Болезнь Бехтерева

Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит), а также периферических суставов (артрит), энтезисов (энтезит), в ряде случаев глаз (увеит) и корня аорты (аортит), которым заболевают, как правило, до 40 лет и при котором более чем в 90% случаев выявляется генетический маркер HLA-B27 [1,7].

Рисунок 1. Анкилозированный позвоночник.

История

Анатомические и клинические описания пациентов с АС датируются XVI веком. Первое описание этого заболевания в литературе относится к 1559 г., когда итальянский анатом и хирург Р. Коломбо описал в своей книге два скелета с характерными для АС изменениями. Недавно было опубликовано сообщение, что три фараона XVIII и XIX династий Древнего Египта (Аменхотеп II, Рамзес II и сын последнего Меренптах) также имели рентгенологически подтвержденный АС . Вероятно, наиболее старый задокументированный семейный случай болезни относится к семье Медичи (XV–XVI в. н. э.), правившей во Флоренции. АС был обнаружен у двух представителей этого рода после вскрытия семейного склепа и сопоставления патологоанатомических находок с описанием их заболевания современниками . Первыми качественными описаниями АС считаются сообщения русского невролога В.М. Бехтерева в 1893 г., немецкого врача А. Штрюмпеля в 1897 г., французского врача П. Мари в 1898 г. Поэтому АС называют болезнью Бехтерева и болезнью Мари-Штрюмпелля.

Рисунок 2. Буклет американского врача Д. Теккера. Он описал клинический случай больного Леонарда Траска с деформацией позвоночника, клинической картиной, сходной с АС. В 1833 году, Траск упал с лошади, что усугубило состояние и привело к тяжелой деформации.

Ш.Ф. Эрдес приводит следующие названия, которые носил АС в течение своей истории:

• болезнь Бехтерева;
• анкилозирующий спондилит;
• анкилозирующий спондилоартрит;
• болезнь Мари-Штрюмпеля;
• болезнь Штрюмпелля-Бехтерева-Мари;
• chronic ankylosing inflammation of the vertebral column (Strümpell, 1897);
• pelvospondylitisossificans (Romanus,1951);
• rheumatoid ossifying pelvispondylitis;
• rheumatoid spondylitis (ARA 1941);
• bamboo spine;
• poker back;
• spondylitis ankylopoetica (Fraenlel, 1904);
• spondylitis deformans (Goldwaite, 1899);
• atrophic spondylitis;
• spondylarthritis ankylopoetica;
• ankylosing spondyloarthritis;
• atrophic ligamentous spondylitis;
• ossifying ligamentous spondylitis (Knaggs, 1924);
• rhizomelic spondylosis (Marie, 1898);
• spondylitis rhizomelique;
• syndesmophite ossificante (Simmonds, 1931);
• ankylosing spondylitis (Tichy, 1961; ARA,1963) . 

Ныне существующая концепция АС связана с развитием рентгенографии. В 1930-х годах Кребс, немецкий радиолог, изучил относительно большое количество пациентов с АС и описал, что рентгенографически сакроилеит присутствует почти у всех этих пациентов и возникает на ранних стадиях заболевания. Эти данные впоследствии были подтверждены Форестье во Франции и Скоттом в Англии и легли в основу центральной роли радиографического сакроилеита в критериях AС. В 70-х Молл и Райт создали концепцию группы взаимосвязанных заболеваний (так называемых серонегативных спондилоартритов), куда вошли: АС, псориатический артрит, реактивный артрит, артрит, ассоциированный с болезнью Крона, болезнью Уиппла, болезнью Бехчета . Для этих заболеваний типичен отрицательный ревматоидный фактор. Они считались взаимосвязанными из-за наличия предполагаемого генетического фона, схожих клинических проявлений, таких как вовлечение крестцово-подвздошных суставов или позвоночника, периферических суставов, кожи и слизистых оболочек, а также из-за отсутствия подкожных узелков. Позднее болезнь Бехчета и болезнь Уиппла исключили из группы спондилоартритов. В 1990 г. появились первые классификационные критерии серонегативных спондилоартритов Амора, а вскоре и вторые, разработанные Европейской группой по изучению спондилоартритов в 1991 г. В 1995 г. была сформирована международная группа экспертов по АС (ASAS – ASsesment in Ankylosing Spondylitis working group) при Европейской антиревматической лиге (EULAR), которая стала координировать процессы разработки новой классификации, методов диагностики, мониторинга и лечения спондилоартритов (рисунок 3) [2]. .

Рисунок 3. Критерии аксиального спондилоартрита, предложенные экспертами ASAS.

Эпидемиология

Распространенность АС широко варьирует: от 0.1% до 1.4% (Норвегия). Ни при одной из ревматических болезней нет такого четкого сцепления с антигеном гистосовместимости, как при АС: у 90-95% больных обнаруживают HLA-B27. Распространенность АС зависит от частоты носительства HLA-B27. HLA-B27 чаще встречается у населения северных стран. АС распространен в первую очередь среди молодых мужчин (15-30 лет), у женщин заболевание встречается реже, соотношение мужчин и женщин 2:1[3]. У 80 % пациентов первые симптомы проявляются в возрасте до 30 лет, а в возрасте старше 45 лет обнаруживаются впервые менее чем у 5% больных [5]. .

Генетические аспекты

Близнецовые исследования подтверждают, что предрасположенность к AС почти полностью определяется генетически. Так, в двух исследованиях утверждается, что АС наследуется более чем в 90% случаев. Наследуемость клинических проявлений болезни также значима и включает в себя возраст первого появления симптомов (наследуемость 40%), активность заболевания, измеряемую с помощью широко используемых опросников BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) и BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) (наследуемость 51% и 76% соответственно), а также рентгенологическую тяжесть течения (наследуемость 62%). Ассоциация HLA-B27 с АС является одной из самых сильных известных в настоящее время генетических ассоциаций с общим заболеванием. Тем не менее, исследования в семьях предполагают, что менее 50% от общего генетического риска обусловлено изолированными мутациями HLA-B27 и вполне вероятно вовлечение в процесс нескольких других генов . У родственников первой степени родства риск возникновения АС в 5-16 раз больше, чем у HLA-B27-позитивных лиц в общей популяции, что лишний раз подтверждает существование других модифицирующих факторов риска АС, кроме HLA-B27. Наиболее вероятные модели заболевания предполагают, что гены-модификаторы эффекта HLA-B27 и определяют риск возникновения АС у его носителей. Исследования рисков повторного появления АС (у родственников заболевшего) показывают, что эту болезнь нельзя рассматривать как моногенную. Риск повторного проявления в семье болезни зависит от ее генетической модели. Частота моногенных заболеваний снижается примерно вдвое при каждом отдалении от пробанда по генеалогическому древу. Частота полигенных заболеваний снижается примерно на квадратный корень из исходной частоты при тех же условиях. АС, по-видимому, находится где-то между этими двумя моделями; HLA-B27 практически стопроцентно обуславливает наследование АС, но на его пенетрантность в значительной степени влияют другие гены . В выводах исследований семей с АС предполагается, что в возникновение его вовлекается умеренное количество генов со значительным эффектом; наиболее близкие модели предполагают, скорее всего, набор из пяти генов, однако другие подходящие модели говорят о диапазоне от 3 до 9 вовлеченных генов. Вполне вероятно, что в дополнение к главному HLA-B27 имеется небольшое количество генов с умеренным детерминирующим эффектом и большое количество генов с малым эффектом. Таким образом, крупные семьи с множественными случаями проявления болезни, типичными для заболеваний с моногенной этиологией, крайне редки при АС [5].

Гены MHC

Главный комплекс гистосовместимости (MHC) в коротком плече 6 хромосомы тесно связан с АС . Хотя большая часть генетических ассоциаций этого локуса зависит от ассоциации АС с HLA-B27, взаимодействия, очевидно, гораздо более сложны.

1. Подтипы HLA-B27 и B27.  Примерно 8% европейцев являются носителями HLA-B27, по сравнению, например, с частотой встречаемости его примерно в 5% у китайцев. HLA-B27-носительство более распространено у северных европейцев и редко встречается у африканцев и австралийских аборигенов. Распространенность АС в целом соответствует распространенности HLA-B27 в популяции. В большинстве исследований от 80% до 95% больных АС являются носителями HLA-B27. Несмотря на это, лишь у немногих из носителей HLA-B27 развивается АС. Таким образом, скрининг на носительство HLA-B27 в популяции не представляет ценности, но у пациентов с болями в спине является полезным компонентом диагностического процесса. Существуют убедительные доказательства в конкретных группах населения, что различные подтипы HLA-B27 имеют разные по силе связи с возникновением АС. Сейчас насчитывается до 45 подтипов HLA-B27. Быстрое увеличение числа подтипов, происходящее в течение последних 5 лет, связано с расширением использования HLA-типирования на основе анализа ДНК. В большинстве случаев описанные подтипы встречались лишь у некоторых непораженных индивидуумов, и, следовательно, невозможно сказать, являются ли они связанными с АС. Тем не менее, некоторые подтипы достаточно распространены, что относительно можно сопоставить с их связью с АС. Сообщается, что АС (не только недифференцированный спондилоартрит) возникает при наличии следующих подтипов: B * 2701, * 2702, * 2703, * 2704, * 2705, * 2706, * 2707, * 2708, * 2710, * 2714, * 2715, и * 2719.
2. Другие гены комплекса гистосовместимости.  МНС локализован в 6 хромосоме (6p21.3), содержит около 220 генов, многие из которых выполняют иммунорегулирующие функции. Существуют убедительные доказательства того, что МНС содержит несколько других, не относящихся к HLA-B27 генов, детерминирующих восприимчивость к болезни, в том числе HLA-B60 (аллель HLA-B), а также не-HLA-B гены. Ассоциация HLA-B60 с АС гораздо слабее, чем ассоциация HLA-B27; отношение шансов для него составляет 3,6. Так что неизвестно, является ли HLA-B60 геном, вызывающим заболевание, или же маркером МНС-гаплотипа, несущего другие болезнетворные гены. Ассоциация гена HLA-B60 с болезнью хорошо известна среди HLA-B27-положительных пациентов, а также есть данные, демонстрирующие его роль в случаях HLA-B27-негативного АС [5] .

Гены, не входящие в МНС

Таблица 1. Роль HLA-B27 в патогенезе АС

1. Наличие артритогенных пептидов.  HLA-B27 может обладать способностью связывать уникальные антигенные пептиды, приводя к CD8+ цитотоксическим Т-клеточным реакциям в ответ на собственные или бактериальные пептидные последовательности . Последующая цитолитическая реакция приводит к повреждению тканей и возникновению диффузного воспаления. В отличие от большинства других молекул МНС I класса, для пептидов с аргинином в положении P2 существует ограничение связывания с HLA-B27. Одиночные аминокислотные замены аспартата в аллели B*2705 на гистидин в аллели B*2709 приводят к потере ассоциации с АС. Таким образом, корреляция с АС может быть результатом разнообразия спектра связывания с пептидами аллотипа B*2705 .
2. Абберантные поверхностные тяжелые цепи Хотя наличие артритогенных белков может играть роль в патогенезе АС, это не единственный патогенетический механизм, с помощью которого АС-ассоциированные HLA-B27 подтипы активируют заболевание. Опосредованное Т-клетками развитие колита и артрита у трансгенных крыс с HLA-B27 неизменно связано с истощением CD8+ Т-клеток, что вызывает вопрос об активации других аутоиммунных путей при данном заболевании. Аномальное формирование молекул HLA-B27 может привести к необычным конформациям в дальнейшем, и эти нетрадиционные формы могут вызвать патогенную аутоиммунную активность .
3. Нарушенный фолдинг белка Неправильно свёрнутые молекулы белка всегда расщепляются в ходе процесса их ЭР-ассоциированной деградации (ЭРАД). Если потенциал клеток к процессированию неправильно свёрнутых белков посредством ЭРАД превышен, то такие белки могут осаждаться в качестве внутри- или внеклеточных агрегатов. Эти агрегаты зачастую токсичны и могут вызывать неспецифические воспалительные реакции посредством мононуклеарных клеток. Было показано, что полипептидная последовательность HLA-B*2705 подвергается более медленному фолдингу, а также проявляет большую склонность к цитозольному накоплению, чем не ассоциированные с болезнью типы HLA . Повышенная внутриклеточная выживаемость микробов.
4. Повышенная внутриклеточная выживаемость микробов может также играть роль в патогенезе АС. Аномальная активация или модуляция иммунной системы может произойти из-за неэффективной пептидной нагрузки на HLA-B27, что приводит к чрезмерной вирусной или бактериальной внутриклеточной пролиферации и задержке выведения антигенов . Существующие данные слишком противоречивы, чтобы поддержать или опровергнуть это утверждение .

1. Боли в спине - первый симптом АС. Это тупые боли в нижней части спины, обычно в области поясницы, постепенно развивающиеся, хронические. В первые месяцы и годы боли могут быть нестойкими, спонтанно проходящими . Отличительная особенность болей и скованности — усиление в покое, в ночное время и в ранние утренние часы (между 2:00 и 5:00). Утренняя скованность продолжительностью от 30 минут и более, уменьшение скованности после упражнений и физической деятельности, усиление боли в покое и хороший эффект от приема НПВС также являются признаками боли, характерной для АС. Ответ на НПВС в течение 48 часов – хороший предиктор воспалительного генеза боли в спине. B начале заболевания боль может иметь односторонний и прерывистый характер (чередование болей в ягодицах является кардинальным признаком болезни). B течение нескольких месяцев боли, как правило, становятся стойкими и двусторонними. Нижняя часть поясничной области становится менее подвижной и болезненной.
2. Сакроилеит обязательно развивается при АС, но у большинства больных протекает бессимптомно. Некоторых пациентов беспокоят альтернирующие боли в области ягодиц, иногда приводящие к хромоте. Поражение плечевых и тазобедренных суставов Плечевые и тазобедренные суставы (так называемые корневые суставы) поражаются у 50% пациентов. Для тазобедренных суставов характерны прогрессирующая сгибательная деформация и деструкция сустава. Деструктивные изменения в тазобедренных суставах прогрессируют медленно и ассоциированы с деформацией головки бедра еще до развития анкилоза .
3. Поражение тазобедренного сустава – маркер более тяжелого течения заболевания у взрослых. В плечевых суставах внутрисуставное пространство сужено, характерны остеопороз и эрозивные изменения головки плечевой кости, возможно развитие анкилоза. Для поражения плечевого сустава характерен энтезит в местах прикрепления мышц вращающей манжеты плеча к бугоркам плечевой кости.
4. Артрит периферических суставов.  Вовлечение других периферических суставов отмечается реже, у 10-15% больных с АС. Обычно поражение протекает по типу симметричного олигоартрита: поражаются преимущественно коленные и голеностопные суставы, реже височно-нижнечелюстные, плюснефаланговые. Возможно вовлечение в патологический процесс симфизов, клинически редко поражение лобкового симфиза. Раннее поражение периферических суставов – предиктор более агрессивного течения. Характерным для этого заболевания считается артрит грудинно-ключичных сочленений, акромиально-ключичных суставов, синхондроза рукоятки грудины. Артрит при АС может начинаться остро, но чаще отмечают хроническое упорное течение. Деструктивные изменения периферических суставов развиваются медленнее, чем при ревматоидном артрите.
5. Грудная клетка и легкие.  Помимо артрита грудинно-ключичных сочленений, акромиально-ключичных суставов, синхондроза рукоятки грудины, поражается грудной отдел позвоночника. Пациенты могут испытывать боль при кашле и чихании, иногда характеризующуюся как «плевритическая». В области грудной клетки боли носят опоясывающий характер, усиливаются при глубоком вдохе. Впоследствии ребернопозвоночные суставы изменяются, за счет чего уменьшается подвижность грудной клетки, что может привести к рестриктивной дыхательной недостаточности. Распространенность апноэ во сне у больных АС более высокая, чем в целом в популяции . Поражение легких наблюдается очень редко и проявляется медленно прогрессирующим фиброзом верхушек легких с развитием в ряде случаев полостей, в которых обнаруживают актиномицеты. При длительном течении болезни могут также развиваться бронхоэктазы, интерстициальный легочный фиброз и эмфизема, обычно не проявляющиеся клинически. Вовлечение легкого обычно протекает бессимптомно. У курящих пациентов легочный фиброз может осложниться спонтанным пневмотораксом.
6. Энтезит - это воспаление мест прикрепления сухожилий, связок, капсул или фасций к костям. Kлинически часто проявляются энтезиты в области пяток, локтевых, коленных, плечевых и тазобедренных суставов. В процесс могут вовлекаться: подлежащая кость с развитием эрозий и последующей костной пролиферацией, сухожилия и их оболочки, апоневрозы (подошвенный апоневрозит), капсулы суставов и синовиальные сумки.
7. Увеит.  Острый передний увеит встречается у 25-40 % пациентов. Увеит протекает остро (не более 3 месяцев), характерны рецидивы. Типична односторонняя локализация, но возможно попеременное поражение обоих глаз. Клиническая картина включает в себя покраснение, боль, повышенное слезотечение, светобоязнь, миоз. При несвоевременном лечении возможно развитие передних и задних синехий, что может привести к катаракте и вторичной глаукоме. Редко обнаруживаются воспаление стекловидного тела, отек зрительного нерва, задний увеит.
8. Гастроэнтерологические проявления.  До 50% пациентов с АС имеют макро- и микроскопические признаки воспаления подвздошной и слепой кишки, которые обнаруживаются при колоноскопии. Кроме того, две трети пациентов с недифференцированными спондилитами имеют воспаление тканей кишечника. Пациенты с хроническими воспалительными поражениями кишечника, как правило, имеют более тяжелый эрозивный периферический и тазобедренный артрит .
9. Поражение сердечно-сосудистой системы.  Поражение сердечно-сосудистой системы, проявляющееся аортитом, аортальным вальвулитом и поражением проводящей системы сердца и миокарда, наблюдается у 9% пациентов. Реже встречаются другие состояния, включающие перикардит, кардиомиопатию и поражение митрального клапана. Частота заболевания увеличивается по мере увеличения длительности болезни. HLA-B27 - важный генетический фактор риска развития поражений сердечно-сосудистой системы. Характерно поражение луковицы аорты с вовлечением аортальных створок, а в ряде случаев в процесс вовлекаются межжелудочковая перегородка и передняя створка митрального клапана. Воспалительные процессы в дальнейшем приводят к развитию фиброза, возникает расширение аорты с относительной недостаточностью аортального клапана. Нарушения сердечной проводимости, включающие атриовентрикулярную блокаду и внутрижелудочковые блокады, являются самыми распространенными кардиологическими проявлениями. Полная атриовентрикулярная блокада возникает у 1-9% пациентов. Основное значение в патогенезе аритмий имеет патология самого атриовентрикулярного узла. Формирование блокад ножек пучка Гиса может быть обусловлено патологическими процессами в перепончатой и мышечной частях межжелудочковой перегородки.
10. Почечные проявления.  Поражение почек может включать амилоидоз (АА-тип), НПВС-нефропатию и гломерулонефрит. Почечный амилоидоз – самое распространенное почечное поражение при АС (4-9%). Амилоидоз типичен для длительно текущего АС, ассоциирован с поражением периферических суставов, повышенным СОЭ и гипергаммаглобулинемией . Описана IgA-нефропатия, но ее истинная распространенность неизвестна. Клинически проявляется микрогематурией и протеинурией. Нефротоксичность НПВС может привести к интерстициальному нефриту с протеинурией, вплоть до острой почечной недостаточности. Чаще встречается у пациентов старшего возраста и проявляется после нескольких недель или месяцев терапии НПВС.
11. Остеопороз.  Более чем у половины пациентов с длительным анамнезом АС наблюдаются остеопения и остеопороз. Уменьшение костной плотности характерно не только для позвонков, но и для головки бедра. Этиология остеопороза при АС еще не до конца ясна. При гистологическом исследовании обнаруживается дисбаланс между остеобластами и остеокластами. Недавно было показано, что ген рецепторов витамина Д может быть вовлечен в минерализацию костной ткани, костный метаболизм и воспалительные процессы при АС .
12. Спондилодисцит и переломы позвонков.  Нераспространенное, но хорошо распознаваемое осложнение – спондилодисцит, характеризующееся деструктивными и воспалительными изменениями межпозвоночного диска . Типично поражение грудных и поясничных позвонков, иногда возможно повреждение на нескольких уровнях, в том числе на уровне шейных позвонков. Боль локализована на уровне пораженного позвонка. У пациента в анамнезе могут быть травмы. Даже незначительные падения могут стать катастрофой для пациентов с АС, у которых очень высок риск переломов позвонков из-за ригидности позвоночника и остеопороза.
13. Атлантоаксиальный подвывих.  Спонтанный атлантоаксиальный подвывих встречается у 2% пациентов, бывает как с признаками компрессии спинного мозга, так и без. Причины мультифакториальны и включают разрушение поперечной связки пролиферативным паннусом или последствием оссификации передней или задней продольных связок, что ассоциировано с воспалительными изменениями (остеоартроз шейных позвонков, атлантодентальный синовит, эрозии зуба и прилежащих связок) и физическим стрессом (кифотическая деформация) .
14. Неврологические проявления.  Неврологические проявления наиболее часто связаны с переломом позвоночника, атлантоаксиальным подвывихом или с синдромом конского хвоста. Синдром конского хвоста при АС характеризуется медленным, постепенно развивающимся течением. К развитию синдрома приводит появление дорсальных дивертикулов паутинной оболочки спинного мозга, сдавливающих спинномозговые корешки. Это происходит в результате деструкции ножек позвонков; воспалительный процесс может распространяться на оболочки спинного мозга, способствуя формированию своеобразных дивертикулов. Клинически проявляется слабостью сфинктеров мочевого пузыря, импотенцией, снижением кожной чувствительности в нижнепоясничных и крестцовых дерматомах, слабостью сопутствующих мышц, снижением ахиллового рефлекса. Некоторые пациенты жалуются на боль в области прямой кишки, нижних конечностей, что имеет неврологическую природу.
15. Утомление и психосоциальные проявления.  Утомление/усталость – распространенная проблема среди пациентов с АС. Бессонница встречается у 81% женщин и 50% мужчин с АС. Бессонница связана с ночной болью. Высокий уровень симптомов депрессии обнаружен у одной трети пациентов, у женщин чаще, чем у мужчин .
16. Другие клинические проявления.  Пациенты с АС также могут иметь псориаз или другие высыпания, типичные для реактивных артритов. Синдром Шегрена может сопутствовать АС, но такие случаи достаточно редки. Также возможна связь витилиго и АС. Есть сообщения о высокой частоте урогенитальных инфекций у больных АС .

1. Физикальные методы диагностики. Оценивают состояние позвоночника, суставов, энтезисов. Обращают внимание на осанку, изгибы позвоночника. Измеряют объем движений.
2. Лабораторные методы диагностики
   1. Увеличение СОЭ и СРП наблюдается не у всех пациентов .
   2. При высокой активности заболевания увеличивается концентрация IgA.
   3. Возможна умеренная нормохромная анемия.
   4. Ревматоидный фактор не обнаруживается.
   5. Определение HLA-B27 имеет значение для ранней диагностики АС у молодых мужчин с типичными клиническими, но недостаточно информативными рентгенологическими признаками сакроилеита .
3. Инструментальные методы диагностики Рентгенологическое исследование крестцово-подвздошных сочленений (относительно ранние изменения) и позвоночника (поздние изменения) играет главную роль в диагностике АС. Для ранней диагностики целесообразно МРТ крестцово-подвздошных сочленений . На ранней стадии в крестцово-подвздошных сочленениях наблюдаются размытость контуров и "псевдорасширения" суставной щели, связанные с субхондральным остеопорозом. Впоследствии могут выявляться субхондральные эрозии, сужение, анкилоз (рисунок 4). В позвоночнике на ранней стадии могут быть обнаружены эрозии в области верхних и нижних передних углов тел позвонков, остеосклероз, исчезновение нормальной вогнутости позвонков (квадратизация  позвонков). При длительном течении характерно появление  синдесмофитов, оссификации связок позвоночника, анкилоза дугоотростчатых сочленений. Формирование синдесмофитов приводит к деформации позвоночника по типу "бамбуковой палки". Рентгенологические признаки сакроилеита появляются позже, через год и более после начала заболевания. С помощью МРТ крестцово-подвздошных суставов уже на ранних стадиях обнаруживаются видимые признаки сакроилеита.
4. Рисунок 4. Стадии сакроилеита по классификации Kellgren. При обнаружении сакроилеита целесообразно определить наличие модифицированных Нью-Йоркских критериев (рисунок 5). Рисунок 5. Модифицированные Нью-Йоркские критерии АС (1984). Для количественной оценки общей активности АС применяются различные опросники, в частности индекс BASDAI (The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) (рисунок 6) . Рисунок 6. Опросник BASDAI  
   
5. Классификация
   Клиническая классификация включает в себя классификацию по стадиям, активности, внеаксиальным и внескелетным проявлениям, наличию осложнений, по функциональным классам . Стадии АС: 1-ая стадия – дорентгенологическая. Нет достоверных рентгенологических изменений ни в сакроилеальных суставах (сакроилеит двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше по Келлгрену), ни в позвоночнике (синдесмофиты), однако имеется достоверный сакроилеит (СИ) по данным МРТ. 2-ая стадия – развернутая. На рентгенограмме определяется достоверный СИ (двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше по Келлгрену), но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов. 3-я стадия – поздняя. На рентгенограмме определяются достоверный СИ и четкие структурные изменения в позвоночнике (сакроилеит + синдесмофиты) . Функциональные классы АС: 1 – полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности. 2 - самообслуживание и профессиональная деятельность сохранены, ограничена непрофессиональная деятельность. 3 - сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельности. 4 - ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности .
   Лечение
   Основной целью лечения больных АС является максимальное улучшение качества жизни пациентов посредством:
   • Купирования и уменьшения боли;
   • Уменьшения скованности и утомляемости;
   • Улучшения/стабилизации функциональных возможностей .
   Основные принципы лечения, рекомендованные ASAS, представлены на рисунке 7 и в таблице 2. Рисунок 7. Рекомендации ASAS по лечению АС. Таблица 2. ASAS/ EULAR рекомендации по лечению АС

   №
   1	Лечение должно быть адаптировано в соответствии с: -текущими проявлениями заболевания; -выраженностью текущих симптомов, клинических данных, прогностических показателей; -активностью заболевания; -болью; -функциональным состоянием, инвалидностью; -структурными повреждениями, вовлечением бедра, деформациями позвоночника; -общим клиническим статусом (возраст, пол, сопутствующие заболевания, принимаемые препараты); -пожеланиями и ожиданиями пациента.
   2	Мониторинг болезни должен включать анамнез, клинические параметры, данные лабораторных и инструментальных исследований. Частота мониторинга должна решаться на индивидуальной основе.
   3	Оптимальное лечение требует сочетания нефармакологических и фармакологических методов.
   4	Нефармакологическое лечение должно включать образование пациента и регулярные упражнения. Могут быть полезны группы взаимопомощи.
   5	НПВС рекомендуются как препараты первой линии для пациентов с болью и скованностью. Для пациентов с риском желудочно-кишечных кровотечений могут быть использованы неселективные НПВС с гастропротективными средствами или селективные ингибиторы ЦОГ-2.
   6	Анальгетики, такие как парацетамол или опиоиды, могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВС неэффективна, противопоказана и/или плохо переносится.
   7	Могут быть использованы локальные инъекции кортикостероидных препаратов. Использование системных ГКС не имеет доказанной эффективности.
   8	Нет доказательств эффективности базисных противовоспалительных препаратов при аксиальном спондилите. Сульфасалазин может использоваться у пациентов с периферическим артритом.
   9	Ингибиторы ФНО-а назначаются пациентам с персистирующей высокой активностью заболевания.
   10	Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава следует рассматривать у пациентов с рефрактерной болью или инвалидностью и рентгенологическими признаками структурного разрушения, независимо от возраста. Хирургия позвоночника может иметь значение у отдельных пациентов.

   Физические упражнения “ЛФК должна быть обязательным компонентом всех терапевтических программ у больных АС, т.к. ее роль в сохранении функционального статуса хорошо доказана /А/. Пациенты, регулярно занимающиеся физкультурой, длительно сохраняют относительно хорошее функциональное состояние и способность работать, несмотря на продвинутые стадии заболевания /В/. Независимо от самочувствия каждое утро следует начинать с лечебной гимнастики. Лечебная физкультура нужна и в тех случаях, когда подвижность позвоночника уже резко ограничена и нет надежды на ее восстановление. Она значительно улучшает вентиляцию легких, которая снижается из-за поражения реберно-позвоночных и реберно-грудинных сочленений. Недостаточная вентиляция легких благоприятствует развитию их патологии” . Нестероидные противовоспалительные средства Прием НПВС должен быть длительным и непрерывным. НПВС назначаются сразу после установления диагноза /А/. НПВС при АС обладают не только обезболивающим действием, но и замедляют рентгенологическое прогрессирование заболевания . Следущие НПВС имеют подтвержденную эффективность: диклофенак, напроксен, ибупрофен, пироксикам, мелоксикам, фенилбутазон, индометацин, кетопрофен и ацеклофенак. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 также показали высокую эффективность (целекоксиб). При назначении НПВС необходимо учитывать риск желудочно-кишечных кровотечений и кардиоваскулярный риск. Тяжелые желудочно-кишечные нежелательные реакции можно ожидать у 1-3% пациентов в год. Тяжелые кардиоваскулярные осложнения могут возникать у 1-2% в год при приеме селективных ингибиторов ЦОГ-2 и других НПВС . Побочные эффекты являются дозозависимыми. Анальгетики Анальгетики, такие как парацетамол и опиоиды, могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного лечения, особенно в тех случаях, когда терапия болевого синдрома при помощи НПВС неэффективна, противопоказана и/или плохо переносится . Глюкокортикоиды В отличие от других воспалительных ревматических заболеваний, таких как ревматоидный артрит или системная красная волчанка, системные кортикостероиды не играют большой роли в лечении АС. Системное применение ГК не рекомендуется. Локальное введение ГК можно использовать при периферическом артрите, сакроилеите и особенно энтезитах. Местное лечение ГК высокоэффективно при остром переднем увеите; при развитии острого переднего увеита показано безотлагательное местное лечение ГК . Базисные противовоспалительные препараты Для лечения аксиального варианта АС не рекомендуется назначение базисных противовоспалительных препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлюномид. Терапия сульфасалазином показала достоверное влияние на периферический суставной синдром. Поэтому сульфасалазин может быть эффективным только при ранней стадии АС с периферическим артритом и высоким СОЭ /В/ . Ингибиторы фактора некроза опухоли α (ФНО-α ) Лечение ингибиторами ФНО-α показало хорошую эффективность. Эти препараты не только быстро улучшают состояние у большинства пациентов, но также, возможно, способны останавливать костную деструкцию. “Терапия ингибиторами ФНО-α должна быть назначена больному при персистирующей высокой активности АС, которая сохраняется, несмотря на стандартную терапию НПВП. При назначении терапии ингибиторами ФНО-α следует учитывать наличие внеаксиальных и внескелетных проявлений, вероятность развития нежелательных явлений и предпочтительный способ введения препарата. При потере эффективности одного из ингибиторов ФНО-α (вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого ингибитора ФНО-α. В настоящее время в России при АС разрешены к применению адалимумаб, голимумаб, инфликсимаб и этанерцепт. Отек костного мозга (остеит), обнаруживаемый при МРТ, существенно уменьшается на фоне терапии ингибиторами ФНО-α. Ингибиторы ФНО-а практически не влияют на рентгенологическую прогрессию заболевания, хотя появились данные о замедлении формирования синдесмофитов при их длительном использовании (более 4-х лет) /В/” .   Хирургическое лечение Хирургическое лечение у больных АС ориентировано на лечение осложнений заболевания и показано при развитии выраженных деформаций позвоночника, переломах позвонков, стенозе позвоночного канала и поражении суставов (в первую очередь тазобедренных), а также при поражении сердца . Анкилоз позвоночника приводит к очевидным ограничениям движений. Снижение гибкости в сочетании с остеопорозом позвоночника как следствие отсутствия движения и местного и системного воспаления делает позвоночник восприимчивым к различным осложнениям, в том числе переломам и вывихам, иногда даже после незначительной травмы. Нестабильность позвоночника также может стать результатом спондилодисцита (эрозии и разрушения межпозвоночного диска) (рисунок 8). Боль и неврологическая симптоматика – показания для оперативного лечения. Рисунок 8. Дисковертебральные эрозии и деструкция (а) и грудной отдел позвоночника пациента, которому проведено хирургическое лечение (b). Выраженная кифотическая деформация также может быть показанием к оперативному улучшению осанки (рисунок 9). Рисунок показывает пациента до и после коррекции тяжелого кифоза (полисегментарная клиновидная остеотомия) поясничного отдела позвоночника. Атланто-аксиальный и атланто-затылочный подвывихи и стеноз позвоночного канала также являются показаниями для хирургического вмешательства . Наличие синдрома конского хвоста является показанием для проведения декомпрессии в течение 48 часов с целью предотвращения необратимой потери функции органов малого таза и нижних конечностей . Рисунок 9. Пациент с АС до (а) и после (b) коррекции тяжелого кифоза путем полисегментарной клиновидной остеотомии. Рентгенограммы до (с) и после (d) коррекции. Протезирование тазобедренного сустава показано при наличии выраженных стойких болей или нарушениях функции сустава и рентгенологических доказательствах структурных изменений независимо от возраста (рисунок 10). В аналогичных случаях может понадобиться протезирование других суставов, чаще коленных. Начиная со дня операции, рекомендуется назначение НПВС .
   Рисунок 10. Рентгенограмма 23-летнего мужчины, страдающего АС, с артритом правого тазобедренного сустава. В зависимости от симптомов и активности артрита, пациент может быть кандидатом на эндопротезирование. “При развитии осложнений со стороны сердца может потребоваться замена аортального клапана или имплантация кардиостимулятора. Прогрессирующее течение увеита с развитием осложненной катаракты может потребовать оперативного лечения” .
   Прогноз
   АС сопровождается ухудшением качества жизни пациентов и утратой трудоспособности. Cлучаи временной и стойкой утраты трудоспособности среди больных АС регистрируются чаще, чем в целом в популяции. Считается, что для прогноза функциональной недостаточности имеют значение быстрота развития клинико-рентгенологических изменений позвоночного столба и степень их выраженности в течение первых 10 лет болезни, характер проводившейся терапии, ее переносимость и результаты . Факторами неблагоприятного прогноза являются такие клинические параметры, которые утяжеляют течение болезни, ускоряют инвалидизацию или значительно сокращают продолжительность жизни .   Факторы неблагоприятного прогноза: - развитие болезни в детском возрасте; - ранние кокситы; - системные проявления – поражение аорты, глаз, проводящей системы сердца, амилоидоз; - неэффективность НПВС; - нарушение функции позвоночника и выраженные рентгенологические изменения в первые годы болезни. Автор: Даша Кокина Изображения: Даша Кокина Редакция: Юля Белова, Диана Мавлютова, Азат Муртазин, Алексей Дорохов, Deepest Depths
   Источники

   1. J Sieper, M Rudwaleit, X Baraliakos, J Brandt, J Braun, R Burgos-Vargas, M Dougados, K-G Hermann, R Landewe, W Maksymowych, D van der Heijde. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. 2009 2.  Ш.Ф. Эрдес. История анкилозирующего спондилита:путь от динозавров до ASAS. 2014 3. J. Braun, J. Sieper. Ankylosing spondylitis. 2007 http://old.www.thelancet.com/article/S0140-6736(07)60635-7/abstract 4. Shamji MF, Bafaquh M, Tsai E.  The pathogenesis of ankylosing spondylitis. 2008 http://old.www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18290741 5. Marc C. Hochberg et al. (eds.) - Rheumatology (5th ed.) - 2011. 6. Ш.Ф. Эрдес. Лечение анкилозирующего спондилита. Рекомендации 2013 7. А.Г. Бочкова. Рекомендации по ведению больных анкилозирующим спондилитом. 2009 8. А.П. Ребров, Е.Н. Скрябина,  О.Л. Александрова, Н.М. Никитина.  Ревматические болезни 2008 9. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (Болезнь Бехтерева) 2013 Рисунки 5,6,7 из учебника Marc C. Hochberg et al. (eds.) - Rheumatology (5th ed.) - 2011