Патологическая анатомия: что делает этот предмет особенным?

Патологическая анатомия (студ. «патан») — научно-прикладная дисциплина, изучающая патологические процессы и болезни с помощью научного, главным образом микроскопического, исследования изменений, возникающих в клетках и тканях организма, в органах и системах органов.

Цели и задачи патологической анатомии, a также ее историю вы обязательно узнаете на первой лекции в своем университете, я же хочу рассказать о предмете чуть более легко и привнести жизнь в это царство мертвых.

Во-первых, избавьтесь от всех мифов и образов, которые могут всплывать в вашем сознании при слове «патологоанатом». Забудьте о стереотипных мясниках в кровавом фартуке, пожирающих бутерброд над секционным столом — этот светлый образ оставим отечественным сериалам. Патологическая анатомия на сегодняшний день является, без преувеличения, авангардом диагностической медицины, a патологоанатом бóльшую часть рабочего времени проводит не на вскрытиях, a за микроскопом, причем диагностируя заболевания у вполне себе живых людей. Эта профессия находится на стыке клинической практики и фундаментальной науки, требует знаний по множеству областей медицины, умения работать c большим количеством информации, хорошего (ну ладно, хотя бы сносного) английского, а нередко и юридической подкованности.

Патологическая анатомия справедливо считается одним из самых сложных, а по мнению многих студентов — вообще самым сложным предметом на третьем курсе, и вот почему:

1. Объемнейший материал для самостоятельного изучения. Времени на парах всегда будет катастрофически не хватать, а вопросов будет много.
2. Большое количество литературы, в которой поначалу действительно тяжело ориентироваться. Надо признать, что совершенного учебника не существует, да и не хочется ограничиваться одним источником при изучении какой-то темы, поэтому придется читать много: в каком-то учебнике хорошо изложено одно, в каком-то — другое.
3. Теория и практика. Многие из вас первый раз увидят человека изнутри. Красивая и структурированная сказка атласов нормальной анатомии разобьется о суровую красно-желтую реальность внутреннего мира человека. Возможны высказывания вроде: «Я думал, что артерии красные, а вены — синие, как в Синельникове». У особо впечатлительных возможны тошнота и обмороки. Кстати, в секционной нет никакой отвратительной вони: запах там скорее напоминает мясной отдел супермаркета или большого рынка, a хороший санитар морга c деликатным, хоть иногда и специфическим чувством юмора, всегда вас приободрит (ну или наоборот).
4. Непрерывная и разнообразная работа в течение всего занятия: обсуждение теоретических вопросов, микроскопия, зарисовка микропрепаратов и устное либо письменное описание макропрепаратов, аутопсия. Если вы — добросовестный студент у такого же добросовестного преподавателя, то залипать в телефон у вас вряд ли получится.

Для чего это все?

Патологическая анатомия объединяет в себе сразу все фундаментальные предметы, упорядочивая и структурируя знания по нормальной анатомии и гистологии, нормальной и патологической физиологии. В то же время этот предмет привносит в молодой неокрепший разум студента понимание о природе болезни, начиная с самой малой структурной единицы организма, захватывая при этом актуальные вопросы таких дисциплин, как фармакология, онкология, кардиология и многих-многих других. Если вы — студент-лечебник, вам предстоит столкнуться также и c педиатрической патологией. В какой-то степени можно сказать, что патологическая анатомия — это вообще сам смысл обучения в медицинском университете, некий итог и «время жатвы» всех ваших знаний: в прошлом и настоящем, а также прогноз вас как врача на будущее.

Общие рекомендации к занятиям

Скорее всего, ваш преподаватель расскажет вам все нюансы на первом занятии. Традиции и особенности могут отличаться от университета к университету (a порой даже от преподавателя к преподавателю), поэтому рассмотрим общие рекомендации.

На занятии на всякий случай принесите c собой бахилы, лицевую маску и шапочку, факультативно — перчатки. Длинноволосым понадобятся резинки для волос, если вам предложат пойти на вскрытие. Даже если вы будете просто стоять рядом, волосы очень быстро впитают нежелательные запахи, a уж если предложат поассистировать на аутопсии, можно попасть в неприятную ситуацию (помню, как одна студентка чисто машинально смахнула c лица волос перчаткой, “бывшей в употреблении”). На вскрытии ведите себя нормально: не надо ни жеманничать, ни геройствовать. Смешные (скорее всего, только на ваш взгляд) шуточки тоже лучше приберечь для друзей-немедиков: вы можете выглядеть, как идиот и вообще лучше придерживаться этических норм, всё же, перед вами -- человек. Лучшей стратегией будет не стоять как мебель, а пытаться что-то разглядеть, понять и запомнить. Если боитесь крови, вам противно, или у вас есть проблемы с мертвыми людьми, то лучше воздержаться от посещения секционного зала, однако нет ничего плохого в том, чтобы попробовать свои силы. И запомните раз и навсегда: если чувствуете, что вас «мутит», то говорите сразу. Лучше, если вы скажете об этом преподавателю или врачу, проводящему вскрытие, или тому, кто отвечает за вас в данный момент. Никому не нужные героические потуги могут обернуться плачевно: полы во многих моргах кафельные, а голова студента — нет. Да и падение с высоты собственного роста не прибавит здоровья.

Формат занятия

В течение занятия вы будете получать микропрепарат — хорошо знакомое еще с гистологии «стекло», и макропрепарат — орган или его фрагмент, мирно болтающийся в банке с формалином. Будьте осторожны: иногда раствор из банок может подтекать, не нужно их взбалтывать, крутить или переворачивать. Несмотря на то, что правило “разбил банку – возмещаешь орган своим собственным” — скорее, шуточное (но это не точно), старайтесь все равно обращаться с макропрепаратами аккуратно. Препараты нужно будет описать по определенной схеме, о которой вам обязательно расскажут на занятии, по сути рассказать о том, что вы видите (читай — поставить диагноз), с чем могут быть связаны наблюдаемые изменения, что может послужить причиной их возникновения и к каким последствиям они могут привести.

Книги

Предупреждение: пожалуйста, пользуйтесь только официальными источниками информации, такими как учебная и врачебная литература, одобренная Министерством просвещения, Министерством здравоохранения, национальным проектом «Здоровье» или же их зарубежными эквивалентами.

P. S.: разумеется, вам не обязательно читать все эти учебники, иначе вы сойдете c ума. Эта подборка призвана помочь сориентироваться в авторах, изданиях и форматах, чтобы вы могли найти наиболее подходящее пособие для себя.

Основной учебник, классика, которая, скорее всего, будет предложена вам в библиотеке — «Патологическая анатомия» за авторством Струкова и Серова. Зная только «по Струкову», далеко не уедешь, но для дальнейшего изучения патологической анатомии он необходим. Хорошо дана структура патологии, но часто хочется подробнее.

Хорошо дополнит его учебник Пальцева и Аничкова: трехтомник для освещения общей и частной патологии.

Двухтомник Паукова по общей и частной патологии. Очень хороший учебник, в котором доступно и структурировано излагаются азы патологической анатомии.

Если вы в достаточной степени владеете английским языком, чтобы напрямую учить по зарубежным учебникам (ну или просто раздобыли хороший перевод), вас может несколько запутать деление разделов в общей патологии. Традиция четко подразделять дистрофии и определенная последовательность тем, что характерно для российской литературы, в англоязычных учебниках выглядит немного иначе: патология начинается c масштабного и фундаментального раздела о клеточной патологии (не в пример нашим более подробного), объединены некоторые разделы, a те же дистрофии могут рассматриваться в несколько ином ракурсе. Плюс обязательно плотно захватывается биохимия и патологическая физиология. Это хорошо, поскольку на практике такого четкого разделения общих процессов вы практически никогда не встретите, но если вы только постигаете азы патологической анатомии, можно несколько запутаться.

Если вышеперечисленные учебники вам, скорее всего, выдадут в библиотеке по умолчанию, то за приведенными ниже придется поохотиться. Кстати, в своем паблике, который я создавала еще на третьем курсе, будучи старостой кружка по патану, будет выкладываться учебная литература (и эти учебники в том числе). Это не реклама, это параллельный проект, присоединиться к которому вы можете по ссылке: https://vk.com/pathology_vk

Дополнительная литература — «Секреты патологии», Дамианов, американский учебник (или пособие), в котором очень интересно и доходчиво дан материал, куча хитростей и подсказок. Читается как интересный журнал, но приступать к нему будет более логично после освоения четкой структуры той или иной темы. Насколько я знаю, в оцифрованном виде его не найти, но можно приобрести за сравнительно небольшие деньги.

«Патологическая анатомия в вопросах и ответах» за авторством Повзуна — аналогичная «Секретам патологии» российская книга 2016 года издания.

Классика американской патологии — учебник Роббинса и Котрана. Есть и перевод под редакцией E. A. Коган. Очень много схем по биохимии, патофизиологии, много шикарных иллюстраций. Супер-подробный учебник, но и объем соответствует — более тысячи страниц. Для ценителей оригинального издания, a также его более новых версий рекомендуется англоязычный учебник (в моей подборке это версия 2020 года). Нет желания читать так много? На этот случай у Роббинса есть Essential Pathology 2021 года.

В дополнение к учебнику у Роббинса и соавторов есть атлас, на этот раз без перевода, но огромное количество картинок (по три и более на страницу) делают этот фундаментальный материал понятным даже тем, кто вообще не знает английского.

Есть и российский атлас — вечная классика в исполнении Зайратьянца и коллег, большая синяя книга c отличной печатью и красивыми картинками.

Без памяти влюбились в патан? У Роббинса есть для вас подарок: флэш-карточки в формате «Вопрос (короткий клинический случай) — Ответ на следующей странице».

Для тех, кто имеет особый интерес к микропрепаратам,a дома, как ни странно, нет микроскопа и набора стекол, можно порекомендовать “Патологическая анатомия: руководство к практическим занятиям: интерактивное электронное учебное издание” Коган Е.А., Бехтерева И.А., Пономарев А.Б.

Большое количество отсканированных микропрепаратов c возможностью интерактивного просмотра: “стрелочки” появляются и исчезают на нужных структурах, a также объясняется теория.

Ну и напоследок: если вы решите плотно заняться какой-то определенной проблемой патологии, либо вам просто интересно —«Патологическая анатомия: национальное руководство». По нему даже можно учить, но лучше после освоения базы патологии (дистрофии, воспаление), выбирая искомую частную тему.

Повторение

Нет ничего зазорного в том, чтобы повторять пройденный материал, и нет ничего страшного, если какие-то моменты нормальной анатомии или гистологии (a именно к ним на патане вы будете обращаться чаще всего) успели позабыться.

Из анатомии в первую очередь придется повторять ангиологию и спланхнологию. Пространства, границы, клапаны — это надо будет знать железно. Из гистологии, помимо теории, вроде того, какой эпителий что выстилает, какие структурные единицы у каких органов, нужно будет освежить в памяти, как все это счастье выглядит.

Из нормальной анатомии можно посоветовать вечную классику — четырехтомник атласа Синельникова (особенно том 2 и 3) и учебник Привеса (скорее всего, вам будет проще просто при необходимости загуглить нужный орган или область и вспомнить все намного быстрее, но тем не менее).

Для любителей красивых картинок и структурированных схем рекомендую тоже классику, но англоязычную — легендарную «Анатомию Грея» под редакцией Дрэйка и Митчелла

Для изучения (пусть и повторного) гистологии, которая на третьем курсе выйдет у вас на абсолютно новый уровень, хорош очень подробный русскоязычный учебник Улумбекова (бонусом в конце каждого раздела идут тестовые вопросы на пройденную тему).

Из англоязычных учебников (как вы уже поняли, они держат преимущество в мультидисциплинарном подходе, подаче материала и исключительном качестве иллюстраций) смело можно рекомендовать «Нормальную гистологию» Линдберга и Лэмпс и для уровня advanced — «Гистологию для патологов» под редакцией Миллс, перевод которой на русский язык под редакцией Коган уже поступил в продажу (русскоязычная версия называется «Гистология для патологоанатомов») . Напомню, что все эти книги есть в моем паблике.

Полезные ссылки

Всех атласов и пособий в Интернете не перечесть, да и в этом нет смысла. Самый простой путь для самостоятельного поиска — запрос pathology online на английском языке в гугле.

Таким же образом можно находить микро-- и макропрепараты в том случае, если таковые в вашем университете по качеству оставляют желать лучшего. Полезный совет: если вам нужно искать макропрепарат с какой-либо патологией, то запомните, что в англоязычной среде не используется слово «макропрепарат», а пользуются словом gross pathology или просто gross. Если же вам нужно искать микропрепарат, то используйте при поиске термин micrograph.

Уютный сайт (словно из ранних нулевых) университета Юты. Здесь вы найдете не только микропрепараты, но и некоторое количество схем, теории и тестов.

WebPathology — микро- и макропрепараты по системам в отличном качестве.

Pathology Outlines — цифровая «настольная книга» патологоанатомов. Здесь есть информация по заболеваниям по органам и системам, по маркерам, а также книги и клинические случаи.

http://www.magscope.com/ — яркие микропрепараты отличного качества и разной степени увеличения, некоторым поначалу трудно разобраться, но посидите 5 минут и вы поймете, что оно того стоит.

Для повторения

http://www.medical-enc.ru/1/anatomia.shtml — нормальная анатомия: кратко, по сути и по темам.

http://anatomyzone.com/3d_atlas/ — атлас с 3D-моделями на английском языке. Очень удобно при повторении анатомических пространств и спланхнологии.

Возвращаясь к нормальной гистологии, которую вы обязательно будете повторять, нельзя не упомянуть сайт Histology World, где просто альбомами загружены тысячи микрофотографий вполне реалистичного качества, тесты и даже игры (!!!) по гистологии.

Про это же — легендарный Histology Guide.

Если по-английски «ну никак», или просто хочется русскоязычной информации — прекрасный сайт (хоть и со специфичным дизайном) учебного пособия и атласа микрофотографий Гунина.

http://dendrit.ru/page/show/mnemonick/gistologiya/ — гистология в виде тематических лекций, микропрепараты, теория.

Любителям видеоуроков могу порекомендовать каналы Anatomy Hero (см. серию Identifying…, где учат различать лейкоциты, эпителии, и т. д), Simple Pathology, Bob Myers, Anatomy Academy.

Из русскоязычных — каналы «Патология», «Сазонов C.В. - зав. кафедрой УГМУ», Mechnikov Department of Pathology.

Дружеский совет: не пренебрегайте «Консультантом студента», несмотря на жуткий интерфейс и функционал. Заведите там аккаунт при помощи библиотеки своего вуза, если вы еще этого не сделали. Там можно найти много русскоязычных учебников и атласов, к которым у вас будет доступ 24/7.

Теперь перейдем к важным практическим моментам, которые будут на ваших занятиях.

Алгоритм описания макропрепарата

1. Название органа
Важно: определить орган верно, исходя из его формы и текстуры

2. Размеры органа в сантиметрах; отметить изменения размеров по сравнению с нормой.
Важно: натренировать глазомер в определении размера, несмотря на создаваемую стеклом и жидкостью в сосуде погрешность. Знать нормальные размеры органов, чтобы быть компетентным в диагностике патологии. Для измерения можете приложить обычную линейку к стеклу банки и сделать некую поправку на преломление сред.

3. Поверхность: ровная, бугристая, мелкозернистая и др.
Важно: здесь поможет только опыт. Просматривайте как можно больше эталонов, чтобы научиться правильно определять характер поверхности органа. У людей с выраженным творческим мышлением и богатой фантазией могут быть некоторые сложности, знаю по себе.

4. Состояние капсулы или серозной оболочки: тонкая (утолщена), блестящая (тусклая), гладкая (шероховатая) и др.
Важно: уметь зрительно четко отделять оболочку от самого органа, ознакомиться (скорее всего, на аутопсии) с характеристикой оболочек непораженных органов, запомнить норму (ее цвет, характер поверхности, толщину, спаянность с органом) и научиться видеть отличные от данных параметров признаки.

5. Орган на разрезе: цвет, консистенция и структура.
Важно: см. выше — если вам не повезло видеть нормальную анатомию на соответствующем предмете, просите преподавателя дополнительно описать норму и на вскрытиях тоже. Запоминайте цвет, делайте поправку на то, что орган в формалине становится, скорее, серо-желтоватым и более плотным, тогда как на нативном препарате он, скорее всего, будет красным, красно-коричневым или грязно-розовым. Стоит запомнить характерные названия цветов (вишневый, бурый, охряный и т. д.) и использовать приставки (кирпично-красный, темно-коричневый, т. д.). Старайтесь делать описание цвета настолько объемным, насколько возможно.

6. При наличии патологических очагов охарактеризовать их локализацию, форму, размеры, цвет, консистенцию, структуру. Если это язва — описать состояние краев и дна, дать характеристику границ.
Важно: логично — видеть патологический очаг. При удачном раскладе он будет бросаться в глаза, при неудачном поможет сравнение с нормой, где любое отклонение можно рассматривать как патологический очаг. Описывайте все, что видите: валики краев язвы, ее дно, измененную архитектонику сосудов, шероховатость слизистой, дайте характеристику краям (острые, закругленные). Постарайтесь увидеть взаимосвязь локации патологического очага и возможных симптомов у пациента (некая опухоль сдавливает нерв, например).

После описания макропрепарата необходимо рассказать о причинах состояния, вариантах лечения и его возможных исходах.

Алгоритм описания микропрепарата

1. На малом увеличении осмотрите полное поле зрения. Определите тип ткани и характер выстилающего эпителия. Идентифицируйте орган, если это представляется возможным (и имеет смысл).
   Важно: помнить нормальную гистологию. Обязательно заглядывайте в гистологический атлас, просматривайте интернет-ресурсы c микропрепаратами, по возможности посещайте «гистологичку».
2. Отыщите патологический очаг (но может быть и так, что микропрепарат целиком будет представлять срез патологического очага).
   Важно: скорее всего, на студенческом микропрепарате вы относительно легко наткнетесь глазами на патологический очаг, просто потому что уж очень он будет атипичным по отношению к окружающей его обстановке. То резко скопление каких-то раздутых клеток, то ни с того ни с сего кусок вообще другой ткани посреди ясного неба, то «какие-то странные сосуды», и тому подобное.
3. Обратите внимание на окраску: помните, какие структуры «синят», какие «желтят», т. п. Держите в голове те или иные типовые цветовые эффекты при различных состояниях.
   Важно: знать, что чем красится и какой цвет получается на выходе. Для этого необходимо пересилить себя и прочитать первые пару глав из более-менее «прикладного» руководства к практическим занятиям по гистологии, где описываются методы окраски.
4. Перестройтесь на большое увеличение и внимательно рассмотрите клетку (целое ли ядро? есть ли включения?), сосуды (полнокровны ли они? выходят ли эритроциты за их пределы?), разрастание тканей и т. д., и т. п.
   Важно: здесь уже необходимо применить вычитанные факты в учебнике на практике и быть очень внимательным.

Фиксация материала

Хорошо знакомые еще со старой доброй гистологии альбомы придется воскресить и на курсе патологической анатомии. Запасайтесь розовыми и фиолетовыми карандашами, но, в отличие от гистологии, на патологической анатомии придется побольше писать, описывая, например, макропрепарат. Обязательно берите с собой линейку — она поможет вам как в уже вышеописанном измерении макропрепарата, так и в разлиновке листов альбома, если на вашей кафедре это принято.

Требования к альбомам варьируются от университета к университету, от преподавателя к преподавателю, поэтому внимательно слушайте, что будут хотеть конкретно от вас.

В общих чертах: текстовое описание макропрепарата по вышеприведенной схеме (или ее вариации), крайне редко — его зарисовка, обязательно — зарисовка микропрепарата на малом и большом увеличениях с подписями. Требования к размерам рисунка могут также отличаться: в одном университете я видела, как умещают четыре микропрепарата на одной странице стандартного альбома для рисования (А4), в другом университете традиционно рисуют один микропрепарат на одном листе А4: на одной странице малое увеличение, на оборотной —— большое увеличение.

Скорее всего, вы сдадите этот альбом перед экзаменом, и он останется лишь в кафедральных закромах да ваших воспоминаниях.

Заключение

Все прекрасно понимают, что патологоанатомами станет минимальное количество студентов. К сожалению, на сегодняшний день в России это специальность редкая, если не сказать штучная, что создает немало проблем в диагностической медицине: патологоанатомов мало, в сравнении c тем количеством клиницистов, которые направляют к ним операционный или биопсийный материал. Но поверьте: те знания, которые вы получите, обязательно пригодятся вам в будущем, и не имеет значения, врачом какой специальности вы станете. Скорее всего, вы хоть раз направите пациента на трепан-биопсию или проведете операцию, патологоанатомическое исследование материалов которой вам придется прочитать, понять и грамотно интерпретировать в практике.

В целом патологическая анатомия — это очень благодарный предмет. Уделяйте ей время, будьте прилежным и внимательным, и она воздаст вам сторицей, подарив клиническое мышление и сделав из вас в будущем хорошего специалиста.