Роль физических упражнений в восстановлении после тяжелой формы COVID-19

COVID-19 характеризуется совокупностью синдромов, специфичных для вирусного поражения, и особой ролью сопутствующих хронических заболеваний. В качестве фактора, способствующего утяжелению течения заболевания и повышению смертности, было обозначено ожирение; однако структурам общественного здравоохранения также необходимо привлечь внимание к таким факторам, как гиподинамия и отсутствие физической активности, чтобы добиться снижения риска тяжелых исходов COVID-19.

Пандемия COVID-19 сопровождается тяжелыми людскими потерями и плачевными последствиями для экономики. Результаты нескольких исследований, проведенных во всем мире на пациентах с COVID-19, свидетельствуют, что риск тяжелых повреждений организма этим потенциально смертельным вирусом в значительной степени варьируется. Например, значительную часть умерших пациентов с COVID-19 изначально составляли ослабленные пожилые люди [1]. Однако впоследствии исследователи пришли к заключению, что люди с ожирением и другими хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет второго типа и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), подвергались большему риску развития тяжелой формы COVID-19 и смертельного исхода по сравнению с лицами с нормальным весом без сопутствующих патологий [1, 2]. В итоге пандемия COVID-19 привела к повышению осведомленности об ожирении как о хроническом заболевании, требующем более эффективного лечения, а также как к проблеме общественного здравоохранения, которой следует уделять приоритетное внимание при использовании популяционного подхода [3].

Рост распространенности ожирения во всем мире является маркером «эволюции» человеческого образа жизни (нутриентного состава продуктов в рационе и гиподинамии), что не всегда совместимо со здоровьем [4], а многие из условий жизни стали в большей степени способствовать ожирению. Действительно, большая часть работы, которой занят человек, перестала требовать серьезных физических усилий, и данное состояние практически не компенсируется повышением физической активности в свободное время [5]. В итоге, как было заявлено несколько лет назад, доля лиц с гиподинамией превышает долю курильщиков во всем мире. При этом малоподвижный образ жизни является потенциально более весомым фактором риска летального исхода, нежели курение [6].

Во всех группах пациентов с COVID-19, где исследовалась степень избыточной массы тела или ожирения (посредством ИМТ — индекса массы тела), обнаружилось, что у людей с ожирением имеется повышенный риск тяжелых исходов COVID-19 [1]. Однако доступно гораздо меньше данных о вкладе в этот процесс некоторых факторов, играющих ключевое значение для развития ожирения, например, физических упражнений в свободное время или общей физической активности в течение дня, что является серьезным информационным пробелом. Регулярная физическая активность снижает риск развития хронических заболеваний, таких как сахарный диабет второго типа, хронические ССЗ и заболевания дыхательной системы [7]. Кроме того, высокая степень тренированности как сердечной мышцы, так и дыхательной системы, что является физиологическим маркером активного образа жизни, — это лучшая характеристика независимого прогностического фактора развития неблагоприятных клинических исходов даже после учета промежуточных факторов риска ССЗ (например, содержания липидов в крови, артериального давления и наличия сахарного диабета) [7]. В соответствии с этим консенсусная группа Американской кардиологической ассоциации выдвинула предположение, что кардиореспираторная тренированность стала жизненно важным показателем в клинической практике [7].

Некоторые медицинские организации приняли эту концепцию и расценивают физическую активность как клинически важный аспект жизнедеятельности, который необходимо обязательно учитывать. Например, консорциум Kaiser Permanente (в южной Калифорнии) известен тем, насколько в данном учреждении много внимания уделяется «медицине образа жизни»: в нем активно продвигается концепция физических упражнений как важного аспекта лечения [8]. В электронной медицинской карте (истории ведения пациента) Kaiser Permanente содержится информация об уровне физической активности стационарных и амбулаторных пациентов; данная информация систематически собирается с помощью анкет. Таким образом, в условиях нынешней пандемии COVID-19 исследователи из этой организации получили уникальную возможность изучить потенциальные преимущества воздействия физической активности на показатели госпитализации, количества госпитализаций и смертности пациентов с COVID-19. Данная гипотеза проверялась на выборке из 48 440 взрослых пациентов с диагнозом COVID-19 [8].

В этом исследовании были задействованы пациенты, которым была диагностирована коронавирусная инфекция в период с 1 января по 21 октября 2020 года, и которым проводились как минимум три измерения показателей физической активности (т. н. показателей жизненно важных функций при физической нагрузке, о которых испытуемый сообщал самостоятельно во время трех разных посещений). Участников поделили на три категории физической активности:

1. постоянно неактивные (0–10 минут в неделю);
2. с определенным уровнем активности, но ниже рекомендуемой (11–149 минут в неделю);
3. соблюдающие рекомендации по физической активности (≥150 мин в неделю).

Пациенты с COVID-19, которые длительно не занимались физическими нагрузками (т. е. вели гиподинамичный образ жизни в течение двух лет, предшествовавших пандемии), в 2,26 раза чаще подлежали госпитализации (95 % ДИ: 1,81–2,83) по сравнению с теми, кто на постоянной основе соблюдал рекомендации по физической активности. Людей, которые вели гиподинамичный образ жизни, чаще госпитализировали в отделения интенсивной терапии (отношение шансов 1,73, 95 % ДИ: 1,18–2,55), а также у них была выше частота летальных исходов (ОШ 2,49, 95 % CI 1,33–4,67) по сравнению с пациентами, которые неотступно следовали рекомендациям. По сравнению с гиподинамичными пациентами, у пациентов из второй группы имелся более низкий риск госпитализации и смерти, что согласуется с мнением, что хотя бы некоторая физическая активность лучше, чем совсем ничего. Однако и у этих пациентов с недостаточным уровнем физической активности обнаруживался значительно больший риск развития всех неблагоприятных исходов COVID-19, чем у пациентов, постоянно соблюдающих рекомендации по физической активности.

По этим данным отчетливо видно, насколько важна оценка уровня физической активности в клинической практике. Действительно, риск неблагоприятных исходов COVID-19 у людей с гиподинамией оказался выше, чем у курильщиков, а также у тех, кто страдает хроническими заболеваниями (такими как ожирение, сахарный диабет, гипертония, ССЗ и злокачественные новообразования), рассматриваемые в анализах. Таким образом, гиподинамия является ключевым фактором риска не только хронических заболеваний, но и серьезных осложнений COVID-19 и смертельного исхода.

Отдельно обсудим некоторые аспекты данной работы. Во-первых, пациенты самостоятельно сообщали о своем уровне физической активности. Таким образом, несмотря на обнаружение статистически значимых взаимосвязей, при использовании данных о физической активности, полученных таким образом, часто совершаются ошибки при составлении групп или классификации испытуемых [9]. Тем не менее, выявленные связи оказались сильными, поэтому они могут быть расценены как результаты прямых измерений (как например, данные акцелерометрии или прямые измерения кардиореспираторной тренированности); они оказались даже сильнее тех, которые наблюдаются в непосредственном эксперименте. Во-вторых, придерживание даже неоптимального уровня физической нагрузки (т. е. ниже рекомендованных значений) лучше сказывалось на последствиях тяжелой формы коронавирусной инфекции. Это очень важный и обнадеживающий момент, который клиницисты должны донести до своих пациентов: даже небольшая физическая активность лучше, чем совсем ничего. Наконец, даже с учетом опубликованных данных, только 3118 из 48 440 пациентов с COVID-19 (6,4 %) вели физически активный образ жизни, соответствующий рекомендациям, что лишний раз указывает на повсеместную распространенность гиподинамии в современном обществе.

Согласно сказанному выше, такая простая деятельность, как ежедневная 30-минутная прогулка пять дней в неделю, может существенно повлиять на риск развития тяжелых исходов COVID-19 (рис. 1). Например, помимо воздействия на все известные факторы риска ССЗ, регулярная физическая активность может влиять на вновь открытые маркеры риска их развития. Поскольку было высказано предположение, что COVID-19 является патологией, в основе которой лежит эндотелиальная дисфункция [2], следует помнить о благотворном влиянии регулярных физических нагрузок и упражнений на функционирование эндотелия и состояние сосудистой стенки в целом [2]. Кроме того, висцеральная и эктопическая жировая ткань (запасы триацилглицеридов в иных областях организма, помимо подкожной жировой ткани, например, печень, поджелудочная железа, скелетная мускулатура и сердце, — прим. перев.) являются ключевыми источниками воспалительных цитокинов, которые способствуют развитию опасных последствий COVID-19. Согласно интервенционным исследованиям и метаанализам, физические упражнения влияют на уменьшение процента висцеральной жировой клетчатки [10], что указывает на альтернативный способ, посредством которого упражнения могут ограничивать воспалительную реакцию при COVID-19.
 

Таким образом, вследствие разрушительных последствий кризиса, связанного с инфекцией COVID-19, четко проявилась необходимость обеспечения клиницистов методиками оценки уровня физической активности. Кроме того, учитывая синдемию хронических заболеваний и COVID-19, необходимо модифицировать урбанистическую среду обитания (в том числе учебные заведения) и рабочие места, чтобы они способствовали укреплению здоровья, а не развитию хронических заболеваний.