«Ужели вспомнишь без улыбки
Года блаженства моего,
Когда все члены были гибки,
За исключеньем одного.
Увы, те годы пролетели,
И вот уже давным-давно
Все мои члены отвердели,
За исключеньем одного»

А.С. Пушкин

Эрегированный половой член всегда был символом мужественности и сексуальной силы. Хотя эректильная дисфункция не жизнеугрожающее состояние, любой мужчина будет болезненно переживать проблемы, связанные с нарушением эрекции, поэтому на протяжении веков средства лечения эректильной дисфункции (ЭД) вызывали интерес. В отсутствие какой-либо конкретной корректируемой этиологии лечение ЭД в большей степени эмпирическое и осуществляется поэтапно. Но в то же время лечение должно быть этиологическим и патогенетическим. ЭД — это не диагноз, а симптом, поэтому пациенту может потребоваться комплексное обследование для выяснения этиологии заболевания. В первую очередь это касается пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертензией и метаболическим синдромом. И только в том случае, если обследование пациента не выявило причины ЭД, лечение может носить симптоматический характер.

Для достижения лучших результатов лечения была разработана ступенчатая терапия. Первый этап лечения основан на изменении образа жизни с последующим применением ингибиторов ФДЭ-5 (фосфодиэстеразы-5). При неэффективности ингибиторов ФДЭ-5 используют лечение 2-го и 3-го ряда. Терапия 2-ой линии включает внутриуретральные суппозитории (ВУС) простагландина Е1 (алпростадила) и внутрикавернозные инъекции вазоактивных веществ. Хирургическое вмешательство рассматривается как последний вариант лечения при неэффективности двух предыдущих методов, либо в случае личного предпочтения пациента.

Изменение образа жизни может играть важную роль в лечении ЭД, особенно у пациентов моложе 30 лет. Лечащий врач перед началом лекарственной терапии должен объяснить пациенту, что изменение образа жизни должно предшествовать или сопровождать любое лечение ЭД.

Терапия пероральными лекарственными средствами

Ингибиторы ФДЭ-5

Применение ингибиторов ФДЭ-5 сильно изменило подход к лечению ЭД и произвело «сексуальную революцию». На сегодняшний день на российском рынке существует четыре селективных ингибитора, одобреных для лечения ЭД.

Механизм действия: ингибиторы фермента ФДЭ-5 препятствуют гидролизу цАМФ, что приводит к расслаблению ГМК кавернозных и пещеристых тел и наполнению последних кровью. При приеме ЛС следует учитывать время пиковой концентрации в плазме крови и проинструктировать пациента: максимум концентрации должен совпадать со временем полового акта. Абсорбцию силденафила и варденафила снижают липиды, поступающие с пищей, поэтому препараты следует принимать на голодный желудок. Также пациентам необходимо объяснить, что для достижения лекарственного эффекта ингибиторам ФДЭ-5 требуется сексуальная стимуляция (как ментальная, так и физическая). Пациенты, получающие ЛС, должны быть предупреждены о возможных побочных эффектах, таких как головная боль, сердцебиение, заложенность носа, нарушения зрения, миалгия (чаще при использовании тадалафила). Использование ингибиторов ФДЭ-5 вместе с нитратами может привести к критическому снижению давления. Также при применении ингибиторов ФДЭ-5 и α-адреноблокаторов (обычно при лечении ДГПЖ) интервал между приемами ЛС должен составлять минимум 4 часа. Приапизм (эрекция более 4 часов) является редким осложнением (приблизительно 0,1 %). Помимо этого имеются ограниченные сведения о том, что ингибиторы ФДЭ-5 могут быть причиной снижения или потери слуха, поэтому следует предложить другие методы лечения для пациентов, которые отмечают у себя снижение слуха.

Силденафил

Силденафил — первый ингибитор ФДЭ-5, появившийся на рынке в 1998 году. Препарат доступен в дозировках 25, 50 и 100 мг. Рекомендуемая стартовая доза — 50 мг с последующим увеличением или уменьшением дозировки в зависимости от потребностей пациента или побочных эффектов. Максимальный эффект развивается через 30–60 минут после приема ЛС и может длиться до 12 часов. Тонкости фармакокинетики и вероятность развития побочных эффектов представлены в таблицах 2 и 3 соответственно.

Клинические исследования препарата

В ходе 24-недельного дозозависимого исследования влияния силденафила на ЭД было выявлено улучшение эрекции на 56 %, 77 % и 84 % у пациентов, принимавших 25, 50 и 100 мг соответственно, по сравнению с 25 % в группе плацебо [1].

Тадалафил

Действие препарата начинается через 30 минут после приема и продолжается в течение 36 часов, максимальная эффективность достигается спустя 2 часа вне зависимости от приема пищи. Дозы приема — 10–20 мг, но начинать следует с 10 мг с последующим индивидуальным подбором.

Клинические исследования препарата

В ходе 12-недельного дозозависимого исследования влияния тадалафила на ЭД было выявлено улучшение эрекции на 67 % и 81 % у пациентов, принимавших 10 и 20 мг соответственно, по сравнению с 35 % в группе плацебо [3].

Варденафил

Препарат начинает действовать через 30 минут после приема, жирная пища ослабляет эффект (> 57 % жира). Доступные дозировки препарата — 5, 10 и 20 мг, но следует начинать с 10 мг. Препарат in vitro в 10 раз активней силденафила, но это не подразумевает лучшую клиническую эффективность.

Клинические исследования препарата

В ходе 12-недельного дозозависимого исследования влияния варденафила на ЭД было выявлено улучшение эрекции на 66 %, 78 % и 80 % у пациентов, принимавших 5, 10 и 20 мг соответственно, по сравнению с 30 % в группе плацебо [4].

Аванафил

Аванафил — высокоселективный ингибитор ФДЭ-5, доступный с 2013 года. Высокая селективность позволяет использовать его для лечения ЭД с минимумом побочных эффектов. Препарат доступен в дозировках 50, 100 и 200 мг. Рекомендованная стартовая доза — 100 мг за 15–30 минут до сексуальной активности. Тонкости фармакокинетики и вероятность развития побочных эффектов представлены в таблицах 2 и 3 соответственно. Прием препарата вместе с пищей может отсрочить наступление эффекта по сравнению с приемом на голодный желудок, но пищевые жиры не оказывают серьезного влияния на всасывание препарата в ЖКТ.

Клинические исследования препарата

Исследования демонстрируют улучшение эрекции на 64 %, 67 % и 71 % у пациентов, принимавших 50, 100 и 200 мг соответственно, по сравнению с 28 % в группе плацебо.

Параметр	Силденафил, 100 мг	Тадалафил, 20 мг	Варденафил, 20 мг	Аванафил, 200 мг
Cmax, мкг/л	560	378	18.7	5.2
Tmax, ч	0,8–1	2	0,9	0,5–0,75
T1/2, ч	2,6–3,7	17,5	3,9	6–17
Связывание белка	96 %	94 %	94 %	99 %
Биодоступность	41 %	Нет данных	15 %	8–10 %
Торговое название (Компания производитель)	Виагра (Pfizer)	Сиалис (Lilly)	Левитра (Glaxo Smith Kline)	Стендра (Mitsubishi Tanabe)
Нужно ли принимать на пустой желудок?	Да	Нет	Да	Нет
Приблизительная цена в интернет-аптеках.	2500–3000 100 мг, 4 штуки	800–6000 руб. 20 мг, 8 штук	2000–3000 руб. 20 мг, 4 штуки	2500–3000 руб. 100 мг, 12 штук
Cmax ー максимальная концентрация в плазме крови. Tmax ー время достижения максимальной концентрации в плазме крови. T1/2 ー время полувыведения из плазмы крови.

Таблица 3. Вероятность возникновения побочных эффектов при приеме основных ингибиторов ФДЭ-5. (Таблица взята из European association of urology 2018 edition guidelines.)

Побочные явления	Силденафил	Тадалафил	Варденафил	Аванафил
Головная боль	12,8 %	14,5 %	16 %	9,3 %
Гиперемия кожи	10,4 %	4,1 %	12 %	3,7 %
Диспепсия	4,6 %	12,3 %	4 %	не характерно
Заложенность носа	1,1 %	4,3 %	10 %	1,9 %
Головокружение	1,2 %	2,3 %	2 %	0,6 %
Нарушения зрения	1,9 %	не характерно	< 2 %	не характерно
Боль в спине	не характерно	6,5 %	не характерно	< 2 %
Миалгия	не характерно	5,7 %	не характерно	< 2 %

Интракавернозные инъекции вазоактивных веществ (ИКИ)

ИКИ — метод введения вазоактивных веществ непосредственно в пещеристые тела через небольшую иглу. К вазоактивным лекарственным веществам относятся простагландин Е1, папаверин и фентоламин (и иногда атропин), которые могут быть использованы как по отдельности, так и в комбинации для того чтобы вызвать эрекцию. Алпростадил (Каверджект, Эдекс/Виридал) — первое и единственное средство, одобренное для терапии ЭД, которое увеличивает уровень цАМФ. Папаверин — неспецифический ингибитор фосфодиэстеразы, приводящий к повышению уровня цАМФ и цГМФ. Фентоламин — блокатор α1-адренорецепторов, предотвращающий сужение сосудов и поддерживающий продолжительность эрекции. Все вышеперечисленные препараты доступны в различных комбинациях: в виде монотерапии простагландином Е1, двойной смеси папаверина и фентоламина, тройной смеси простагландина Е1, папаверина и фентоламина. Пациенту требуется пара пробных визитов к врачу для обучения правильному введению и преодоления страха перед уколами в половой член. С учетом индивидуальной реакции пациента доза может варьироваться. Начальные показатели удовлетворенности довольно высоки: около 87–93,5 %. Тем не менее показатель индекса выбывших из исследования пациентов в течение первого года тоже высок: 46–80 %. Причины отсева были следующими: отсутствие партнера, высокая стоимость, страх перед иглой, страх осложнений, низкая эффективность и недостаток спонтанности.

Внутриуретральные суппозитории (ВУС)

Применение внутриуретральных свечей (125–1000 мг) с простагландином Е1 с последующим массажем уретры для лучшего распределения лекарственного средства способствует всасыванию препарата через уретру в кавернозные тела. Простагландин Е1 увеличивает внутриклеточную концентрацию цАМФ и запускает каскад реакций, приводящих к эрекции. Эрекция, достаточная для совершения полового акта, развивалась только у 30–60 % пациентов. Одно из исследований сравнения эффективности силденафила и ВУС не выявило достоверных отличий, хотя у пациентов, принимавших силденафил, была более высокая комплаентность и более низкий индекс выбывших из исследования. Если партнерша мужчины, принимающего препарат, беременна, необходимо использовать презерватив, поскольку простагландин Е1 может спровоцировать преждевременные роды. Наиболее частыми побочными явлениями были болезненная чувствительность, жгучая боль, боль в уретре и мужском половом члене, головокружения. Эффективность ВУС намного ниже, чем эффективность интракавернозных инъекций вазоактивных веществ, поэтому данный метод должен рассматриваться как альтернативный и применяться только в том случае, если пациент предпочитает менее инвазивное, но и менее эффективное лечение.

Источники:

Goldstein, I., et al. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. 1998. J Urol, 2002. 167: 1197.
Shabsigh, R. Testosterone therapy in erectile dysfunction and hypogonadism. J. Sex. Med. 2, 785–792 (2005).
Curran, M., et al. Tadalafil. Drugs, 2003. 63: 2203.
Chung, E., et al. A state of art review on vardenafil in men with erectile dysfunction and associated underlying diseases. Expert Opin Pharmacother, 2011. 12: 1341.
Sanford, M. Vardenafil orodispersible tablet. Drugs, 2012. 72: 87.
Hatzimouratidis K. et al. Male sexual dysfunction. — 2015.
Hatzimouratidis K. et al. Updated European Association of Urology Guidelines: Erectile Dysfunction // European urology. — 2018.
Веспес и. и др. Рекомендации по мужской сексуальной дисфункции: Эректильная дисфункция и преждевременная эякуляция. — 2009.
Faysal A. Yafi1. et al. Erectile dysfunction. — Nature Reviews | Disease Primers.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю. Г. Аляева, П. В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря.