Препараты железа при железодефицитной анемии при беременности: что предпочтительнее?

Железодефицитная анемия — распространенная проблема беременных женщин во всем мире. От него страдают около 15–20 % женщин в странах с высоким уровнем дохода и до 50 % — в странах с низким и средним уровнями дохода [1]. Железодефицитная анемия является фактором риска послеродовых кровотечений; развития инфекций, преждевременных родов, недоношенности, трудности грудного вскармливания; одним из показаний к переливанию крови; ухудшения качества жизни и (в тяжелых случаях) материнской смертности [2]. Пероральные препараты железа являются средствами первой линии при беременности, хотя побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта могут привести к несоблюдению пациентами режима лечения. Кроме того, восстановление запасов гемоглобина и железа занимает несколько недель, что ограничивает его использование на поздних сроках беременности. Внутривенное введение препаратов железа имеет важное значение для женщин с анемией тяжелой степени, а также для женщин, не придерживающихся режима лечения, страдающих непереносимостью пероральных препаратов железа или находящихся на поздних сроках беременности [3]. Не рекомендуется проведение внутривенного введения препаратов железа в первом триместре вследствие угрозы формирования патологий развития плода. Применение женщинами репродуктивного возраста препаратов железа для внутривенного введения быстро возросло с появлением новых лекарственных форм с более коротким периодом введения; в этом также сыграло свою роль и признание важности железодефицитной анемии как патологии.

Удивительно, что для такого распространенного патологического состояния, как железодефицитная анемия, от которой страдает очень много беременных женщин, неизвестно более совершенное лекарственное средство или же способ введения. В ходе метаанализа беременных женщин с железодефицитной анемией проводилось сравнение внутривенного и перорального методов введения препаратов железа. Оказалось, что при внутривенном введении снижалась частота гемотрансфузий, повышалась масса новорожденных при рождении и повышались шансы на успешное грудное вскармливание ребенка по сравнению с пероральным приемом [5]. Однако, чтобы предотвратить хотя бы одно переливание крови, количество инфузий препаратов железа составило 95, а заключение при этом основывалось на результатах исследований недостаточного качества.

В журнале «Lancet Haematology» Эвелина Рогозинска с соавт. [6] попытались восполнить информационные пробелы по этой теме, выполнив систематический обзор и сетевой метаанализ испытаний, где производилась оценка эффективности перорального и внутривенного путей введения препаратов железа относительно содержания гемоглобина и ферритина у беременных женщин с железодефицитной анемией. Сетевой метаанализ — это относительно новый метод, позволяющий сравнивать методы лечения, которые не сравнивались непосредственно друг с другом.

В исследование были включены испытания на женщинах с гемоглобином 60–100 г/л, а общая суточная доза железа варьировалась от 60 до 240 мг. Анализ гемоглобина в конце беременности проводился на основании 30 исследований у 3243 женщин. Во многих исследованиях имелся риск систематической ошибки, большинство не были слепыми и рандомизированными, а представленные отчеты об испытаниях оказались неполными. Рогозинска с соавт. обнаружили, что внутривенное введение сахарозы железа или карбоксимальтозы железа оказалось более эффективным для повышения абсолютного содержания гемоглобина по сравнению с пероральным приемом сульфата железа спустя четыре недели; однако данные выводы были основаны на семи исследованиях, посвященных внутривенному введению сахарозы железа, и только на одном исследовании о внутривенном введении карбоксимальтозы железа. Согласно сетевому метаанализу, в большей степени способствовали повышению уровня гемоглобина аспартат-глицинат железа, лактоферрин, фумарат железа и глюконат железа (формы для перорального приема), а не сульфат железа, назначаемый клиницистами чаще всего. Однако все сравнения были ограничены размером выборки и низким методологическим качеством многих исследований. Рогозинская с соавт. сообщают о незначительных различиях между препаратами для перорального приема относительно побочных эффектов для желудочно-кишечного тракта; хотя не осуществлялась систематическая оценка, а сообщений по этой теме было не так много в исследованиях. Внутривенный прием препаратов железа чаще был связан с аллергическими реакциями, включая анафилаксию, хотя такие случаи были редкими. Сравнения различных режимов дозирования не производилось.

На данный момент неизвестна оптимальная программа профилактики, мониторинга состояния и ведения беременных женщин с железодефицитной анемией [7]. Рекомендуемая доза железа для перорального приема для лечения железодефицита во время беременности до недавнего времени составляла 100–200 мг в день. С 2020 года, согласно британским рекомендациям, необходима дозировка 40–80 мг в день [3]. Согласно небольшим исследованиям, всасывание железа более эффективно при приеме средних доз (60 мг) через день, и такой режим грозит меньшим количеством побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта [8].

Железосодержащие препараты для перорального приема доступны для открытой продажи в аптеках, супермаркетах и в Интернете. Соли железа для перорального приема недороги, но существуют значительные ценовые различия между отдельными препаратами железа, отпускаемыми без рецепта. Также существуют различия в цене различных препаратов для внутривенного введения и между препаратами для перорального и внутривенного введения, а также в стоимости лечения при внутривенном введении препаратов.

Неизвестно, находят ли отражение те результаты анализов крови, выявленные в исследовании Рогозинской с соавт., на значимых клинических исходах. В число последних входят: качество жизни матери, послеродовые кровотечения, частота гемотрансфузий, срок беременности при рождении ребенка, материнская и перинатальная смертность, а также отдаленные последствия у новорожденного. Исследования внутривенного введения препаратов железа при беременности до настоящего времени не были слепыми в связи с особенностями учета плановых инфузий. Необходимы крупномасштабные, хорошо спланированные исследования беременных с исходами, которые будут актуальны для клиницистов и важны для женщин [2]. В будущих исследованиях с участием беременных женщин с железодефицитной анемией следует провести сравнение ежедневного приема препаратов и приема по схеме «через день», разных доз и различных препаратов железа. Также важно соотношение цены и эффективности лечения. Сетевой метаанализ, проведенный Рогозинской с соавт., является отправной точкой для определения тех методов лечения, которые следует оценивать в дальнейшем, а также для клинической практики, направленной на улучшение здоровья матери и ребенка.