуально [4, 16], в классическом случае — в виде мерцательной скотомы [4]. Сенсорные симптомы появляются в ~ 31 % случаев, преимущественно в виде односторонней парестезии (ощущения покалывания и/или онемения), которая постепенно распространяется по лицу и рукам [16].

Более редкие симптомы ауры включают афазическое расстройство речи, нарушения работы ствола мозга (такие как дизартрия и головокружение), моторная слабость (при гемиплегической мигрени), ретинальные симптомы (например, повторяющиеся монокулярные зрительные нарушения) [4]. Симптомы ауры могут быть сходными с таковыми при транзиторной ишемической церебральной атаке (TИA); отличие в том, что симптомы ауры часто распространяются постепенно (в течение ≥ 5 мин) и появляются последовательно, в то время как симптомы ТИА возникают внезапно и одновременно [4].

Примечательно, что мигрень с аурой и мигрень без ауры могут сосуществовать друг с другом. Многие лица с мигренью с аурой также испытывают приступы, которым аура не предшествует. В таких случаях следует диагностировать и мигрень с аурой, и мигрень без ауры.

Хроническая мигрень. Мигрень считается хронической, если имеют место ≥ 15 дней головной боли в течение > 3 месяцев, и выполняются критерии Международной классификации головных болей (МКГБ-3) для мигрени ≥ 8 дней в месяц [4]. Хроническая мигрень — явление не статичное, и нередко происходит возвращение к эпизодической форме. Сходным образом может происходить и обратный переход эпизодической мигрени в хроническую [17].

Семейный анамнез мигрени. Мигрень имеет значительную генетическую составляющую и на фоне популяции в целом преобладает главным образом у людей, чьи ближайшие родственники также страдают от этого заболевания [18, 19]. Таким образом, семейная история представляет собой важную часть анамнеза и часто положительна у пациентов с мигренью, хотя часто может замалчиваться пациентами [20].

Рекомендации

• Мигрень без ауры следует подозревать у лиц с повторяющейся умеренной или сильной головной болью, особенно если боль односторонняя и/или пульсирующая, и наблюдаются сопутствующие симптомы в виде светобоязни, фонофобии, тошноты и/или рвоты.
• Мигрень с аурой следует подозревать у лиц с вышеуказанными симптомами и повторяющимися длительными зрительными и/или хемосенсорными нарушениями.
• Хроническую мигрень следует подозревать у лиц с ≥ 15 днями головной боли в месяц.
• Подозрение на мигрень следует усиливать семейной историей данного заболевания и в случае, если симптомы появились в пубертатный период или около него.

Блок 1 | Диагностические критерии МКГБ-3 для нарушений, связанных с первичной головной болью [4]

Шаг 2: Диагностика мигрени

Анамнез является основой диагностики мигрени; с помощью ряда диагностических средств (см. раздел «Средства диагностики») полный анамнез позволяет систематически применять критерии, установленные МКГБ-3. Подтверждением наиболее часто служит медицинский осмотр; иногда для подтверждения или опровержения подозрений на вторичные причины головных болей используются дополнительные исследования (например, нейровизуализация, анализы крови или люмбальная пункция).

Анамнез. Необходимый анамнез должен содержать по меньшей мере следующее: возраст начала головной боли; продолжительность эпизодов головной боли; частота эпизодов головной боли; характеристики боли (например, локация, качество, интенсивность, усугубляющие и снижающие боль факторы); сопутствующие симптомы (например, светобоязнь, фонофобия, тошнота и рвота); симптомы ауры (если имеются); а также опыт острого или превентивного медикаментозного лечения. Все это необходимо для применения критериев МКГБ-3.

Диагностические критерии. Критерии МКГБ-3 [4] (блок 1), разработанные Национальным обществом головной боли, устанавливают клинические признаки, которые определяют диагноз «мигрень», его типы и подтипы. Эти критерии ставят специфичность в приоритет перед чувствительностью, поэтому для диагностики возможной мигрени добавлены критерии, определяемые как «мигренеподобные приступы, у которых отсутствует один из признаков, необходимых для выполнения всех критериев для типа или подтипа мигрени» [4]. Возможная мигрень — это диагноз, который ставят до подтверждения в ходе ранних этапов дальнейшего врачебного наблюдения.

Средства диагностики. Дневники головной боли — полезные диагностические средства, которые также в случае необходимости можно использовать для пересмотра диагноза (блок 2). Ежедневные записи позволяют регистрировать информацию о распределении и частоте головных болей и сопровождающих их симптомов (таких как тошнота, светобоязнь и фонофобия), а также об использовании неотложной лекарственной терапии (блок 2). Дневники не стоит путать с календарями головной боли, в которых обычно содержится меньше информации, но которые полезны в ходе дальнейшего врачебного наблюдения. Календари головной боли нужно использовать для регистрации, как минимум, частоты мигрени, частоты и интенсивности головных болей и связанных с ней событий, таких как неотложное и превентивное использование лекарственных средств и менструация (блок 2).

Блок 2 | Средства диагностики и инструменты наблюдения

Пример дневника головной боли | Образец каледаря головной боли

Появление и усовершенствование электронных дневников головной боли — это важный шаг, который, скорее всего, обеспечит получение более детальной информации без явного несоблюдения предписаний. Такое несоблюдение в случае дневников головной боли может быть проблемой, особенно при обращении за амбулаторной медицинской помощью; так, в одном популяционном исследовании из всех пациентов, предъявлявших жалобы на частые головные боли, только 46 % участников завершили исследование [21].

Диагностике мигрени также может способствовать использование способов обследования, которые оценивают, позволяют ли проявляющиеся у пациента симптомы предположить мигрень (блок 2). После применения этих методов диагноз должен быть подтвержден анализом анамнеза и/или использованием диагностического дневника головной боли. Надежные способы обследования включают Трехчастный идентификационный опросный лист по мигрени (three-item ID-Migraine questionnaire) [22] и Пятичастный опросный лист для скрининга мигрени (five-item Migraine Screen Questionnaire [MS-Q]) [23]. Чувствительность первого — 0,81, специфичность — 0,75, прогностическая ценность — 0,93 по сравнению с диагнозом специалиста по головной боли, основанным на МКГБ-3 [22]. Метод MS-Q обладает чувствительностью 0,93, специфичностью 0,81 и прогностической ценностью 0,38 [23]. Оба опросных листа были переведены и одобрены для использования на нескольких языках [24, 25, 26, 27].

Дифференциальная диагностика. Для мигрени дифференциальные диагнозы включают в себя прочие первичные нарушения, связанные с головной болью (таблица 1), и некоторые вторичные нарушения (тaблица 2). Поиск отличий мигрени от других первичных нарушений служит предпосылкой для успешного лечения, в то время как от вторичных — играет ключевую роль в силу того, что некоторые из таких заболеваний являются серьезными и могут потенциально угрожать жизни пациента (например, менингит и субарахноидальное кровоизлияние) (тaблица 2).

Головная боль напряжения (ГБH) — единственная из прочих проявляющихся припадками головных болей, которая преобладает в общей популяции [28]. У ГБН отсутствуют симптомы, сопровождающие мигрень; боль обычно двусторонняя, от слабой до умеренной, давящего или сжимающего характера и не усиливается при рутинной физической активности (тaблица 1).

Кластерная головная боль среди первичных нарушений, связанных с головной болью, преобладает в значительно меньшей степени и поражает ~ 0,1 % от oбщей популяции [29]. Ее признаки очень характерны и включают часто повторяющиеся, но короткие приступы (15–180 мин) строго односторонней интенсивной или очень интенсивной боли. Боль в голове сопровождается черепномозговыми вегетативными симптомами с той же стороны, такими как конъюнктивальная инъекция, слезообразование и заложенность носа (тaблица 1).

Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) — вторичное нарушение, связанное с головной болью, которое представляет собой важный дифференциальный диагноз для хронической мигрени [30] (блок 1). Она обычно развивается при чрезмерном использовании средств неотложной лекарственной терапии для лечения приступов мигрени; таким образом, эти два заболевания сливаются (для получения более подробной информации про ЛИГБ см. Шаг 8).

Некоторые другие вторичные нарушения, связанные с головной болью, могут иметь сходные с мигренью проявления, но существуют специфические настораживающие признаки (таблица 2). К ним относятся громоподобная головная боль, атипичная аура или травма головы. При медицинском осмотре настораживающие признаки включают необъяснимую лихорадку, нарушения памяти и очаговую неврологическую симптоматику (таблица 2). Все они указывают на необходимость дальнейшего обследования, включая проведение нейровизуализации, взятие крови на анализ и люмбальной пункции [31].

Необходимость нейровизуализации. Единственная роль нейровизуализации в диагностике головной боли состоит в подтверждении или исключении причин вторичной головной боли на основании настораживающих признаков в анамнезе и/или при медицинском осмотре [32, 33]. В остальном потребность в нейровизуализации редко возникает в ходе диагностического обследования пациентов с головной болью; более того, она способна наносить вред, поскольку пациент может подвергаться воздействию ионизирующего излучения [33, 34]. При необходимости исследовать возможные вторичные нарушения, связанные с головной болью, МРТ предпочтительнее КТ, поскольку обладает большим разрешением и не включает в себя воздействие ионизирующего излучения [35, 36]. Однако МРТ может выявить клинически незначительные аномалии (например, поражения белого вещества, арахноидальные кисты и менингиомы), которые могут встревожить пациента и привести к дальнейшему обследованию, в котором нет необходимости [33, 37, 38].

Рекомендации:

• Тщательно изучите анамнез с учетом критериев МКГБ-3.
• Используйте надежные диагностические средства и методы обследования, такие как дневники головной боли, Трехчастный идентификационный опросный лист по мигрени и Пятичастный опросный лист для скрининга мигрени.
• Учитывайте дифференциальные диагнозы, в том числе прочие первичные и вторичные нарушения, связанные с головной болью.
• Используйте нейровизуализацию только в случаях подозрения на вторичные нарушения, связанные с головной болью.

Таблица 1 | Характеристики первичных нарушений, связанных с головной болью

Шаг 3: Информирование и пациентоцентричность

В лечении мигрени пациентоцентричность и информирование играют важную роль. И действительно, без достаточного внимания к этим аспектам оптимальные исходы лечения маловероятны.

Объяснение, ободрение и цели. Удовлетворенность пациента — важный момент, от которого зависит успех ведения и лечения, но большинство людей, страдающих от мигрени, сообщают по крайней мере об одной неудовлетворенной потребности в лечении [39]. Нереалистичные ожидания представляют собой значительное препятствие на пути к достижению удовлетворенности пациентов: среди них распространено заблуждение, что эффективное лечение означает избавление от мигрени [32, 40]. Таким образом, лечащий врач должен вывести пациента из этого заблуждения, при этом без излишнего пессимизма. Реалистичная цель — это возвращение контроля от болезни к пациенту с помощью терапии, которая облегчает вызванную приступами потерю трудоспособности (путем снижения частоты приступов, их продолжительности и/или интенсивности боли) в степени, позволяющей пациенту продолжать жить с наименьшим числом затруднений.

Несоблюдение врачебных предписаний служит еще одним препятствием для эффективного лечения мигрени [41] и нуждается в дополнительных мерах. Решением является информирование: врачи должны предоставлять пациентам информацию о природе мигрени и принципах ее эффективной терапии, включая инструкции по правильному использованию лекарственных средств, возможные побочные эффекты и что можно предпринять в случае их появления, важность избегания чрезмерного применения лекарств. Подобное информирование требует времени, которое не всегда есть в распоряжении врачей; но пользу могут принести и информационные буклеты, находящиеся в свободном доступе [32].

Факторы предрасположенности и пусковые механизмы. Вопреки популярному мнению, роль предрасположенности и пусковых факторов при мигрени ограничена и часто преувеличивается [42]. Важное исключение представляет собой менструация, и у некоторых женщин приступы мигрени исключительно или часто связаны с ней. Истинные пусковые факторы часто очевидны. Более того, усугубляющие факторы не следует смешивать с факторами предрасположенности. Первые (например, физическая активность) усиливают боль при приступах мигрени, в то время как вторые (например, низкое качество сна, плохая физическая форма или стресс) увеличивают склонность к развитию приступа.

Тем не менее, если предрасполагающие и пусковые факторы удается правильно определить и в последующем избежать (что часто невозможно), некоторой степени контроля головной боли можно достичь без дальнейших вмешательств [43]. Например, изменения образа жизни могут быть благоприятны для пациентов с низким качеством сна или плохой физической формой; однако любые изменения не должны приводить к излишнему поведению избегания, которое само по себе снижает качество жизни.

Персонализированная терапия. Для лечения мигрени доступно множество эффективных неотложных и превентивных средств. Цель при выборе этих средств — обеспечение каждого пациента тем способом лечения, который приведет к наилучшему результату именно в данном случае. К сожалению, в настоящее время для такого выбора, по крайней мере в вопросе неотложной терапии, не существует уже готовой базы. Таким образом, персонализированная терапия наилучшим образом достигается при использовании пошагового подхода, изложенного в разделе «Шаг 4».

Рекомендации

• Обеспечьте каждого пациента подробной информацией о мигрени как о заболевании и о принципах ее лечения.
• Рассмотрите предрасполагающие и пусковые факторы, но имейте в виду, что истинные пусковые факторы самоочевидны.
• Придерживайтесь принципов пошагового лечения для достижения оптимального качества персонализированной терапии (см. Шаг 4).

Taблица 2 | Настораживающие признаки, связанные со вторичными головными болями [31, 32]

Шаг 4: Неотложная терапия

Неотложную терапию можно разделить на терапию первой, второй, третьей линии и вспомогательную (тaблица 3). Ее следует применять с помощью пошагового подхода [32] (рис. 2). Рекомендации авторов касательно каждого типа терапии очерчены ниже. Лекарственные препараты на каждой стадии были выбраны на основе их эффективности, переносимости, безопасности, стоимости и доступности.

Препараты первой линии. Для острого лечения мигрени по всему миру используются анальгетики, отпускаемые без рецепта [44]. К тем из них, которые обладают доказанной эффективностью, относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Наиболее доказана эффективность в качестве препаратов первой линии у ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена и диклофенака калия [45, 46, 47]. У парацетамола эффективность ниже [48], и его следует применять только лицам с непереносимостью НПВП.

Препараты второй линии. Пациентам, которым безрецептурные анальгетики не дают нужной степени ослабления головной боли, можно предложить триптан. Все триптаны имеют хорошо задокументированную эффективность, но доступность того или иного из них варьирует между разными странами. Наиболее эффективны триптаны тогда, когда их принимают в начале приступа, пока боль еще слабая [49, 50]. Однако доказательств в пользу применения триптанов в фазу ауры при приступе мигрени нет. Если один из триптанов неэффективен, остальные могут облегчить состояние пациента [51, 52]. Если неэффективны все прочие триптаны, или же для тех пациентов, у которых интенсивность боли так быстро достигает пика, что они не могут принимать триптаны перорально из-за рвоты, может быть полезна подкожная инъекция суматриптана [53].

У некоторых пациентов происходят рецидивы, которые описываются как возвращение симптомов в течение 48 ч после кажущегося успешным лечения. При рецидиве пациенты могут повторять лечение триптаном или комбинировать триптан с одновременным применением быстродействующих лекарственных форм: напроксена натрия, ибупрофена лизина и диклофенака калия [54, 55]. Тем не менее, следует предупредить пациентов, что повторный прием этих препаратов не предотвращает будущие рецидивы и в конечном счете увеличивает риски развития ЛИГБ.

Препараты третьей линии. Если доступные триптаны в ходе соответствующего периода лечения не приносят результаты (отсутствует ответ на терапию, или же он недостаточен в ходе по крайней мере трех приступов подряд), или их применение противопоказано, на сегодняшний день остается мало альтернатив. Можно использовать дитаны или гепанты, но в настоящее время их доступность крайне ограничена. Ласмидитан — единственный дитан, а уброгепант и римегепант — единственные гепанты, одобренные для острого лечения мигрени. Непрямое сравнение данных рандомизированных контролируемых исследований позволяет предполагать, что эффективность ласмидитана сравнима с таковой у триптанов [56, 57, 58], но их применение связано со снижением способности к вождению, что ограничивает широкое применение. Люди, принимающие ласмидитан, могут терять способность оценивать свою компетентность в деле вождения автомобиля и должны воздерживаться от него в течение по крайней мере 8 ч после приема препарата.

Вспомогательная терапия. Для пациентов, которые во время приступа мигрени испытывают тошноту и/или рвоту, в качестве вспомогательных лекарственных средств обозначаются принимаемые перорально противорвотные прокинетики, такие как домперидон и метоклопрамид.

Препараты, которых следует избегать. Пероральные алкалоиды спорыньи малоэффективны и потенциально токсичны, и их не следует применять как замену триптанам [59]. Эффективность опиоидов и барбитуратов находится под вопросом; обе группы препаратов связаны со значительными побочными эффектами и могут вызывать зависимость [60]. Всех этих лекарственных средств, таким образом, следует избегать при неотложном лечении мигрени.

Рекомендации

• Предлагайте лекарственные средства для неотложной терапии всем, кто страдает от приступов мигрени.
• Рекомендуйте применение препаратов для неотложной терапии в фазе головной боли, так как эффективность зависит от своевременного получения нужной дозы.
• Сообщайте пациентам, что частое повторное использование препаратов для неотложной терапии повышает риски развития ЛИГБ.
• Используйте НПВП (ацетилсалициловую кислоту, ибупрофен или диклофенак) как препараты первой линии.
• Используйте триптаны как препараты второй линии.
• Рассмотрите комбинированное применение триптанов и быстродействующих НПВП для предотвращения регулярных рецидивов.
• Рассмотрите применение дитанов и гепантов как препаратов третьей линии.
• Используйте противорвотные прокинетики (домперидон или метоклопрамид) как вспомогательные средства против тошноты и/или рвоты.
• Избегайте перорального применения алкалоидов спорыньи, опиатов и барбитуратов.

Шаг 5: Превентивная терапия

Начало и окончание. Для тех пациентов, которым мигрень продолжает ухудшать качество жизни несмотря на оптимизированное неотложное лечение, следует рассмотреть дополнительную превентивную терапию (тaблица 4). На практике пациенты, которым предлагают превентивную терапию, продолжают испытывать неприятные ощущения по крайней мере два раза в месяц [32], но это не следует рассматривать как абсолютное правило [32]. Помимо частоты приступов, клиницистам следует также принимать во внимание такие факторы, как тяжесть приступов, их продолжительность (например, ассоциированные с менструацией приступы обычно длятся дольше) и связанную с мигренью потерю трудоспособности. Еще одним указанием на потребность в превентивной терапии служит злоупотребление лекарствами для неотложной терапии.

Эффективность превентивного лечения редко рассматривают безотлагательно; она выясняется лишь спустя несколько недель или месяцев. Поэтому следует убеждать пациентов не бросать лечение на ранних стадиях из-за кажущейся неэффективности [32]. Если пероральное лекарственное средство в терапевтической дозе оказывается неэффективным спустя 2–3 месяца, следует попробовать альтернативные варианты [32, 61, 62]. В случае лечения моноклональными антителами, мишенью которых является пептид CGRP (calcitonin gene-related peptide) или его рецептор, эффективность можно оценивать только через 3–6 месяцев. В случае онаботулотоксина А этот срок составляет 6–9 месяцев.

Неэффективность одного способа лечения не означает, что терапия с использованием других классов лекарств тоже не принесет успеха — за исключением тех случаев, когда безуспешность связана с несоблюдением врачебных предписаний, с которым можно бороться с помощью создания упрощенных схем приема лекарств (раз в день или меньше) [32]. Для большинства превентивных лекарственных средств клинический опыт предполагает, что возможность паузы можно рассматривать в случае, если лечение было успешным на протяжении 6–12 месяцев [32]. Цель такой паузы — понять, следует ли прекратить превентивную терапию, что минимизирует лекарственное воздействие, в котором нет необходимости, и позволит некоторым пациентам лечить мигрень только с помощью лекарств неотложной терапии. Полезный способ количественно оценить степень успеха превентивного лечения — рассчитать процентное снижение числа дней с мигренью или головной болью от умеренной до высокой интенсивности в месяц. Так или иначе, необходим прагматический подход, и врачам следует принимать решение о приостановке превентивной терапии в каждом отдельном случае.

Текущий стандарт медицинского обслуживания. Как и препараты неотложной терапии, превентивные лекарства можно разделить на средства первой, второй и третьей линии (тaблица 4). Так или иначе, выбор препарата и порядок использования зависят от местных практических руководств и местной доступности лекарств, цен и политики финансовой компенсации.

Taблица 3 | Неотложная терапия мигрени

Таблица 4 | Превентивное лечение мигрени

Препараты первой линии — это β-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности (атенолол, бисопролол, метопролол или пропранолол) [63], топирамат [64] и кандесартан [65, 66]. Если они оказываются неэффективны, можно рассмотреть препараты второй линии, включающие флунаризин [67], амитриптилин [68] и вальпроат натрия [69]. Надо учитывать, что вальпроат строго противопоказан женщинам, планирующим заводить ребенка, что сильно ограничивает его пользу в вопросе лечения мигрени [70, 71, 72]. К препаратам третьей линии относят четыре моноклональных антитела к CGRP: эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб и эптинезумаб. Эти антитела были одобрены для превентивной терапии мигрени в последние несколько лет [61]. В Европе нормативные ограничения сужают круг их применения до тех пациентов, для кого прочие превентивные препараты оказались неэффективны или противопоказаны [61].

Нефармакологические методы лечения. Ряд нефармакологических терапевтических подходов можно использовать как дополнение к неотложной или превентивной лекарственной терапии или вместо нее, если лекарства противопоказаны. Существуют доказательства в пользу применения неинвазивных нейромодуляторных устройств [73], биоповеденческой терапии [74] и акупунктуры [75], хотя исследование последней указывает на то, что эффект от нее не превосходит таковой при имитируемой акупунктуре [76]. Вопреки популярному представлению, малочисленны или отсутствуют доказательства эффективности физиотерапии [77], мануальной терапии и диетических подходов [78]. Авторы не дают рекомендаций относительно прочих вариантов терапии, таких как применение мелатонина, магния и рибофлавина, поскольку доказательства их эффективности труднодоступны; использование их в клинической практике ограничено.

Рекомендации

• Рассмотрите применение превентивной терапии у тех пациентов, которые страдают от мигрени ≥ 2 дней в месяц, несмотря на оптимально подобранную неотложную терапию.
• Используйте β-блокаторы (атенолол, бисопролол, метопролол или пропранолол), топирамат или кандесартан как препараты первой линии.
• Используйте флунаризин, амитриптилин или (для мужчин) вальпроат натрия в качестве препаратов второй линии.
• Рассмотрите моноклональные антитела к CGRP как препараты третьей линии.
• Рассмотрите применение нейромодуляторных устройств, биоповеденческой терапии и акупунктуры как дополнительных средств для острой и превентивной лекарственной терапии либо отдельно в качестве превентивных терапевтических средств, если лекарства противопоказаны.

Шаг 6: Лечение мигрени в отдельных популяциях

Пожилые люди. Часто мигрень затихает с наступлением пожилого возраста, в то время как частота многих вторичных головных болей возрастает [79, 80, 81]. Начало выраженной мигрени после пятидесятилетнего возраста должно, таким образом, настораживать и порождать вопрос о глубинной причине. У лиц, чья мигрень сохраняется с периода молодости до поздних лет, на практике терапия часто остается неизменной. В отношении пожилых людей с мигренью доступно мало формальных доказательств для терапевтического подхода.

Тем не менее, следует принимать во внимания известные или, возможно, неизвестные сопутствующие заболевания, а также вред, который может быть вызван специфическими побочными эффектами лекарств [82], к которым пожилые люди в целом более восприимчивы. Так, использование триптанов пожилыми людьми часто не рекомендуется из-за большой вероятности наличия у данных пациентов сердечно-сосудистых заболеваний и/или факторов сердечно-сосудистого риска. Однако для использования триптана самого по себе нет строгих доказательств повышения риска цереброваскулярных или сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых людей [83]. Тем не менее, врачам следует регулярно отслеживать кровяное давление у пожилых пациентов с мигренью, принимающих триптаны, а также периодически оценивать факторы развития сердечно-сосудистых заболеваний [84].

Дети и подростки. Мигрень обычна среди детей и еще более обычна среди подростков. Как и у взрослых, диагноз прежде всего базируется на анамнезе, хотя критерии немного отличаются: продолжительность приступов мигрени может быть от 2 до 72 ч [4]. Клинические проявления мигрени у детей и подростков также имеют некоторые отличия от таковых у взрослых — приступы обычно короче [4], головная боль чаще двусторонняя и реже — пульсирующая, нарушения работы желудочно-кишечного тракта обычно хорошо выражены [32]. Данные проявления надежнее описываются взрослыми, нежели детьми. Также родители лучше описывают факторы образа жизни, которые тоже может быть важно учитывать [86].

В случае детей и подростков клиническая тактика обычно требует активной помощи со стороны членов семьи и преподавателей [86], поэтому последних необходимо информировать. Детям, которые испытывают непродолжительные приступы, может быть достаточно просто постельного режима. При необходимости в качестве лекарства первой линии можно рекомендовать ибупрофен, доза которого должна быть рассчитана с учетом веса [32]. При тошноте у подростков 12–17 лет можно применять домперидон [87], однако пероральный прием, как правило, не предотвращает рвоту.

Доказательную базу эффективности использования лекарственных препаратов детьми и подростками подрывает показанный в клинических испытаниях высокий уровень ответа на плацебо [88, 89]. Как следствие, явный терапевтический выигрыш низок; этот эффект, возможно, объясняет, почему польза триптанов не продемонстрирована на детях. В случае подростков 12–17 лет для острого лечения мигрени были одобрены различные НПВП и триптаны [90, 91]; существуют доказательства, которые указывают, что суматриптан и золтриптан в форме назальных спреев наиболее эффективны [92]. Если неотложная лекарственная терапия не приносит облегчения, следует направить пациента к специалисту [32]. Для превентивной терапии на практике применяют пропранолол, амитриптилин и топирамат, хотя эффективность этих препаратов для детей и подростков не была подтверждена в клинических испытаниях [88, 89].

Беременные и кормящие грудью женщины. Мигрень часто ослабляется в течение беременности, но если лечение продолжается, особое внимание нужно уделять потенциальному вреду для плода [93]. Несмотря на относительно невысокую эффективность, для острого лечения мигрени при беременности в качестве лекарственного препарата первой линии следует применять парацетамол [48]: НПВП можно использовать только во втором триместре [93, 94]. Триптаны следует применять только под строгим наблюдением специалиста, так как данные по их безопасности ограничены и собраны из пострегистрационного наблюдения; большинство данных касается использования суматриптана [32]. При ассоциированной с мигренью тошноте в ходе беременности можно применять метоклопрамид [94, 95].

Превентивной лекарственной терапии при беременности лучше избегать в силу возможного вреда для плода. Если все же применение превентивной терапии рассматривается из-за частых и снижающих трудоспособность приступов мигрени, больше всего доступных данных по безопасности говорят в поддержку пропранолола или, если пропранолол противопоказан, амитриптилина. Оба препарата следует принимать под контролем специалиста, чтобы адекватно отслеживать возможный вред для плода [32]. Топирамат, кандесартан и вальпроат натрия противопоказаны; известно, что вальпроат натрия является тератогеном, и использовать его не следует [70, 94], а применение топирамата и кандесартана связано с побочными эффектами для плода.

Медикаментозная терапия мигрени в послеродовой период также требует осторожности в силу возможных рисков для младенца. Для острого лечения предпочтителен парацетамол, хотя ибупрофен и суматриптан тоже считаются безопасными [94]. Если требуется превентивная лекарственная терапия, прежде всего рекомендуется выбирать пропранолол, поскольку он обладает наилучшим профилем безопасности [94]. Более детально фармакотерапия мигрени в ходе беременности и кормления грудью описана в других источниках [94].

Женщины с менструальной мигренью. Около 8 % женщин, страдающих от мигрени, испытывают приступы, связанные исключительно с менструацией; такая мигрень считается подлинно менструальной мигренью [96, 97]. Если для таких пациенток оптимизированная неотложная лекарственная терапия недостаточна, следует рассмотреть перименструальное превентивное лечение. Данный подход в типичном случае включает ежедневный прием НПВП длительного действия (например, напроксена) или триптана (например, фроватриптана или наратриптана) в течение пяти дней, начиная за два дня до ожидаемого первого дня менструации [98, 99, 100, 101]. Для некоторых женщин с подлинно менструальной мигренью без ауры эффективно непрерывное применение комбинированных гормональных контрацептивов. И напротив, для женщин, страдающих от мигрени с аурой, применение комбинированной гормональной контрацепции противопоказано вне зависимости от какой-либо связи с менструальным циклом, поскольку оно связано с повышением риска инфаркта [32].

Рекомендации

• Если у пациента выраженные признаки мигрени появились в позднем возрасте, следует предположить глубинную причину этого заболевания.
• В случае пожилых людей принимайте во внимание повышенные риски вторичных головных болей, сопутствующих состояний и побочных эффектов.
• Для страдающих от мигрени детей и подростков постельного режима может быть достаточно; если нет, используйте ибупрофен для неотложной терапии и пропранолол, амитриптилин или топирамат для предупреждения.
• В случае беременных и кормящих женщин принимайте парацетамол для острой терапии и избегайте превентивных лекарственных средств, если это возможно.
• Для женщин с менструальной мигренью рассмотрите применение перименструальной превентивной терапии НПВП длительного действия или триптаном.

Шаг 7: Контроль динамики, ответ на терапию и отсутствие успеха

Активный катамнез — единственный адекватный способ определения результатов терапии, который позволяет анализировать диагноз и стратегии лечения. Ответ на терапию следует оценивать в течение 2–3 месяцев после начала лечения или изменения его схемы и регулярно делать это и после, не обязательно через короткие интервалы (например, через 6–12 месяцев). Измерение терапевтического ответа должно включать в себя анализ эффективности, побочных эффектов и соблюдения врачебных предписаний.

Ключевые меры оценки эффективности лечения — это частота приступов, их интенсивность и связанная с мигренью потеря трудоспособности [32]. Частоту приступов обычно измеряют в количестве дней с головной болью или мигренью в месяц. Интенсивность обычно выражается как степень боли, а не функциональные последствия, которые надо оценивать отдельно. Календари головной боли очень полезны для проведения таких измерений и не требуют много времени, если заполнять их только в дни появления симптомов [32]. Кроме того, календари головной боли полезны для мониторинга применения лекарственных препаратов неотложной терапии. Для катамнестических оценок можно использовать Опросный лист для оптимизации лечения мигрени (mTOQ-4) для самостоятельного заполнения, с помощью которого можно измерять эффективность острой лекарственной терапии [102], в то время как Опросный лист HURT (Headache Under-Response to Treatment) из восьми частей можно применять для оценки эффективности врачебного вмешательства и внесения предлагаемых изменений в схему лечения, чтобы улучшить ее эффективность (блок 3).

Если лечение безуспешно. Вывод о том, что лечение не достигло успеха, следует делать с осторожностью и всегда предварять детальным анализом лежащих в основе этого причин. В некоторых случаях явные неудачи поправимы — например, если причиной является недостаточное соблюдение схемы лечения или использование неоптимальных доз [32]. В то время как для некоторых пациентов наибольшую пользу приносят высокие дозы, другим могут быть полезны более низкие, поскольку они вызывают меньше побочных эффектов, и такого плана лечения проще придерживаться. Альтернативы в случае неэффективности неотложной терапии первой линии описаны выше (см. «Шаг 4» и «Шаг 5»). Если неэффективными оказались все способы лечения, возникает вопрос о правильности постановки диагноза, и пациент должен быть направлен к специалисту [32].

Когда требуется обращение к специалисту. Приблизительно 90 % людей, обращающихся за профессиональной помощью по поводу мигрени, следует оказывать первичную медицинскую помощь. Обращаться к специалисту нужно тем немногим, чье состояние тяжелое, трудноизлечимое или осложняется сопутствующими заболеваниями [32]. Специализированная медицинская помощь обладает большей компетентностью, в основе которой лежит опыт и многопрофильность. Тем не менее, специализированная помощь имеет ограничения по вместимости, а цена ее намного выше [105].

Рекомендации

• Оценивайте ответ на терапию вскоре после начала (через 2–3 месяца) или изменения схемы лечения и регулярно в дальнейшем (каждые 6–12 месяцев).
• Измеряйте эффективность лечения путем оценки частоты приступов, их интенсивности и связанной с мигренью потерей трудоспособности.
• Если результаты неоптимальны, пересмотрите диагноз, стратегию лечения, дозировку и следование пациента врачебным предписаниям.
• Если все способы лечения не приносят результатов, поставьте диагноз под вопрос и рассмотрите обращение к специалисту.

Блок 3 | Инструменты для оценки ответа на лечение

Опросный лист HURT

Шаг 8: Осложнения

Лекарственно-индуцированная головная боль. ЛИГБ представляет собой хроническое нарушение, характеризующееся присутствием головной боли ≥ 15 дней в месяц. Оно может развиваться в течение различного периода времени у пациентов с уже существующей головной болью как результат регулярного злоупотребления лекарственными средствами для острого или симптоматического лечения головной боли [4]. Примерно две трети случаев ЛИГБ составляют пациенты с мигренью, хотя оценка основана на ограниченных доказательствах и может оказаться заниженной [106].

Прекращение злоупотребления лекарственными препаратами — необходимое и единственное средство устранить ЛИГБ [107]. По согласованному мнению экспертов, острая отмена предпочтительнее постепенной, если речь не идет об опиатах [30]. Процесс отмены можно осуществить на уровне первичной медицинской помощи, если только речь не идет о препаратах, вызывающих зависимость, таких как опиаты [108, 109]. Здесь очень важным является информирование пациента, поскольку при отмене часто улучшению состояния предшествует ухудшение [30, 110]. Для лечения такой продромной головной боли подойдет превентивная терапия (как медикаментозная, так и немедикаментозная), которую можно начать параллельно с отменой препаратов неотложной терапии или при возвращении головной боли [30]. Однако этот вопрос остается спорным [111, 112].

Переход в хроническую мигрень. Некоторые оценки указывают на то, что каждый год вплоть до 3 % пациентов с эпизодической мигренью испытывают ее переход в хроническую [113]. Такие оценки не очень надежны в силу того, что хроническая мигрень часто сочетается с ЛИГБ [114], однако трансформация в хроническую форму имеет место. Известные факторы риска включают женский пол, высокую частоту головных болей, неадекватное лечение, злоупотребление препаратами неотложной терапии и ряд сопутствующих состояний, включая депрессию, тревожность и ожирение [115, 116, 117, 118]. Распознавание этих факторов риска — немаловажный момент при лечении, а их модификация может предотвратить трансформацию.

Когда хроническая мигрень уже развилась, лечение ее становится затруднительным, и обычно необходима специализированная медицинская помощь [32]. Если ЛИГБ, часто дающая симптомы, которые позволяют предположить хроническую мигрень, может быть исключена, следует использовать превентивную терапию [114]. Страдающих от хронической мигрени людей также следует информировать о возможности влиять на факторы риска, чтобы они могли соответствующим образом изменять образ жизни; это, в свою очередь, может облегчить их состояние.

Среди препаратов превентивной терапии, эффективность которых доказана при хронической мигрени — топирамат [119], онаботулотоксин А [120] и моноклональные антитела к CGPR [121]. Топирамат наиболее предпочтителен благодаря намного более низкой стоимости. Нормативные предписания в целом ограничивают применение онаботулотоксина А и антител против CGPR пациентами, у которых лечение двумя или другими превентивными препаратами оказалось безуспешным, несмотря на тот факт, что топирамат является единственным из прочих средств с доказанной эффективностью. Три антитела против CGPR (эренумаб, фреманезумаб и галканезумаб) доказанно работают у тех пациентов, у которых два других превентивных лекарственных средства не дали результата [122, 123, 124]. В случае эпизодической мигрени выбор препаратов для превентивной терапии и порядок их использования определяются локальными руководствами, доступностью, стоимостью и политикой возмещения затрат. Для β-блокаторов, кандесартана или амитриптилина в качестве превентивных препаратов при хронической мигрени отсутствуют строгие доказательства на основе рандомизированных контролируемых исследований, однако они широко применяются в клинической практике.

Рекомендации

• Информируйте пациентов с мигренью о риске ЛИГБ при частом злоупотреблении препаратами неотложной терапии.
• При установившейся ЛИГБ используйте сопровождаемую объяснением отмену лекарственных средств, которыми злоупотребляет пациент; предпочтительнее резкая отмена, если речь не идет об опиатах.
• Распознавайте и по возможности модифицируйте факторы риска перехода эпизодической мигрени в хроническую форму.
• Направляйте пациентов с хронической мигренью в специализированные клиники.
• Если ЛИГБ исключена, начинайте превентивную лекарственную терапию хронической мигрени; варианты с доказанной эффективностью включают топирамат, онаботулотоксин А и моноклональные антитела против CGRP.

Шаг 9: Распознавание и терапия сопутствующих состояний

Мигрень ассоциирована с тревожностью, депрессией, нарушениями сна и состояниями, сопровождающимися хронической болью (например, боль в шее и пояснице) [125, 126, 127, 128, 129]. Эта связь более выражена у людей с хронической мигренью, нежели у людей с эпизодической [130]. Ожирение также служит важным фактором риска для перехода от эпизодической мигрени к хронической и должно учитываться при ее клинической оценке [131]. Кроме того, у женщин мигрень с аурой ассоциирована с сердечно-сосудистыми заболеваниями [132].

Распознавание сопутствующих состояний при мигрени важно, поскольку влияет на выбор лекарств. Например, для пациентов с ожирением предпочтителен топирамат, так как его прием связан со снижением веса. Для пациентов, страдающих депрессией или расстройствами сна, наибольшую пользу должен принести амитриптилин. Определение коморбидностей также важно, поскольку их ослабление может улучшить результаты лечения мигрени, и наоборот.

Рекомендации

• Убедитесь, что у пациента с мигренью идентифицированы сопутствующие состояния, поскольку они могут влиять на выбор схемы лечения и на результаты.
• Подбирайте терапию соответственно и имейте в виду возможные взаимодействия побочных эффектов лекарственных препаратов и профиля сопутствующих заболеваний пациента.

Шаг 10: Долгосрочное врачебное наблюдение

Долгосрочная терапия пациентов с мигренью должна происходить в рамках оказания первичной медицинской помощи. Возвращение от узкоспециализированной медицинской помощи к первичной следует проводить своевременно, по согласованию с врачом общей практики и в сопровождении схемы комплексной терапии, включающей повторную оценку и шаги, которые следует предпринять при каждом из вероятных исходов. В целом, своевременное возвращение к оказанию первичной медицинской помощи можно проводить, когда превентивная терапия имеет устойчивую эффективность на протяжении вплоть до шести месяцев и не сопровождается существенными побочными эффектами.

При оказании первичной медицинской помощи главная цель последующего врачебного наблюдения — стабильное поддержание благоприятных исходов, достигнутых как в учреждениях первичной помощи, так и в специализированных, и адекватно реагировать на любые изменения, которые могут требовать внимания. Ни одна из этих задач не требует регулярного рутинного контакта с пациентом и, таким образом, его следует избегать за исключением тех случаев, когда он необходим в контексте коррекции лекарственной терапии. Вместо этого врачам общей практики следует сделать акцент на информировании пациента и уверенности в собственных силах в тех случаях, когда повторный визит необходим.

Рекомендации

• Учреждения первичной медицинской помощи должны нести ответственность за долговременное наблюдение страдающих мигренью пациентов, поддерживая стабильное состояние и реагируя на изменения.
• Возвращение от специализированной медицинской помощи к первичной следует проводить своевременно и в сопровождении комплексной схемы лечения.
• Пациент может возвращаться к первичной медицинской помощи, когда превентивная терапия стабильно сохраняет эффективность вплоть до шести месяцев и не сопровождается значительными побочными эффектами.

Заключение

Мигрень — широко распространенное неврологическое заболевание, которое вносит существенный вклад в глобальное бремя болезни. Несмотря на существование комплексных диагностических критериев и множества возможных методов лечения, диагностика и терапия мигрени в мире остается далекой от идеала. Эксперты из Европы разработали Консенсусное заявление, чтобы обеспечить надлежащие рекомендации для диагностики и терапии и содействовать наилучшим клиническим практикам. Рекомендации основаны на опубликованных доказательствах и экспертном мнении и будут обновляться при появлении новой информации или способов лечения.