Нынешний глобальный консенсус переименования синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) в полиэндокринный метаболический овариальный синдром (ПМОС) более точно отражает состояние как долговременное полисистемное нарушение, нежели локальную патологию яичников. Это переименование подчеркивает центральную роль метаболических нарушений, особенно превалирование инсулинорезистентности с гиперинсулинемией, и имеет важное значение для фундаментальных и клинических исследований.

Термин «синдром поликистозных яичников», ранее известный как синдром Штейна-Левенталя, десятилетиями доминировал в клиническом дискурсе. Критерии его диагностики эволюционировали от консенсусных подходов к доказательно обоснованным критериям международных руководств, несмотря на высокую гетерогенность патологии. Хоть наличие множественных фолликулов не является ни необходимым, ни достаточным условием, и на деле исключено из оценки случаев у подростков, это морфологическое изменение остаётся как краеугольным камнем диагностики, так и причиной путаницы.

Беспрецедентный глобальный консенсус привел к переименованию СПКЯ в полиэндокринный метаболический овариальный синдром (ПМОС) — название, точнее отражающее полисистемную патфизиологию у пациентов во всем мире (Рис. 1). Новое имя, ПМОС, было определено путем тщательного поэтапного обсуждения сообществами/организациями клиницистов, ученых и пациентов. Применяя данные из основанных на доказательствах международных руководств, итераций опросов Дельфи и глобальных обсуждений, пациенты и профессионалы здравоохранения поставили в приоритет имя синдрома, честно отражающее его метаболическую и эндокринную природу, следуя ключевым принципам современной геномной нозологии.

Рис. 1 | Сводная схема многомерных характеристик ПМОС, отражающая его эндокринные, метаболические, иммунологические и репродуктивные проявления, выходящие за рамки традиционного представления о заболевании как исключительно патологии яичников. HOMA-IR — индекс инсулинорезистентности

ПМОС как полисистемная патология

Включение «метаболического» в новую номенклатуру крайне важно в свете генетических и эпидемиологических исследований, показавших базовое метаболическое подспорье болезни. Инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия — изменения, затрагивающие 75 % пациенток с ПМОС и 95 % пациенток с избыточным весом. Метаболическая дисфункция выступает главным драйвером состояния, в то время как гиперинсулинемия подстегивает синтез андрогенов и нарушает стероидогенез в гранулезных клетках и тека-клетках. Пациентки с ПМОС имеют повышенный риск ожирения, особенно абдоминального, и осложнений в виде нарушения глюкозотолерантности, гипертонии и метаболической жировой дистрофии печени (MASH).

Эпигенетические и генетические ассоциации предполагают, что клеточные механизмы инсулинорезистентности в рамках ПМОС отличны от привычных при ожирении или диабете и предполагают сложное взаимодействие между гормонами и кишечной микробиотой. Более того, женщины с ПМОС имеют повышенные сердечно-сосудистые риски с ростом отношения риска (ОР) инфаркта миокарда (2,5) и инсульта (1,71) по сравнению с женщинами без ПМОС.

Примечательно, гиперандрогенизм остается ведущим диагностическим и клиническим признаком ПМОС. Эти эндокринные отклонения происходят одновременно от овариальной и часто надпочечниковой гиперпродукции андрогенов. Клинически этот дисбаланс манифестирует в виде дерматологических симптомов, таких как гирсутизм, устойчивое акне, андрогенная алопеция и черный акантоз (Рис. 1). Эти особенности опосредованы нейроэндокринными отклонениями, особенно повышением гонадотропин-рилизинг-гормона и повышением уровня лютеинизирующего гормона, что в свою очередь стимулирует секрецию андрогенов яичниками. Примечательно, что инсулинозависимый гиперандрогенизм является процессом, в котором зачастую вызванная инсулинорезистентностью гиперинсулинемия стимулирует излишнюю секрецию андрогенов в яичниках и надпочечниках. У женщин с ПМОС инсулин с лютеинизирующим гормоном синергически влияют на тека-клетки яичника, повышая синтез тестостерона и других андрогенов. Кроме того, инсулин подавляет в печени продукцию глобулина, связывающего половые гормоны, что повышает уровень свободных андрогенов. Как итог, эти эндокринно-метаболические взаимодействия вносят вклад в клинические проявления, такие как ановуляция, нерегулярный менструальный цикл, акне, гирсутизм и бесплодие. Типичная дисфункция яичников при ПМОС характеризуется срывом фолликулогенеза и нарушением их созревания, что клинически подтверждается олиго/-ановуляцией, нарушением цикла и субфертильностью.

Хотя «поликистозная» (обусловленная избыточным накоплением остановившихся в развитии фолликулов) картина яичников при УЗИ является классическим признаком данного состояния, нет никаких доказательств того, что при ней увеличивается количество патологических кист.

Новая номенклатура перестает ориентироваться на «кисты», сохраняя связь с «яичниками» для отражения задержки развития фолликулов, наряду с более широкими эндокринными и паракринными отклонениями яичников (Рис. 1). Кроме того, повышение АМГ декларируется как диагностический маркер (у взрослых) и ключевой индикатор нарушенного фолликулогенеза.

Помимо физиологических симптомов, ПМОС ассоциируется с важными психическими нарушениями. Пациентки чаще сообщают о депрессивных состояниях, тревоге и пищевых расстройствах, а также об общем снижении качества жизни. Полисистемная природа ПМОС также распространяется на беременность, в ходе которой сочетание эндокринно-метаболических отклонений повышает риск гестационного диабета и других сопряженных с беременностью патологий. Вместе эти особенности характеризуют ПМОС как хроническое, полигенное нарушение, требующее интегративного междисциплинарного подхода.

Влияние ПМОС на клинические исследования и практику

Изменение устоявшегося за десятилетия названия определенно принесет трудности, однако вектор развития направленной терапии показывает несостоятельность устаревшей терминологии. Переход к ПМОС отражает скорее эволюцию, нежели трансформацию, и задаёт описательные рамки, повышающие точность диагностики и лечения. Отбрасывая вводящее в заблуждение упоминание кист в названии синдрома, мы перенаправляем внимание врачей и исследователей на комплекс эндокринных, метаболических и овариальных нарушений, лежащих в основе клинической картины у пациенток.

Переход на ПМОС подчеркивает важнейший сдвиг парадигмы с органоцентричного подхода к системной патофизиологии. Введение нового названия исправляет неточности (Рис. 2), исторически затруднявшие диагностику и способствовавшие клинической стигматизации. Новая комплексная номенклатура формирует точную и строгую основу для медицинской практики, необходимую для изучения и коррекции метаболических процессов, а также для управления мультисистемной аллостатической нагрузкой и долгосрочными рисками для здоровья, связанными с данным расстройством. Принятие термина ПМОС и его широкое внедрение являются лишь первым шагом. Ключевое значение будет иметь пересмотр классификации этого состояния, над чем уже ведется работа. Такой подход позволит расширить исследовательскую базу, улучшить научную коммуникацию, повысить осведомленность врачей и качество пациент-ориентированной помощи, а также укрепить междисциплинарное взаимодействие.

Другое важное концептуальное следствие связано с гетерогенностью заболевания и необходимостью стратификации в рамках прецизионного подхода к медицине.

Термин ПМОС неявно признает проявления овариальной дисфункции лишь как одну из частей более обширного комплексного нарушения (Рис. 2). Такой пересмотр подхода может способствовать тому, чтобы в исследованиях прецизионной медицины классификация строилась на основе метаболических, воспалительных и кардиометаболических профилей, а не исключительно на критериях репродуктивного здоровья. Такая стратификация способна ускорить внедрение этих методов, ориентированных на разность терапевтических ответов и открывающих путь к созданию инструментов предсказания рисков женщины на протяжении жизни с учетом колебаний ИМТ, уровня андрогенов, возраста и других факторов.

Важно отметить, что терминология ПМОС может изменить приоритеты в исследованиях терапии. Исторически финансирование сподвигло ставить в приоритет стимуляцию овуляции и восстановление фертильности. Новая номенклатура подчеркивает важность исследования гормональных нарушений (разумеется, все врачи понимали это и до переименования, – прим. ред.), действия инсулина, хронического воспаления, митохондриальной дисфункции, дисбаланса адипокинов и кардиоваскулярного риска. Эти более широкие перспективы могут способствовать внедрению передовых препаратов в клинику, например адаптированных эндокринных препаратов, агонистов рецепторов ГПП-1, противовоспалительных агентов, модуляторов метаболизма и терапии, направленной на микробиом.

ПМОС влияет на фундаментальные доклинические исследования

Переименование и реклассификация СПКЯ в ПМОС имеют последствия, выходящие далеко за терминологию и способные фундаментально повлиять на направление и концепт доклинических исследований. Одним из наиболее важных следствий терминологии ПМОС является расширение механизмов исследования вне рамок яичников. Под «брендом» СПКЯ доклинические исследования фокусировались на синтезе половых гормонов, фолликулогенезе, биологии гранулезных клеток и избытке андрогенов как на изолированном репродуктивном явлении. Хотя эти механизмы и остались важными, концепт ПМОС включил системное нарушение метаболизма, хроническое слабовыраженное воспаление, инсулинорезистентность, дисрегуляцию жировой ткани и нейроэндокринные отклонения в ядро патофизиологии болезни. Следовательно, будущие модели могут постепенно интегрировать межорганное взаимодействие для жировой ткани, печени, костной и мышечной систем, поджелудочной железы, гипоталамуса, кишечной микробиоты и яичников, отказавшись от изолированного изучения патологий яичников.

Важно заметить, что название ПМОС может способствовать развитию более релевантных животных и клеточных моделей. Традиционные модели СПКЯ на грызунах для индукции заболевания в основном полагались на воздействие андрогенов или манипуляции с яичниками. Хотя эти модели и информативны, они не охватывают всей картины метаболического и воспалительного кластеров, становящихся главными в развитии болезни. Концепция ПМОС дает возможность применения комплексных моделей с ожирением, инсулинорезистентностью, митохондриальными нарушениями, дисрегуляцией иммунитета и нарушениями энергетического баланса. Такие многофакторные модели могут улучшить трактовку показателей и отразить гетерогенность болезни у пациенток.

Переименование также способно повлиять на молекулярные и омиксные (молекулярно-биологические методы исследования широких классов биомолекул) исследования. В рамках концепции и классификации ПМОС ожидается расширение возможностей для получения финансирования, а также смещение приоритетов в сторону системной биологии, направленной на изучение метаболических сигнальных путей, иммунометаболизма, эпигенетической регуляции, митохондриальной дисфункции и эндокринных взаимодействий. Этот сдвиг, вероятно, расширит перечень открытых биомаркеров за пределами репродуктивной системы и морфологии яичников до маркеров, отражающих метаболический и воспалительный компонент болезни. Более того, понимание ПМОС как полиэндокринного заболевания способно усилить интеграцию эндокринологии, метаболической и репродуктивной сфер, иммунологии и кардиоваскулярной биологии в доклинических исследованиях.

Рис 2. | Ключевые отличия между старым концептом СПКЯ и новым ПМОС. ДИТ, длительность инсулинотерапии; ТГ, триглицериды; ЛПНП, липопротеины низкой плотности; ЛПВП, липопротеины высокой плотности.

Итоги

Переименование СПКЯ в ПМОС не должно рассматриваться как простая смена названия. Напротив, оно отражает фундаментальное переориентирование концепта, которое вместе с реклассификацией должно изменить клинические и доклинические исследования путем расширения доступных источников финансирования и продвижения интегративного, системного и комплексного механистического понимания женской репродуктивной системы, метаболического здоровья и сопряженных с ним эффектов. Таким образом, переименование и реклассификация подкрепляются существенным научным и социальным импульсом.

Номенклатура и классификация заболевания напрямую определяют приоритетные направления финансирования, фокус работы, междисциплинарное взаимодействие и общественное восприятие. Прямо акцентируя внимание на метаболических и системных аспектах заболевания, ПМОС способствует росту научного интереса со стороны областей, ранее менее вовлеченных в исследования СПКЯ, и оказанию помощи пациенткам с этим заболеванием. Такое концептуальное расширение может стимулировать трансляционные исследования и способствовать формированию новых механистических гипотез, которые ранее оставались недостаточно изученными в рамках преимущественно гинекологического подхода.