Хорошо ли врачи знают микробиологию и принципы антибиотикотерапии? Результаты опроса от специалистов «Коммунарки»

Возможно, многие зададутся вопросом: зачем проверять университетские знания тех, кто давно уже получил диплом, сдал все необходимые этапы аккредитации и имеет опыт работы? Причины довольно незамысловаты — никогда не бывает лишним узнать свои слабые места, понять, в каком направлении развиваться дальше, на каком языке общаться с коллегами. И потом, это просто интересно!

Немного статистики: всего в опросе принимали участие 839 респондентов, диапазон баллов составлял от 0 до 45, медиана установилась на уровне 24 баллов. Среди респондентов больше всего оказалось анестезиологов-реаниматологов (42 %) и терапевтов (19 %), также были педиатры (9 %), хирурги (8 %), клинические фармакологи (5 %), неврологи и психиатры (2 %), инфекционисты, онкологи, микробиологи, акушеры-гинекологи (по 1%), а также представители других медицинских специальностей. Ординаторы составляли 2 % опрошенных, медицинские сестры и фельдшеры — 1 %. Участники опроса имели разный опыт работы: почти половина (47 %) из них проработали по специальности до пяти лет, 14 % — от шести до 10 лет; стаж работы более 30 лет был у 1 % опрошенных.

Перейдем к результатам и представим всех участников в виде рейтинга по среднему набранному баллу:

• клинические фармакологи (средний балл или выше у 83 %);
• анестезиологи-реаниматологи (61 %);
• другие врачебные специальности (52%);
• терапевты (51 %);
• хирурги (45 %).

Студенты, интерны и ординаторы набрали в среднем по 46 % правильных ответов, медицинские сестры и фельдшеры — по 44 %.

Также стоит отметить , что участники опроса среди руководителей набрали в среднем по 65 % правильных ответов, среди заведующих отделениями – по 51 %, среди врачей – по 56 %, среди врачей-стажеров – по 53 %.

Перейдем к вопросам. Полагаем, нашим читателям будет интересно и полезно ознакомиться с ними, а заодно проверить свои знания. Мы приводим тут лишь некоторые вопросы; ответы выделены жирным шрифтом, цифра в скобках обозначает, сколько процентов опрошенных выбрали данный вариант ответа.

1. Что такое ингибиторозащищенные пенициллины?

• пенициллины, защищенные от воздействия кислой среды желудка;
• пенициллины, защищенные от воздействия бета-лактамаз (94,4 %);
• пенициллины, защищенные от окисления в системе цитохромоксидазы;
• пенициллины, защищенные от воздействия почечной карбоангидразы;
• пенициллины, защищенные от пищеварительных ферментов.

2. Цефтриаксон:

•  активен в отношении энтерококков;
• обладает широким спектром действия (83,7 %);
• не разрушается бета-лактамазами расширенного спектра;
• не активен в отношении грам-положительных бактерий;
• не разрешен к применению у детей.

3. К бета-лактамным антибиотикам НЕ относятся:

• амоксициллин;
• ципрофлоксацин (71%);
• цефоперазон;
• цефазолин;
• эртапенем.

4. Амоксициллин/клавуланат отличается от амоксициллина:

• активностью в отношении Clostridium defficile;
• активностью в отношении Stenotrophomonas maltofilia;
• большей устойчивостью к ферментативной инактивации (87,5 %);
• лучшей переносимостью;
• все перечисленное верно.

5. Активностью в отношении синегнойной палочки обладает:

• цефтазидим (57,2 %);
• цефтриаксон;
• цефазолин;
• цефуроксим;
• цефтаролин.

6. Активностью в отношении синегнойной палочки НЕ обладает:

• имипенем;
• меропенем;
• дорипенем;
• эртапенем (36,2 %);
• все перечисленные активны.

7. НЕ активен (природно) в отношении грам-отрицательных бактерий:

• ципрофлоксацин;
• тикарциллин;
• линезолид (48,7%);
• ампициллин;
• полимиксин.

8. Для этиотропного лечения псевдомембранозного колита применяют:

• цефалоспорины в/в;
• фторхинолоны внутрь;
• ванкомицин внутрь (74 %);
• применяют все вышеперечисленное;
• энтеросорбенты, специфической этиотропной терапии нет.

9. Не оказывает нефротоксичного действия, не требует пересчета доз при почечной недостаточности:

• амикацин;
• цефазолин;
• цефтазидим;
• ципрофлоксацин;
• моксифлоксацин (30,8 %).

10. Могут вызывать удлинение интервала QT:

• пенициллины;
• тетрациклины;
• карбапенемы;
• цефалоспорины;
• макролиды (61,1 %).

11. При беременности наиболее безопасным из перечисленных препаратов является:

• моксифлоксацин;
• гентамицин;
• полимиксин В;
• цефуроксим (64,2 %);
• доксициклин.

12. Наиболее серьезную проблему антибиотикорезистентности в стационарах в настоящее время представляют:

• пневмонии, устойчивые к пенициллинам;
• энтеробактерии, устойчивые к карбапенемам (31,1 %);
• синегнойная палочка, устойчивая к колистину;
• полирезистентные стафилококки;
• энтерококки, устойчивые к ванкомицину.

13. MRSA (метициллин-резистентный золотистый стафилококк) — это стафилококк:

• резистентный к метициллину и ванкомицину;
• резистентный к пенициллинам и цефалоспоринам;
• резистентный практически ко всем бета-лактамам (46,9 %);
• чувствительный только к ванкомицину;
• чувствительный ко всем антибиотикам, кроме метициллина.

14. Продукция БЛРС является основным механизмом резистентности для:

• стафилококков;
• энтерококков;
• энтеробактерий (36,2 %);
• синегнойной палочки;
• пневмококка.

15. Нежелательной реакцией, характерной для фторхинолонов (согласно инструкции), является:

• возникновение тендинитов (58,5 %);
• выраженная нефротоксичность;
• ототоксичность;
• потемнение эмали зубов;
• синдром «красного человека»;
• выпадение полей зрения.

Также в опроснике были представлены ситуационные задачи. Приведем примеры некоторых из них.

1. Пациентка поступила в стационар с гестационным пиелонефритом. Из мочи получена Escherichia coli, чувствительная ко всем нижеуказанным антибиотикам. Назначение какого антибиотика в данном случае следует расценить как ошибочное?

• цефтриаксон;
• цефотаксим;
• амоксициллин/клавуланат;
• ципрофлоксацин (43,7%);
• эртапенем.

2. Пациент 80 лет с абдоминальным сепсисом вследствие тромбоза мезентериальных сосудов. Произведена лапаротомия, резекция тонкой кишки и санация брюшной полости. Назначена антибиотикотерапия эртапенемом с положительным эффектом, системная воспалительная реакция регрессировала к пятому дню лечения, признаков перитонита нет. Исходный уровень прокальцитонина 12 нг/мл, СРБ — 160 мг/л. Какие показатели прокальцитонина и СРБ на пятые сутки лечения будут являться аргументом в пользу завершения антибиотикотерапии?— прокальцитонин 0,6 нг/мл, СРБ 96 мг/л;

• прокальцитонин 0,4 нг/мл, СРБ 120 мг/л;
• прокальцитонин 2 нг/мл, СРБ 12 мг/л;
• верно 1 и 2 (24,8 %);
• прокальцитонин и СРБ в динамике не являются надежными показателями для прекращения антибиотикотерапии.

В дополнение к этой задаче будет уместным вспомнить, что оценка эффективности антибактериальной терапии и решение о ее достаточности выносится на основании комплексной оценки динамики клинических и лабораторных показателей. В качестве обоснования прекращения антибактериальной терапии могут быть использованы следующие критерии:

• нормализация температуры (максимальная температура менее 37,5 градусов Цельсия);
• положительная динамика основных симптомов инфекции;
• положительная динамика основных лабораторных показателей (снижение лейкоцитоза, нейтрофилеза, уменьшение сдвига лейкоцитарной формулы влево);
• эрадикация возбудителя из крови или других стерильных локусов, уменьшение количества бактерий в нестерильном локусе (трахеальный аспират, материал из раны, моча);
• отсутствие полиорганной недостаточности, связанной с инфекцией;
• восстановление функции ЖКТ при хирургических абдоминальных инфекциях.

Никто и не думает призывать врачей отказываться от применения антибиотиков. Основной призыв направлен лишь на то, чтобы врачи бережно относились к пациентам и их бактериям!

Ну что ж, согласитесь: это был хороший повод немного проверить свои знания университетской программы. Как видите, практикующие врачи далеко не всегда успешно справлялись с заданиями, а ведь каждый пациент — это своего рода клиническая задача, а то и несколько задач сразу. Проведенный в Коммунарке опрос помог многим обнаружить свои слабые стороны, а также понять, что наиболее правильный (а в современных условиях — подчас единственно возможный) путь для врача заключается в непрерывном образовании на протяжении всей карьеры, независимо от возраста, стажа и должности.