Не Сизифов труд: превентивная фармакотерапия нефро- и уролитиаза
Уролитиаз/Мочекаменная болезнь (МКБ) — заболевание с низкой летальностью, но растущей распространенностью и частотой рецидивов. Было потрачено много времени и сил на определение и внедрение стратегий по предотвращению повторных эпизодов МКБ. Тиазидные диуретики, снижающие концентрацию кальция в моче, традиционно использовались для профилактики рецидивов. Хотя недавнее нашумевшее исследование по применению гидрохлоротиазида в профилактике повторного образования камней NOSTONE (Hydrochlorothiazide for Kidney Stone Recurrence Prevention) выступило против применения диуретиков, дополнительный анализ этого же исследования авторами показал эффективность повышенных доз тиазидов в снижении частоты образования камней и уровня кальция в моче.
В своем исследовании Hsi и соавт. применили анализ, построенный на объединении пациентов Medicare (государственная страховка в США) и Litholink (компания, производящая исследования по определению и предотвращению мочевых камней). Они обнаружили связь более выраженного снижения частоты мочевых камней и повышенных дозировок тиазидных диуретиков, а также прямую связь между снижением частоты рецидивов МКБ и падением уровня кальция в моче. Ключевой вывод подразумевает активную идентификацию гиперкальциурии и терапию тиазидами.
Авторы предполагают, что пациентов следует активно обследовать на предмет гиперкальциурии и других нарушений состава мочи, связанных с рецидивом МКБ. Инструменты наподобие суточного анализа мочи помогут выявить пациентов с максимальной потенциальной пользой от превентивной фармакотерапии. Сдача суточного анализа мочи тяжела для пациентов и врачей из-за сложности сдачи, частого наличия более 1 отклонения и частых пограничных значений, приводя, к сожалению, к ложноотрицательному результату у пациентов с камнями и ложноположительным у пациентов без них. Только 7 % пациентов из группы высокого риска выполняют суточный анализ мочи и лишь 16 % из группы пациентов с отклонениями проходят повторное исследование в течение полугода. Разделение на группу высокого и низкого риска образования камней в почках может быть недостаточно чувствительно к стратификации риска рецидива и требует поиска новых решений. По словам авторов, новые методы выступают ключевым фактором в первичных и повторных анализах.
Несмотря на измерение уровня кальция в моче, гиперкальциурия не являлась критерием включения в оценку эффективности диуретиков, включая NOSTONE. Однако в большинстве КИ тиазиды продемонстрировали защитный эффект, подтверждая пользу их применения, но разнообразие выводов изысканий и влияние контроля питания говорит о возможной переоцененности этих данных. В проспективном исследовании с участием пациентов с МКБ частота образования камней составила 45–54 %, в то время как в NOSTONE она достигла 63%, что объясняет разные результаты.
Направленная превентивная фармакотерапия способна эффективно снизить рецидивы камней, особенно на повышенных дозах тиазидов, хотя большинство клиницистов предпочитают начинать с низких доз с последующим титрованием с учетом эффективности и побочных эффектов. Эффективность терапии МКБ в конечном итоге определяется частотой связанных с камнями явлений, бессимптомно разделяемых годами и десятилетиями. Тихие (протекающие без выраженных симптомов) события, обозначаемые рентгенологическими изменениями, не подходят из-за требований частого контроля, нюансов трактовки и разницы результатов от исследования к исследованию. По словам авторов, проведение суточного анализа мочи для всех пациентов будет эффективно для титрования и определения необходимой дозы в терапии рецидивов нефролитиаза.
