Многие исследователи полагают, что такие препараты как Wegovy и Ozempic следует принимать в течение всей жизни, однако множество факторов вынуждает людей прекращать их прием.

Wegovy, Ozempic и подобные им препараты для похудения стали одними из наиболее популярных лекарственных средств во всем мире. Однако огромное количество людей бросают их принимать. Как сообщает статистика фармпроизводств, в 2021 году примерно две трети людей, которые начинали принимать препараты из группы агонистов GLP-1, в том же году заканчивали их прием (см. go.nature.com/3py8yac).

Агонисты GLP-1 часто рассматриваются исследователями и клиницистами как препараты, увеличивающие продолжительность жизни. Однако прекратить прием препарата пациент может по целому ряду причин. К ним относятся нежелание переплачивать за дорогостоящие лекарства, побочные эффекты, а также постоянные перебои с поставками в аптечные сети или предписания врачей принимать более короткие курсы других препаратов. Национальная служба здравоохранения Великобритании, к примеру, покрывает страховкой получение таких препаратов только в течение двух лет.

По мере того, как число людей с избыточной массой тела продолжает увеличиваться (по оценкам ВОЗ сейчас в мире живет порядка 1 млрд человек с ожирением, т.е. ⅛ населения планеты), исследователи пытаются отвечать на вопросы, связанные с тем, что происходит в организме при прекращении приема препаратов для снижения массы тела.

Что происходит с массой тела, когда человек бросает принимать препараты?

Wegovy и Ozempic — это торговые наименования семаглутида, который врачи назначают пациентам на несколько лет для лечения сахарного диабета 2 типа (Ozempic) и с 2021 года людям с избыточной массой тела или ожирением (Wegovy). Целью лечения является снижение риска осложнений, как например, развитие заболеваний сердца, печени и некоторых онкологических патологий. Препараты контролируют чувство голода и аппетит, имитируя действие гормона, выделяемого кишечником после приема пищи, который влияет на соответствующие области мозга.

Исследования демонстрируют, что происходит, когда люди прекращают прием агонистов GLP-1. У многих людей происходит возвращения массы тела на ту величину, на которую удалось снизить вес при помощи препарата. Специалист по ожирению Арья Шарма (Берлин, Германия) приводит аналогию с туго натянутым резиновым фитнес-эспандером: организм будто пытается все время находиться в некой нейтральной точке своей массы.

Он объясняет, что прием препарата в попытке изменить свой метаболизм похож на сжатие эспандера. Но когда прием препарата прекращается, резина возвращается в исходное состояние. Одной из сфер деятельности Шармы является консультирование нескольких фармкомпаний, работающих в области лечения ожирения.

Например, в исследовании, в котором изучалось влияние прекращения приема препарата, порядка 800 испытуемым каждую неделю семаглутид вводили в форме инъекций (наряду с изменением рациона питания, физическими упражнениями и консультациями специалистов). Как итог, за примерно четыре месяца пациенты потеряли 10,6 % массы тела (в среднем) [1]. Затем ⅓ испытуемых перевели на инъекции плацебо на 11 месяцев. По истечении этого срока испытуемые из группы плацебо вновь набрали почти 7 % от массы тела, а в терапевтической группе она продолжала снижаться. Аналогичным образом в исследовании длительного приема семаглутида, у испытуемых вследствие изменения образа жизни и приема препарата сроком более года вес снизился на 17,3 % от массы тела (в среднем). Прекратив прием препарата спустя год, полностью исключив любые терапевтические вмешательства, порядка двух третей пациентов вновь набрали вес [2].

В обсервационном исследовании, опубликованном в январе 2024, авторы выявили, что из порядка 20300 пациентов из США и Ливана, которые потеряли 2,3 кг вследствие приема семаглутида, и которые прекратили прием препарата, 44 % вновь набрали вес (примерно 25 % потерянной массы) (см. go.nature.com/3u7nxmj). Работа была опубликована в Epic Research, издании, штаб-квартира которого расположена в Вероне (штат Висконсин). Этот проект стал известен благодаря тому, что использует электронные базы данных, которые автоматически обновляются новыми сведениями о состоянии здоровья пациентов. Это позволяет быстро распространять медицинские знания. Исследование не получило экспертной оценки.

Однако масса тела не была единственным фактором риска, который рикошетом возвращался после отмены препарата. Как сообщает исследователь и врач Фатима Коди Стэнфорд из Массачусетской больницы общего профиля и Гарвардской медицинской школы в Бостоне, в исследовании, посвящённом отмене препарата [1], у пациентов, принимавших семаглутид более 4 месяцев, так и продолжалось уменьшение окружности талии. Однако пациенты, которые после четырехмесячного курса семаглутида перешли в группу плацебо, вновь начали набирать вес. Жировая ткань образовывалась в местах, окружающих ключевые органы, поражаемые при жировой болезни печени.

Иные патологии, как например, заболевания сердца и инсулинорезистентность, также ассоциированы с увеличением объема жировой ткани в области мезогастрия: больший объем талии обычно свидетельствует об избытке висцерального жира. Такой жир охватывает внутренние органы глубоко в брюшной полости и обладает большей метаболической активностью, чем подкожная жировая клетчатка. Эти факторы риска легко возвращаются при прекращении приема препаратов. Люди, которые прекращали принимать семаглутид в ходе клинических испытаний [1,2], отмечали, что происходит возврат к прежним значениям артериального давления, концентраций глюкозы и холестерина в крови (эти показатели улучшались в ходе терапии семаглутидом). Тем не менее важно отметить, что некоторые показатели у таких испытуемых оставались на более приемлемых уровнях, чем у тех лиц, кто никогда не принимал семаглутид.

По словам Шармы, некоторые пациенты, которым удалось добиться снижения веса благодаря препарату, поддерживали свою новую форму лишь посредством физических упражнений и диеты. Тем не менее, он отмечает, что если эти лица вернутся к своему прежнему образу жизни или же испытают сильный стресс, высок риск повторного набора массы.

К тому же важно помнить, что далеко не все пациенты реагируют на прием агонистов GLP-1. В ходе одного клинического испытания было показано, что у порядка 14 % испытуемых после года приема семаглутида не происходит клинически выраженного снижения массы тела (вес снижается лишь на 5 %) [3]. Согласно некоторым клиническим руководствам следует прекратить терапию, если в течение нескольких месяцев не удалось перейти вышеуказанный порог.

Что же вынуждает людей прекратить использование?

Продолжать прием препарата может быть довольно трудно. У некоторых людей развиваются такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, диарея, запор. Симптомы достигают такой степени выраженности, что люди перестают принимать препарат. Почти у 75 % испытуемых, принимавших семаглутид в ходе ранее упомянутого исследования [3], наблюдались симптомы желудочно-кишечных расстройств, хотя большинство случаев характеризовались легкой и средней тяжестью. Порядка 7 % испытуемых прекратили свое участие в исследовании из-за побочных эффектов.

Производитель семаглутида, компания Novo Nordisk (штаб-квартира расположена в Багсверде, Дания), столкнулся с трудностями поддержания спроса на препарат. С 2022 года представители компании заявляют о нехватке препаратов Wegovy и Ozempic; последний иногда назначается врачами не по прямому показанию, а для снижения массы тела.

«У некоторых людей медицинская страховка перестает покрывать затраты на препараты, вынуждая их переплачивать за дорогостоящие премиальные средства или же прекратить прием», — сообщает врач и ученый Джеми Ард из Медицинской школы Университета Уэйк Форест в Уинстон-Салеме (штат Северная Каролина). Ард консультирует несколько фармкомпаний по проектам, связанным с темой ожирения, и получает финансовые средства от них для проведения исследований. Некоторые из его пациентов, которые оплачивали препараты за счет личной медицинской страховки, уже не могут позволить себе приобретение этих лекарств после выхода на пенсию. Эти люди теперь подпадают под систему федерального страхования США для лиц 65+ лет. Данная страховка не покрывает препараты для снижения массы тела. В США обычная цена препарата Wegovy на месяц составляет 1350 долларов.

В некоторых странах спрос на препараты Wegovy и Ozempic опережает предложение.

А в Великобритании, где Wegovy был запущен в сентябре 2023, люди, которые следовали рекомендации Национальной службы здравоохранения, столкнулись с двухлетним ограничением на применение своей страховки для приобретения препарата. Рекомендации, выпущенные Национальным Институтом здоровья и усовершенствования медицинской помощи, гласят, что время такого ограничения обусловлено недостаточностью доказательств относительно долгосрочного использования и ограниченностью доступа к специализированным средствам снижения массы тела.

По словам Алекса Мираса, такой срок в 2 года полностью бессмысленен с клинической точки зрения. Мирас — ученый и врач из Ulster University’s Derry–Londonderry Campus, Великобритания; он проводит исследования, получая финансирование от нескольких фармкомпаний. Он признает, что решение Национального Института здоровья и усовершенствования медицинской помощи проистекает из расчётов затрат-эффективности и выводов, сделанных комитетом в тот момент времени.

Семаглутид и другие препараты для лечения ожирения доступны за счет средств Национальной Службы здравоохранения на том этапе лечения ожирения, когда требуется постоянная курация клиницистов (что обычно и длится порядка 2 лет). Хотя Мирас и полагает, что большинство докторов будут закрывать глаза на подобные ограничения, иные же могут строго им следовать или, опираясь на возможности медицинской службы, будут делать исключения для пациентов, в зависимости от степени тяжести их ожирения.

По-прежнему, Мирас призывает к изменениям в этой системе, чтобы препараты стали доступнее на этапах оказания амбулаторной помощи людям с ожирением, что повысит возможности оказания медпомощи на самых низких административных уровнях и снизит затраты Национальной службы здравоохранения.

По мере того, как массив информации об агонистах GLP-1 продолжает увеличиваться, Мирас надеется увидеть изменения политики и практики здравоохранения, основываясь на полученных фактах.

Каким же образом лучше всего бросить?

Схема терапии агонистами GLP-1 предполагает начало с минимальной дозы с постепенным ее увеличением в течение нескольких месяцев. Такое поэтапное увеличение дозировки способствует минимизации побочных эффектов. И, хотя клиницисты рассматривают эти препараты как средства, продлевающие жизнь, внезапное прекращение их приема не несет никакой биологической угрозы.

По словам Стэнфорд, не существует никакого синдрома отмены, как в случае с другими препаратами, когда необходимо титровать дозировку. Она рекомендует пациентам информировать своих лечащих врачей о прекращении приема препарата, таким образом, медицинская документация будет регулярно обновляться.

Однако Ард столкнулся с клиническими случаями, свидетельствующими об обратном. Прекратив принимать агонисты GLP-1, некоторые пациенты сообщали о том, что чувство голода стало даже больше, чем было до начало терапии. Постепенная отмена препарата, а не резкое прекращение, может способствовать уменьшению выраженности чувства голода.

Шарма также рекомендует следить за аппетитом и записывать массу тела, которая вновь возвращается, когда человек самостоятельно прекращает прием. Шарма советует не ждать, «пока вновь наберутся 15 кг». Прекратив прием препарата и набрав порядка 2,5 кг, следует задуматься о том, чтобы вновь начать терапию. По его словам, при таком повторном начале терапии, вновь нужно начинать с минимальной дозы.

По мнению Стэнфорд, людям, которым в ближайшее время необходимо прекратить прием агонистов GLP-1, ни в коем случае нельзя прекращать диетотерапию, физические тренировки и психотерапию (это всегда должно присутствовать в жизни пациента). Пациенты могут попробовать препараты для похудения других групп, например, орлистат, который снижает степень усвоения жиров пищи организмом.

Однако, как отмечает Стэнфорд, перед тем, как перейти на агонисты GLP-1, человек зачастую уже попробовал множество других препаратов. Еще одним вариантом лечения может быть бариатрическая хирургия.

Шарма поясняет, что одной из самых распространенных причин, по которой люди прекращают прием препаратов, является т.н. плато массы тела. Вследствие этого они приходят к мысли, что препарат больше не работает. Ученый сообщает, что каждый человек реагирует на конкретную дозировку по-своему, и ее необходимо увеличивать для усиления эффекта похудения.

По словам Ард, многие люди изъявляют желание прекратить прием препарата как только они достигают своих личных целей по массе тела. Пересечение такого барьера дает человеку ощущение гонки, а снижение веса превращается в четко видимый жизненный этап на пути к успеху. Однако следует помнить, что ожирение — это такая же хроническая патология, как и артериальная гипертония или заболевания сердца, что требует работы в течение всей жизни, в том числе в виде медикаментозного лечения. Она отмечает, что вылечить заболевание невозможно, существует возможность лишь модифицировать физиологию.

Ард отмечает, что в ходе разработки агонистов GLP-1 и внедрения их в клиническую практику пройден огромный путь. Однако предстоит ещё очень много работы (если не больше, чем было сделано) в вопросах того, что будет с организмом человека после достижения его целей по снижению веса, и что будет происходить с этой массой тела в течение всей жизни.