Введение

Химиотерапия онкологических заболеваний, лучевая терапия или их комбинация позволили повысить эффективность лечения многих злокачественных новообразований, а также снизить процент летальных исходов. Тем не менее, процесс лечения нередко связан с неприятными и часто болезненными кожными реакциями, которые остаются важной проблемой как для пациентов, так и для лечащих врачей.

Неблагоприятные кожные реакции, связанные с лучевой терапией или химиотерапевтическими агентами, подробно описаны в литературе. Поражаются волосы и ногти: возникает алопеция, паронихии и другие заболевания; нарушение барьерной функции кожи приводит к различным вариантам кожной сыпи, ксерозу, зуду, гиперпигментации и эритеме кистей и стоп. Кроме того, кожа после терапии склонна к инфекциям, более чувствительна к аллергенам и ультрафиолетовому излучению.

Лучевая терапия вызывает множество побочных эффектов, которые обобщенно называют лучевым дерматитом. Данное осложнение – одно из наиболее частых острых кожных реакций: оно может варьироваться от легкой эритемы до тяжелой десквамации эпидермиса. К сожалению, почти все пациенты, получающие лучевую терапию, находятся в группе риска.

Сочетание лучевой терапии и химиотерапии может усугубить кожные реакции, приводя к тяжелому ксерозу, воспалению, истончению кожи и некрозу верхних слоев эпидермиса и дермы. Побочные эффекты, как правило, появляются на ранних стадиях и переносятся относительно легко, но в дальнейшем могут стать серьезным препятствием для лечения и значительно ухудшить качество жизни пациента. Такие реакции могут привести к вынужденному снижению дозы или даже прекращению терапии.

Итак, что же такое кожная токсичность?

Кожная токсичность – побочный эффект терапии онкологических заболеваний, развивающийся в результате токсического воздействия препаратов на активно делящиеся клетки, к которым, помимо опухолевых клеток, относятся также клетки кожи и ее придатки. Кожная токсичность особенно часто проявляется на фоне таргетной терапии EGFR-препаратами. Согласно Практическим рекомендациям RUSSCO 2022 года [1], при терапии онкологических заболеваний встречаются следующие типы кожных реакций:

Акнеподобная сыпь

Акнеподобная сыпь является самым распространенным побочным эффектом таргетной терапии анти-EGFR агентами. Считается, что это своего рода “классовая черта” этой группы лекарственных средств, поскольку таргетные препараты блокируют физиологические сигналы EGFR в эпидермисе. Тем не менее, согласно исследованиям [1], особенно часто дерматологические осложнения встречаются при терапии цетуксимабом (73,1% пациентов) и панитумумабом (90% пациентов), при этом почти у 20% пациентов, получающих панитумумаб, акнеподобная сыпь развивается до 3-4 степени тяжести. Акнеподобная сыпь обостряется после каждого сеанса и самостоятельно проходит после окончания анти-EGFR терапии, что подтверждает тесную взаимосвязь c воздействием на рецепторы эпидермального фактора роста [2].

Клинические рекомендации по коррекции дерматологических реакций у пациентов, получающих терапию ингибиторами EGFR [3], относят акнеподобную сыпь к ранним побочным эффектам анти-EGFR терапии. Папуло-пустулезные элементы появляются в первые 2-3 недели лечения, сопровождаются зудом и болезненными ощущениями. Как и в случае c обыкновенным акне, сыпь возникает на коже лица, затем распространяется на плечи, спину, кожу головы и другие части тела. Отличает акнеподобную сыпь от вульгарных угрей отсутствие комедонов.

NCI-CTCAE V.5. (Common Terminology Criteria for Adverse Events) выделяет 4 степени акнеподобной сыпи:

При акнеподобной сыпи тяжелой степени (3-4), рекомендуется прекращение терапии до тех пор, пока сыпь не будет отвечать критериям 1-2 степени. Принимая во внимание распространенность этого побочного эффекта, a также его быструю эволюцию до тяжелых степеней, в Практических рекомендациях создали примечание:

В отдельных случаях можно не прерывать терапию ингибитором EGFR при сыпи 3 степени (более 30 % поверхности тела), если она не сопровождается значимым снижением качества жизни.

Акнеподобная сыпь, особенно тяжелой степени и/или сопровождающаяся сильным зудом, значительно снижает качество жизни пациентов.

В качестве профилактики акнеподобной сыпи рекомендуется умывание мягкими очищающими средствами c физиологическим рН (5,5), постоянное использование увлажняющего крема, который восстанавливает кожный барьер, применение солнцезащитных средств (в зависимости от времени года и региона проживания диапазон SPF может колебаться от 15 до 50). Бриться можно, но лучше использовать электробритву, a вот c макияжем лучше повременить.

В соответствии с рекомендациями дерматолога, которого лечащий врач привлекает для консультации, медикаментозная терапия может включать гидрокортизоновую мазь (1%, на ночь, нанося на чистую сухую кожу пораженных сыпью участков, но не более 20% тела) и антибиотик доксициклин (первые сутки 200 мг, затем по 100 мг 2 раза в сутки; применяется длительно). Отдельно обсуждается целесообразность применения местных антибактериальных средств (метронидазол, клиндамицин, эритромицин, бензоила пероксид и др.) в зависимости от конкретной клинический ситуации.

Ксероз (сухость кожи)

Ксероз (сухость) кожи – патологическое состояние кожного покрова, которое проявляется выраженной сухостью, шелушением, трещинами, ощущением стянутости и шероховатости кожи, a также зудом различной интенсивности. Обычно возникает к первому-второму месяцу c начала терапии ингибиторами EGFR [4].

NCI-CTCAE V. 5.0. также приводит 3 степени выраженности ксероза:

Общие принципы профилактики ксероза – бережное очищение (вплоть до безводного очищения мицеллярной водой или молочком для очень сухой и чувствительной кожи) и обильное увлажнение кожи средствами c насыщенной текстурой и маслами в составе.

К медикаментозным средствам относят антагонисты кальциневрина, кортикостероиды и антибиотики, применяющиеся местно при выраженном зуде, отеке и/или трещинах. Для лечения кровоточащих трещин, которые могут возникнуть при чрезмерной сухости кожи, применяют местные антисептики (хлоргексидин 0,05%) и пантенол (5%, 9%; его можно наносить на кожу как обычным способом, так и под окклюзионную повязку).

Радиационный (лучевой) дерматит

Радиационный дерматит может возникнуть у любого пациента, подвергшегося лучевому облучению. Это может вызвать ряд острых кожных реакций, включая зуд, боль, жжение и раздражение. В большинстве клинических исследований по поддерживающей терапии лучевого дерматита принимали участие пациенты с опухолями головного мозга, молочной железы, головы и шеи, мягких тканей, промежности и анального канала [5]. Британское исследование показало, что сухая или влажная десквамация была наиболее распространенной побочной реакцией после облучения: 52% центров лучевой терапии сообщили о сухой десквамации, 85% – о влажной десквамации как о случайном явлении [6].

Клинические проявления лучевого дерматита зависят от дозы облучения. Так, при 8-12 Гр развивается эритематозная форма радиационного дерматита. Для нее характерно покраснение кожи на участке облучения, появление зуда, шелушения и болезненных ощущений. Этот побочный эффект считается допустимой кожной реакцией на облучение, поскольку не приводит к поздним осложнениям и не требует специального медикаментозного лечения.

Буллезный лучевой дерматит возникает при облучении кожи в дозе 12-20 Гр. В этом случае появляются пузыри, заполненные серозной жидкостью, а на их месте остаются длительно заживающие эрозии.

Если же доза облучения составляет 20 Гр и выше, развивается некротический лучевой дерматит, который сопровождается образованием длительно незаживающих язв. Некротический лучевой дерматит относится к поздним лучевым поражениям кожи и иногда перетекая в хроническую форму.

Уход за кожей во время лучевой терапии является спорным: оценка и лечение побочных реакций значительно различаются в разных учреждениях, а часто и между отдельными практикующими врачами. Возможно, это связано с отсутствием доказательной базы и научно обоснованных исследований.

Так, например, мнения расходятся относительно применения моющих средств, кремов и дезодорантов, лечения сухого и влажного шелушения, применения солевых ванн, гелевых или окклюзионных повязок и местных антибиотиков. Уход за кожей, который ограничивает привычную гигиену, может быть очень неприятным для пациента, который и без того проживает непростой жизненный период.

К общепризнанным рекомендациям относят профилактическое назначение увлажняющих средств до несколько дней до начала лечения, увлажнение кожи во время лечения, использования средств, улучшающих регенерацию тканей при их повреждении (средство должно быть одобрено вашим лечащим врачом), избегание воздействия высоких/слишком низких температур, физического воздействия на кожу, a также обязательное использование солнцезащитных средств [7,8,9 ]

Данные клинических исследований и практическое применение средств дерматокосметики показало свою эффективность в снижении проявлений лучевого дерматита и более отсроченное его развитие у пациентов, получающих лучевую терапию [10].

Ладонно-подошвенный синдром (ЛПС)

Ладонно-подошвенный синдром, или ладонно-подошвенная эритродизестезия – побочный эффект противоопухолевой терапии, характеризующийся воспалением, болезненными ощущениями, появлением волдырей на коже ладоней и стоп. Чаще всего ЛПС возникает при терапии доксорубицином (70%), капецитабином (60%), регорафинибом (60%), реже – при назначении паклитаксела, циклофосфамида, метотрексата и цисплатина. ЛПС наиболее распространен среди женщин старше 65 лет c сопутствующими кожными заболеваниями и ожирением [11].

В зависимости от препаратов, вызвавших ЛПС, может меняться его клиническая картина:

Химиопрепараты вызывают ЛПС за счет токсического действия и преимущественно вызывают эритему и десквамацию кожи ладоней и стоп. Таргетные препараты вызывают нарушение микроциркуляции в коже, это приводит к замедлению процессов репарации и к развитию гиперкератоза и пузырей в местах наибольшего давления.

Обычно диагностика ЛПС не составляет труда ввиду характерной клинической картины.

NCI–CTCAE V. 5 приводит 3 степени тяжести ЛПС

Один из методов профилактики – регулярные осмотры кожи ладоней и стоп пациента. Желательно провести тщательный осмотр еще до начала терапии, порекомендовать пациенту удалить огрубевшую кожу и мозоли, a в случае обнаружения признаков кожных заболеваний (грибковые поражения, экзема и т.д.) проконсультироваться у дерматолога. Следует избегать ношения тесной обуви, ограничить длительные пешие прогулки и спорт, ограничить действия пальцами рук: продолжительную работу за компьютером, игру на клавишных инструментах и прочие виды деятельности, требующие полного захвата предмета кистью. Также стоит ограничить вещества, раздражающие кожу (спирты, духи, кислоты). Кроме того, запрещено использование любых (даже “дышащих”) пластырей. При работе (например, в саду) рекомендовано ношение хлопчатобумажных перчаток [12].

Особенности ухода за кожей с целью профилактики ЛПС следующие: избегание агрессивных моющих средств (например, для мытья посуды или чистки сантехники), применение мягких очищающих средств, обильное увлажнение кожи, ежедневные теплые ванночки, после которых кожу необходимо высушить мягким прикладыванием полотенца (без растирания).

Тактика при лечении зависит от его степени. К методам лечения ЛПС I степени относят применение местных антисептических растворов (хлоргексидина биглюконат 0,05%), применение кремов c мочевиной, гликолевой кислотой, кремов и мазей c пантенолом (5% и 9%) и использование антиоксидантных или биополимерных гель-пленок для увлажнения и восстановления кожи. Противоопухолевая терапия продолжается в обычном режиме.

Начиная со 2 степени, симптомы ЛПС требуют пересмотра режима терапии c редукцией дозы препарата. К увлажняющим средствам и местным антисептикам присоединяются топические глюкокортикоиды (гидрокортизон 1%, бетаметазон, флуметазона пивалат) и местные анестетики (спреи и мази c лидокаином).

ЛПС 3 степени предполагает полное прекращение противоопухолевой терапии вплоть до возвращения ЛПС к 1 степени. Роль в коррекции состояния играют, кроме прочего, глюкокортикостероиды и местные анестетики, но уже в более высоких концентрациях.

Фототоксические и фотоаллергические реакции

Взаимодействие ультрафиолета с лекарственным препаратом может вызывать фотохимическое повреждение клеточных структур, и чувствительность кожи к ультрафиолетовому излучению повысится [13]. Более того, при приеме таргетной терапии или при лучевом лечении кожа истончена и ее барьерная функция снижена. Также в коже накапливаются в большом количестве свободные радикалы - агрессивные молекулы, которые разрывают межклеточные связи. Клинически это проявляется как острый солнечный дерматит: на облученных участках тела возникают экзема, отек, зуд, жжения или покалывания, болезненность кожи. В некоторых случаях солнечный свет может вызвать изменения пигментации. Пациентам следует избегать пребывания на солнце, регулярно наносить на открытые участки кожи солнцезащитные средства широкого спектра действия (с SPF50 и больше) и носить одежду и головные уборы, которые будут защищать кожу от излучения [14].

Онихолизис и паронихии

Противоопухолевые лекарственные средства способны поражать не только кожу, но и ее придатки - волосы и ногти, поэтому неудивительно, что у онкологических пациентов может ухудшаться состояние ногтей.

К таким побочным эффектам относятся онихолизис (отделение ногтевой пластины от ногтевого ложа, выпадение ногтя) и паронихия (воспаление околоногтевого валика).

NCI-CTCAE V.5.выделяет следующие степени поражения ногтей:

К общим методам профилактики и ухода при паронихии и онихолизисе относят предварительную обработку рук и ног (при возможности, проведение маникюра/педикюра) перед началом лечения. Однако если побочный эффект уже возник, лучше наоборот воздержаться от распаривания и обрезания кутикулы. Рекомендуется также обрабатывать руки антисептическим раствором, вместо того, чтобы мыть их c водой и мылом [15] . Нельзя пользоваться декоративным лаком для ногтей (как обычным, так и гель-лаком и шеллаком), при работе (в саду, например) следует надевать хлопчатобумажные перчатки. Для защиты ногтей можно использовать специальные защитные лаки, в состав которого входят UV-фильтры и укрепляющие элементы (например, кремний) [16] .

Медикаментозные методы лечения могут быть следующие: местное применение антибиотиков (например, эритромициновая мазь 10 000 ЕД в 1 г) и антисептических растворов (хлоргексидина биглюконат 0,05%), использование топических кортикостероидов (гидрокортизоновая мазь 1%), нитрата серебра (при нагноении), пероральных антибиотиков тетрациклинового ряда или, в случае суперинфекции, системных антибиотиков (после бакпосева c определением антибиотикочувствительности). При паронихии тяжелой степени пациенту требуется хирургическое лечение.

К поражениям придатков кожи в том числе относят изменение состояния волос, причем при лечении онкологического заболевания могут наблюдаться два противоположных состояния – алопеция (облысение) и гипертрихоз/трихомегалия (избыточное оволосение, a также рост волос в необычных для данного пациента частях тела).

Степени выраженности поражения волос NCI-CTCAE V. 5.0.

Алопеция

Алопеция – выпадение волос. Волос “проживает” в своем развитии несколько стадий: анаген (стадия активного роста), катаген (переходная стадия) и телоген (стадия покоя). При противоопухолевой терапии выпадение волос происходит в стадию анагена, проявляясь интенсивно через 2-3 недели c момента начала лечения. Алопеция является побочным эффектом множества противоопухолевых препаратов и справедливо считается одним из наиболее психологически болезненных для пациента. Некоторые пациенты сообщают, что испытывают боль при прикосновении к коже головы [1].

Ряд препаратов способен вызывать диффузную алопецию: к таким относят таксаны, ингибиторы интерферона-альфа, ингибиторы BRAF. Как правило, после окончания терапии волосы отрастают вновь, однако их структура может отличаться. Так, “новые” волосы могут отличаться тоном, стать прямыми или вьющимися. Механизм этого явления, как, впрочем, и самой алопеции как побочного эффекта противоопухолевой терапии до конца не изучен.

Учитывая распространенность явления, некоторые учреждения практикуют локальное охлаждение кожи головы при проведении терапии: применение охлаждающих шлемов может уменьшить степень выраженности алопеции, но не предотвратить ее [1].

Гипертрихоз

Гипертрихоз – повышенное оволосение.

Характеризуется избыточным ростом волос на лице и теле, начинается спустя 4-8 недель после начала терапии анти-EGFR агентами и сохраняется до окончания лечения. Характерной особенностью является рост очень длинных ресниц c нарушением направления роста и рядности (ресницы растут в несколько рядов).

Специальная профилактика, как и методы лечения гипертрихоза при противоопухолевой терапии, отсутствуют.

C целью коррекции внешнего вида пациенты могут использовать кремы для депиляции или бритье/тримминг. Лазерная коррекция не показана ввиду повышенной чувствительности кожи и диагноза основного заболевания.

Дерматологические осложнения иммунотерапии

К дерматологическим осложнениям иммунотерапии относят ряд нежелательных явлений, которые возникают при иммунотерапии злокачественных опухолей. При этом, помимо возникновения специфических кожных реакций (сыпь, дерматит) могут обостряться и уже существующие: экзема, псориаз, розацеа, витилиго, алопеция [1].

Особенности коррекции проявлений кожной токсичности при противоопухолевой терапии

Профилактика и компенсация проявлений кожной токсичности является сложной мультидисциплинарной задачей, в которой задействованы лечащей врач-онколог и дерматолог. В настоящий момент появляются все новые и новые противоопухолевые препараты, которые дают нежелательные явления со стороны кожи. Также растет количество выявленных пациентов с злокачественными заболеваниями . Изменения коснулись и специализации дерматологов, среди которых появились “ассоциированные дерматологи” - дерматоонкологи, имеющие экспертные знания в области профилактики и лечения кожной токсичности [17]. Основная задача специалистов - не дать развиться тяжелым дерматологическим осложнениям, поддержать уровень кожной токсичности и не выше 1-2 степени (кроме алопеции) за весь период противоопухолевой терапии. При развитии реакций 3-4 степени к терапии могут подключиться и другие специалисты, включая врачей реаниматологов.

Реклама
ООО "Адвотч Изобар"
ИНН: 7709621730
Erid: LatgBysnR

Помимо специфической медикаментозной терапии упомянутых состояний следует привести ряд общих рекомендаций по уходу за кожей.

• для бережного очищения используйте мягкие, синдетные средства c физиологическим рН, которые не будут нарушать баланс микрофлоры кожи. К ним относится липидовосстанавливающий очищающий крем-гель La Roche-Posay Lipikar Syndet AP+: он не содержит мыла и отдушек, подходит для очень сухой, чувствительной и раздраженной кожи. Благодаря входящему в состав ниацинамиду, крем-гель моментально смягчает кожу и устраняет зуд; масло ши способствует восстановлению липидной мантии кожи, a запатентованный компонент Aqua posae filiformis повышает защитные свойства кожи, восстанавливая микробиом. Не забывайте о том, что вода не должна быть очень горячей, a душ лучше предпочесть ванне.
• для увлажнения кожи применяйте насыщенные кремы и бальзамы, наносите их после каждого умывания/душа/ванны. В случае лучевой терапии - за 5-6 часов до очередного сеанса. Не забывайте об увлажнении кожи кистей и стоп, губ, a также кожи головы (в случае алопеции) [18]. Во время нанесения увлажняющего средства можете делать легкий самомассаж. Если появились трещины, участки излишнего шелушения или сухости, возможно применение бальзама Cicaplast B5+: средство восстанавливает поврежденные участки кожи, успокаивает и защищает ее благодаря входящим в состав пантенолу 5% и мадекассосиду и, кроме того, обладает антибактериальным эффектом, поскольку содержит комплекс Цинк+Марганец. Может применяться на всех участках тела, в том числе и на губах, a также на ссадинах и трещинах.
• не забывайте о защите от ультрафиолетовых лучей. В зависимости от региона проживания и времени года используйте солнцезащитные средства SPF15-20 (для прохладного времени года или центральной России и северных широт) и SPF50 (для жаркого времени года или южных регионов). Солнцезащитное средство следует наносить обильно на кожу лица, шеи, зоны декольте и другие открытые участки кожи. Не стоит забывать и об ушных раковинах, коже головы (в случае алопеции). Для губ следует использовать бальзам c SPF фактором. Заботясь о защите от солнца, обратите внимание на невидимый флюид Anthelios от La Roche-Posay: средство обладает комфортной текстурой и обеспечивает очень высокую степень защиты от UVA- и UVB-лучей. Запатентованная технология NETLOCK повышает эффективность солнцезащитных фильтров за счет более равномерного и стойкого покрытия.
• использование антиперспирантов является спорным моментом, учитывая, что воздействие химиотерапии на эккринные железы исключает необходимость использования этих средств. Однако некоторые эксперты считают, что дезодоранты (не путать c антиперспирантами, блокирующими потоотделение) и духи, не вызывающие раздражения, могут использоваться как часть мероприятий общей гигиены [19]
• использование декоративной косметики рекомендуется минимизировать, однако ряд специалистов допускает использование некомедогенной, разработанной для чувствительной кожи косметики без отдушек [19]. Не рекомендуется использовать плотные тональные средства, создающие эффект окклюзии на коже. Что касается бритья – оно не запрещено, но рекомендуется использовать электробритву. Окрашивать волосы аммиачными красителями также не стоит, это может ускорить выпадение волос и негативно повлиять на чувствительную кожу головы.

Oncology Map - карта кожной токсичности

La Roche-Posay считает важным создавать средства, которые помогут снизить проявления побочных эффектов на коже в результате лечения и, таким образом, способствовать повышению качества жизни больных с онкозаболеваниями.

Марка разработала социальный проект “Карта кожной токсичности”. С ее помощью врачу и пациенту можно найти специалистов, которые принимают пациентов с проявлениями кожной токсичности в вашем городе.

Заключение

Симптомы кожной токсичности, которые сопровождают противоопухолевую терапию, настолько же распространены, насколько, пожалуй, недооценены. Несмотря на ряд испытаний, c которыми сталкивается онкологический пациент, симптомы кожной токсичности являются не менее серьезными (и порой влияющими на режим терапии) осложнениями. Помимо прочего, пациентам нередко крайне важно поддерживать свой внешний вид в столь уязвимый период жизни – согласитесь, трудно переоценить степень значимости поддержки как команды врачей, так и окружения человека. Остается надеяться, что уровень осведомленности о кожной токсичности будет расти как в обществе, так и в среде врачей и прочего медицинского персонала.

Источники

1. Королева И.А., Болотина Л.В., Гладков О.А., Горбунова В.А., Когония Л.М., Круглова Л.С. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (том 12). 101–122.
2. BernierJ BonnerJVermorkenJConsensus guidelines for the management of radiation dermatitis and coexisting acne like rash in patients receiving radiotherapy plus EGFR inhibitors for the treatment of squamous cell carcinoma of the head and neckAnn Oncol;2008; 19114214917785763
3. Болотина Л.В., Горбунова В.А., Манзюк Л.В., Моисеенко В.М., Орлова Е.В., Поддубная И.В., Птушкин В.В., Строяковский Д.Л., Трякин А.А.Клинические рекомендации по коррекции дерматологических реакций у пациентов, получающих терапию ингибиторами EGFR, Общероссийский союз общественных объединений Ассоциация онкологов России
4. Segaert S., Van Cutsem E. Clinical signs, pathophysiology and management of skin toxicity during therapy with epidermal growth factor receptor inhibitors. Ann Oncol 2005;16(9):1425–33. DOI: 10.1093/annonc/mdi279. PMID: 16012181.
5. Salvo N, Barnes E, van Draanen J, Stacey E, Mitera G, Breen D, Giotis A, Czarnota G, Pang J, De Angelis C. Prophylaxis and management of acute radiation-induced skin reactions: a systematic review of the literature. Curr Oncol. 2010;17(4):94–112. doi: 10.3747/co.v17i4.493
6. Kole AJ, Kole L, Moran MS. Acute radiation dermatitis in breast cancer patients: challenges and solutions. Breast Cancer (Dove Med Press). 2017 May 5;9:313-323. doi: 10.2147/BCTT.S109763. PMID: 28503074; PMCID: PMC5426474.
7. Rutter C, Qin L, Higgins S, Moran M, Evans S. Dosimetric and clinical predictors of the development of moist desquamation in breast cancer irradiation. J Radiat Oncol. 2014;3(2):147–152.
8. Chen MF, Chen WC, Lai CH, Hung CH, Liu KC, Cheng YH. Predictive factors of radiation-induced skin toxicity in breast cancer patients. BMC Cancer. 2010;10:508
9. KumarSJuresicEBartonMShafiqJManagement of skin toxicity during radiation therapy: a review of the evidenceJ Med Imaging Radiat Oncol201054326427920598015
10. Bolderston A, Lloyd NS, Wong RK, Holden L, Robb-Blenderman L, Supportive Care Guidelines Group of Cancer Care Ontario Program in Evidence-Based C The prevention and management of acute skin reactions related to radiation therapy: a systematic review and practice guideline. Support Care Cancer. 2006;14(8):802–817.
11. Wasif SaifMAymenAIdentifying and treating fluoropyridimine-associated hand and foot syndrome in white and non-white patientsJ Support Oncol20075733734317708124
12. ScheithauerWBlumJComing to grips with hand-foot syndrome. Insights from clinical trials evaluating capecitabineOncology (Williston Park)20041891161116815471200
13. [LuuM LSPatelJGuitartJLacoutureMEPhotosensitive rash due to the epidermal growth factor receptor inhibitor erlotinibPhotodermatol Photoimmunol Photomed2007231424517254038
14. MooreSManaging treatment side effects in advanced breast cancerSemin Oncol Nurs2007234 Suppl 2S23S3018054679
15. SegaertSVan CutsemEClinical signs, pathophysiology and management of skin toxicity during therapy with epidermal growth factor receptor inhibitorsAnn Oncol20051691425143316012181
16. Galimont-CollenAFVosLELavrijsenAPOuwerkerkJGelderblomHClassification and management of skin, hair, nail and mucosal side-effects of epidermal growth factor receptor (EGFR) inhibitorsEur J Cancer200743584585117289377
17. WolfRWolfDTüzünBTüzünYSoaps, shampoos, detergentsClin Dermatol200119439339711535379
18. BernierJBonnerJVermorkenJConsensus guidelines for the management of radiation dermatitis and coexisting acne like rash in patients receiving radiotherapy plus EGFR inhibitors for the treatment of squamous cell carcinoma of the head and neckAnn Oncol200819114214917785763
19. Daily baseline skin care in the prevention, treatment, and supportive care of skin toxicity in oncology patients: recommendations from a multinational expert panel René-Jean Bensadoun https://doi.org/10.2147/CMAR.S52256