В связи с популярностью отдыха в экзотических странах и в экстремальных условиях в список нозологий для дифференциальной диагностики внедрились тропические заболевания. Конечно, основная ответственность ложится на инфекционистов, но, когда консервативной терапии недостаточно, в игру вступают хирурги. Об особенностях оперативного лечения таких пациентов и пойдет речь ниже.

Амебиаз

Заболевание вызывается простейшими Entamoeba histolytica. Попадает в организм с зараженной водой или едой. Внедряется в стенку кишечника (чаще в восходящую ободочную и подвздошную), размножается и отправляется в печень. В печени амеба разрушает паренхиму, формируя характерный абсцесс: «гной» отличается шоколадным цветом, вторично могут присоединиться стрептококки и/или стафилококки, а воспалительной реакции со стороны ткани практически нет, то есть нет четкой границы. Разрыв абсцесса может закончиться перитонитом, плевритом или перикардитом. Хирургическое лечение. Чрескожная аспирация амебиазного абсцесса печени показана при подозрении на суперинфекцию, гнойный процесс, размер абсцесса более 5 см, расположение в левой доле печени, отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 48—72 ч. Чрескожное дренирование показано при неэффективности аспирации, сохранении симптомов сепсиса, ухудшении общего состояния. Лапаротомия показана при разрыве абсцесса, множественных абсцессах, асците, несостоятельности чрескожного дренирования, нахождение абсцесса в левой доле при неэффективности аспирации (чрескожное дренирование в данном случае противопоказано).

Брюшной тиф и паратиф

Возбудители Salmonella typhi и Salmonella paratyphi. Путь передачи фекально-оральный, заболевание распространено повсеместно, однако в развитых странах встречается редко. Первой мишенью бактерий является слизистая тонкого кишечника, затем сальмонеллы размножаются в мезентериальных лимфоузлах и распространяются по организму по лимфатическим и кровеносным сосудам. С хирургической точки зрения нас больше всего интересует поражение билиарного тракта (как результат гематогенного распространения инфекции) и, особенно, реинфекция кишечника (как результат распространения бактерий из билиарного тракта и бактериемии). То есть такие осложнения как перфорация желчного пузыря и стенки кишечника с последующим развитием перитонита. Санация брюшной полости и холецистэктомия проводятся классически. Выбор тактики при перфорации кишечника зависит от нескольких факторов: общее состояние пациента, степень вовлеченности брюшной полости в процесс, количество перфораций. В настоящее время используют:
1. Ушивание перфорации, на ранних сроках заболевания, при одиночной язве, без резко выраженных воспалительных процессов в стенке кишки и брюшной полости;
2. Резекция с наложением анастомоза конец в конец;
3. Резекция с последующим выведением петлевой стомы, абсолютно показана при тяжелом разлитом перитоните (в остальных ситуациях выбор в пользу наложения анастомоза или стомы врач принимает самостоятельно, так как нет достоверных данных по превосходству той или техники).

Шистосомоз

Вызывается Schistosoma haematobium, S. mansoni или S. japonicum. Эндемична для северных регионов Африки, средней и южной Азии. Личинки обитают в стоячих водоемах, где и происходит заражение человека. В зависимости от вида шистосом дальнейшее развитие может проходить в мочевом пузыре и уретре либо в билиарном тракте и мезентериальных венах. Следовательно, последствиями их жизнедеятельности могут быть обструкция мочевыводящих путей, гидронефроз, рак мочевого пузыря, фиброз печени и портальная гипертензия. При развитии портальной гипертензии, не поддающейся консервативной терапии и сопровождающейся рецидивирующими кровотечениями из вен пищевода, асцитом, выполняется трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование. Терапия рака мочевого пузыря назначается по общим законам онкологии. Обструкция мочевыводящих путей — редкое осложнение. При развившемся гидронефрозе состояние пациента требует проведение гемодиализа.

Рисунок 1 | Аспират из мочевого пузыря больного шистосомозом. Черной стрелкой обозначена макроскопическая гематурия, белой — трематода Schistosoma haematobium.

Филяриоз

Вызывается нематодами семейства Filarioidea Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Onchocerca volvulus. Передается при укусе комара. Распространена в Индии, Китае, Австралии, Африке. Поражает лимфатическую систему, вызывая лимфангит, лимфаденит, обструкцию лимфатических сосудов. Чаще в процесс вовлечены нижние конечности, паховая область. К наиболее частым осложнениям можно отнести гидроцеле, лимфедему, слоновость. Хирургическое лечение гидроцеле заключается в гидроцелэктомии — полном удалении «мешочка» с жидкостью. Хирургическое лечение нижних конечностей практически не применяется и удовлетворительных результатов, к сожалению, не дает. Заключается операция в иссечении плюс-ткани с последующей пластикой расщепленным кожным трансплантатом.

Эхинококкоз

Возбудители Echinococcus granulosis, Echinococcus multinodularis. Человек является случайным хозяином, тупиковым вариантом для эхинококка (жизненный цикл паразита проходит в организме КРС, собак). Заражение происходит, как правило, в детстве, фекально-оральным путем. Эхинококк пенетрирует стенку тонкой кишки, попадает в портальную вену, затем в печень, где и образует кисты. В некоторых случаях гематогенным путем может распространяться в другие органы, чаще легкие, также с образованием кист. Часто протекает бессимптомно, является случайной находкой при КТ, оперативном вмешательстве в брюшную полость. Иногда киста определяется пальпаторно. При сдавлении внутрипеченочных желчных протоков на первый план выходит желтуха. Разрыв кисты (случайный или в ходе оперативного лечения) приводит к тяжелой аллергической реакции, перитониту. Хирургическое лечение заключается в аспирации и иссечении кисты. При этом следует соблюдать особенную осторожность для предотвращения контаминации брюшной полости. Печень обкладывается пакетами, пропитанными физиологическим раствором, чтобы не допустить распространения дочерних кист. Киста частично аспирируется, частично заполняется гипертоническим раствором, после этого отделяется от печени, полость закрывается либо дренируется.

Рисунок 2 | А. Микроскопическое изображение E. granulosis, B. Кисты ткани печени, C. Киста легкого на рентгенологическом снимке.

Мадуромикоз

Вызывается либо грибком рода Madurella (эумицетома), либо актиномицетами (актиномицетома). Заражение происходит через раневую поверхность, процесс начинается в подкожно-жировой клетчатке, затем распространяется на подлежащие мягкие ткани и даже кости. Поражены преимущественно стопы, отмечены редкие случаи на теле, брюшине, голове, шее и т. д. На начальных стадиях характерна триада симптомов: выраженный безболезненный плотный отек мягких тканей, свищи, гнойное или серозное отделяемое с патогномоничными зернами. В дальнейшем процесс распространяется глубже, вызывая деформацию стоп. Хирургическое лечение применяется по большей части к эумицетомам (актиномицетомы хорошо поддаются консервативной терапии) и заключается в иссечении пораженных тканей, в тяжелых случаях ампутации конечности. К сожалению, полное излечение возможно лишь в 25–35 % случаев.

Рисунок 3 | Эумицетома, вызванная Madurella mycetomatis. Видны свищи с гнойным отделяемым, черными гранулами.

Вам представлен лишь краткий список наиболее часто встречающихся редких заболеваний. Если вдруг в практике вы столкнетесь с чем-то подобным, обратите особое внимание на сбор анамнеза. При подозрении на заболевания инфекционной природы ответственность за пациента стоит разделить с врачом-инфекционистом. Следует помнить, что хирургическое лечение без подкрепления антибактериальными препаратами (антимикотиками/противопаразитарными/противогельминтными препаратами) зачастую неэффективно и пользы пациенту не приносит.

Источники:

1. McLatchie G., Borley N., Chikwe J. (ed.). Oxford handbook of clinical surgery. – OUP Oxford, 2013. – P. 702-728

2. Abro A. H., Siddiqui F. G., Ahmad S. Demographic and surgical evaluation of typhoid ileal perforation //Journal of Ayub Medical College Abbottabad. – 2012. – Т. 24. – №. 3-4. – С. 87-89.

3. Ukwenya A. Y., Ahmed A., Garba E. S. Progress in management of typhoid perforation //Annals of African medicine. – 2011. – Т. 10. – №. 4.

4. Naveed S. et al. Liver abscess in the tropics: an experience from Jammu //Scottish medical journal. – 2014. – Т. 59. – №. 3. – С. 167-171.

5. Craig P. S. et al. Prevention and control of cystic echinococcosis //The Lancet infectious diseases. – 2007. – Т. 7. – №. 6. – С. 385-394

6. Queiroz-Telles F. et al. Neglected endemic mycoses //The Lancet Infectious Diseases. – 2017

7. Zijlstra E. E. et al. Mycetoma: a unique neglected tropical disease //The Lancet Infectious Diseases. – 2016. – Т. 16. – №. 1. – С. 100-112

8. Agbor V. N., Njim T., Mbolingong F. N. Bladder outlet obstruction; a rare complication of the neglected schistosome, Schistosoma haematobium: two case reports and public health challenges //BMC research notes. – 2016. – Т. 9. – №. 1. – С. 493

9. Thomas G. et al. A pilot program of mass surgery weeks for treatment of hydrocele due to lymphatic filariasis in central Nigeria //The American journal of tropical medicine and hygiene. – 2009. – Т. 80. – №. 3. – С. 447-451.