Расширение показаний: антагонисты альдостерона при ХСН с сохраненной ФВ
Применение антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМР) хорошо зарекомендовало себя в терапии хронической сердечной недостаточности (ХСН) со сниженной фракцией выброса (ФВ), однако применение АМР у пациентов с ХСН и частично сниженной или сохраненной ФВ остается неясной. Pardeep и соавт. рассказали о результатах мета-анализа на уровне данных отдельных пациентов с заключением о потенциальной пользе АМР при любом фенотипе ХСН.
Хотя все пациенты с ХСН испытывают клинические проявления, главным образом из-за перегрузки жидкостью, вызванной недостаточным сердечным выбросом, повышением эндокардиального давлением или обоих явлений сразу, патофизиология трех главных фенотипов ХСН классифицируется именно по нарушению ФВ левого желудочка (ЛЖ). В случае ФВ ЛЖ ≤ 40 % рекомендации уже более 10 лет поддерживают прием АМР для снижения риска госпитализации или смерти, однако до публикации Pardeep и коллег польза для ФВ ЛЖ = 41–49 % (ХСН с промежуточной ФВ, СНпФВ) и ФВ ЛЖ ≥ 50 % (ХСН с сохраненной ФВ, СНсФВ) доказательства пользы были недостаточными.
Клиническое исследование (КИ) TOPCAT (2014) оценило эффект АМР спиронолактона у 3445 пациентов с ФВ ≥ 45% (средняя ФВ= 57 %, стандартное отклонение = 7). Несмотря на общий нейтральный эффект и статистически незначительное снижение риска смерти или госпитализации, наблюдались значительные отклонения результатов терапии в зависимости от географии. Примечательно присвоение класса рекомендаций IIb Европейским кардиологическим обществом применению АМР для снижения смертности и госпитализации у пациентов с СНпФВ, но не у пациентов с СНсФВ.
Новый мета-анализ с использованием индивидуальных данных участников включал в себя данные из КИ RALES, EMPHASIS-HF и TOPCAT при объединении с итогами исследованием FINEARTS-HF, включающим в себя 6001 пациента с СНпФВ и СНсФВ, рандомизированно получавших плацебо или АМР финеренон. Мета-анализ проводился среди 13846 людей с ХСН: 4400 — из RALES (1663 с низкой фракцией выброса, СНнФВ) и EMPHASIS-HF (2737 пациентов) и 9446 пациентов с СНпФВ и СНсФВ из TOPCAT (3445 пациентов), а также FINEARTS-HF (6001 пациент).
Мета-анализ с использованием индивидуальных данных участников или сводных совокупных данных
Мета-анализ представляет собой статистический метод для объединения результатов отдельных научных исследований. Мета-анализ может быть выполнен с использованием обобщенных данных, опубликованных в отчете исследования, называемых совокупными данными (AD) или с использованием данных, собранных для каждого отдельного участника исследования, которые называются индивидуальными данными участника (IPD). Мета-анализ индивидуальных данных участника (IPD-MA) может занять больше времени и быть более затратным, чем мета-анализ совокупных данных (AD-MA), но IPD-MA может быть более надежным и может ответить гораздо более подробно на вопросы, чем AD-MA.
https://www.cochrane.org/ru/MR...
Мета-анализ выявил, что при СНпФВ и СНсФВ АМР значительно снижал показатели совмещенной конечной точки сердечно-сосудистой смертности или госпитализации с ХСН (отношение рисков (ОР) 0,87, 95 % ДИ 0,79–0,95), преимущественно снижая частоту госпитализации. Хотя авторы и выступают за расширенное применение АМР при ХСН с СНпФВ и СНсФВ, необходимо принять во внимание некоторые ограничения исследования.
Различия патофизиологии при СНнФВ и СНсФВ имеют решающую роль при оценки применимости терапии АМР. СНнФВ характеризуется эксцентричным ремоделированием сердца из-за некроза и разрушения кардиомиоцитов, ведущего к повышению давления в ЛЖ и повышенному напряжению стенок, что стимулирует выброс предсердного натрийуретического пептида (ПНУП). В противовес ему, СНсФВ демонстрирует затяжное ремоделирование сердца на протяжении десятилетий, часто в ответ на коморбидный СД 2 типа и АГ, с перегрузкой желудочков жидкостью в результате нарушения их наполнения, а не сократительной способности. По закону Лапласа (напряжение стенок = давление в полости желудочка*радиус полости/2*толщина стенок) при равном давлении в ЛЖ напряжение стенок выше при СНнФВ, чем при СНсФВ. В результате до 20 % пациентов с СНсФВ могут иметь нормальный уровень ПНУП, что затрудняет диагностику и ведение этого состояния.
Авторы выступают за применение АМР во всех случаях ХСН, однако анализ не приводит полных данных о преимуществах приема этой группы лекарств у большего числа пациентов, особенно при начальных стадиях СНсФВ, не госпитализированных или имеющих нормальный уровень ПНУП. В исследуемой когорте у подвергшихся госпитализации с ХСН уровень ПНУП был значительно выше средних значений группы СНсФВ, что ограничивает применение этих рекомендаций у пациентов с более низким напряжением стенок и менее чувствительных к ингибиторам РААС.
По словам авторов, применение АМР выходит за рамки влияния на РААС, так как альдостерон является фактором фиброза, воспаления и оксидативного стресса — процессов, характерных для любой ФВ ЛЖ при ХСН. Более того, все пациенты с ХСН испытывают периоды перегрузки жидкостью. АМР, как и ингибиторы SGLT2, уже эффективно применяемые при СНпФВ и СНсФВ, оказывают диуретический эффект, снижая объем жидкости и нагрузку на сердце. Учитывая применение диуретиков среди 92,6 % участников TOPCAT и FINEARTS-HF, применение АМР позволит переоценить сочетаемость применяемых при ХСН мочегонных и их преимущества.
В заключении авторы указали на важность анализа на уровне пациентов как важного шага в терапии ХСН с изменениями ФВ и без, особенно для пациентов с поздними стадиями заболевания, хотя эти данные не дают ясного ответа о применении АМР у пациентов с СНсФВ, низким уровнем ПНУП и без госпитализации в анамнезе.
