Применение кетамина в анестезиологии, лечении боли и интенсивной терапии

Кетамин используется в клинической практике с 1970 г. Это уникальный внутривенный анестетик, производящий широкий спектр фармакологических эффектов, включая седацию, каталепсию, соматическую анальгезию, расширение бронхов и стимуляцию симпатической нервной системы. Доступность более новых препаратов, клеймо «ветеринарного препарата» и растущая популярность среди наркоманов препятствуют использованию кетамина в анестезиологии на сегодняшний день. Тем не менее, кетамин, благодаря своим уникальным свойствам, в том числе и недавно открытым, выдержал испытание временем и имеет широкий диапазон клинического применения даже сегодня. Большинство современных анестезиологов получают самую минимальную подготовку в отношении использования кетамина и не имеют опыта его широкого применения.

Текущее клиническое применение

Устоявшиеся сферы применения кетамина

Как индукционный агент в экстренной обстановке при шоке или гипотонии: сочетание быстрого перераспределения «кровь—мозг», симпатомиметических и гемодинамических эффектов и отсутствие своеобразных побочных эффектов, таких как нарушение стероидогенеза, дают определённые преимущества кетамину при его использовании для быстрой последовательной индукции у пациентов с гемодинамическими нарушениями. Исследования показали, что кетамин — это безопасная и полезная альтернатива этомидату для эндотрахеальной интубации у больных в критическом состоянии и с сепсисом. Его антиоксидантные свойства, нейропротекторный эффект в отношении ишемии головного мозга и противосудорожная активность может привести к ограничению гипотензии и ишемии, связанных со вторичным повреждением мозга, что является благоприятным у больных с черепно-мозговой травмой. У больных с сердечной тампонадой и констриктивным перикардитом кетамин является отличным анестетиком для индукции.

Кетамин, в силу своего бронходилятирующего эффекта и вызываемой им хорошей анальгезии, считается препаратом выбора для индукции у больных с реактивными дыхательными путями, особенно это касается пациентов с активным бронхоспазмом. Некоторые исследователи обнаружили, что кетамин не только защищает от приступов астмы бессимптомных больных хирургического профиля, но также облегчает течение бронхоспазма у пациентов с респираторным дистресс-синдромом до индукции анестезии.

Кетамин считается бронхолитиком выбора в терапии рефрактерного бронхоспазма в отделениях интенсивной терапии (ОРИТ). Начальная доза кетамина 0,1‒0,2 мг/кг с последующей инфузией в диапазоне 0,15‒2,5 мг/кг/ч может быть использована в этих случаях.

Для индукции у пациентов (особенно детей с врожденными пороками сердца) с шунтом справа налево. Кетамин является препаратом выбора в этих случаях благодаря своим полезным сердечно-сосудистым эффектам: увеличению системного сосудистого сопротивления и уменьшению шунта справа налево. Кроме того, за счёт увеличения лёгочного кровотока использование кетамина улучшает оксигенацию. Кетамин является хорошей альтернативой севофлурану для индукции у больных с врождёнными пороками сердца, где он отличается интра- и послеоперационной гемодинамической стабильностью.

Ожоги. Кетамин широко используется для обеспечения анальгезии при ожоговых перевязках, во время некрэктомии и пластики, а также для премедикации у ожоговых больных. Он играет большую роль среди других анестетиков при повторных перевязках. Основное преимущество кетамина при ожогах заключается в том, что в отличие от других агентов он обычно сохраняет проходимость дыхательных путей и не угнетает спонтанного дыхания в дополнение к хорошей седоанальгезии. Он является наиболее желательным агентом для внутримышечной анестезии у пациентов с обширными ожогами, когда есть трудности в поиске подходящей вены. Недавнее исследование показало, что кетамин, как правило, был эффективен и хорошо переносился у педиатрических ожоговых больных. Пероральное и внутривенное введение кетамина используется как болеутоляющее и успокоительное средство для перевязок у детей с ожогами и обеспечивает улучшение анальгезии и седации. Кетамин в комбинации с мидазоламом либо дексметомидином вызывает эффективную седоанальгезию, не вызывая существенных побочных эффектов. Кетамин можно применять в сочетании с пропофолом при ожоговых перевязках у взрослых и детей.

На догоспитальном этапе и в военной медицине кетамин — это анестетик выбора, когда запасы кислорода ограничены, мониторинг недостаточен и имеется дефицит одноразового оборудования.

Сферы, где применение кетамина базируется на умеренных научных доказательствах:

— Педиатрия. Для премедикации кетамин применяется путем перорального (3‒10 мг/кг), интраназального (2‒4 мг/кг) приёма или внутривенного введения в сочетании с мидазоламом или без него. Из-за своего быстрого начала действия кетамин используется в качестве индукционного препарата у неконтактных детей (а также взрослых) с умственной отсталостью.

— В качестве дополнения при внутривенной регионарной анестезии: добавление 0,1 мг/кг кетамина к 0,5% лидокаину или 0,5 мг/кг кетамина к 1% лидокаину улучшает переносимость анестезии, качество обезболивания и уменьшает дозу анестетика. Кетамин, добавленный в дозе 0,5 мг/кг в качестве вспомогательного средства при блокаде звездчатого узла, повышает качество симпатической блокады.

— Профилактика посленаркозной дрожи: в нескольких перспективных рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что низкие дозы кетамина (0,25‒0,75 мг/кг) являются эффективными в предотвращении послеоперационного озноба.

Сферы, где с недавнего времени практикуется применение кетамина, основанное на интересе к его действию в низких дозах:

— Седация при процедурах у взрослых и детей: литература решительно поддерживает безопасность и эффективность кетамина для отделений неотложной помощи; речь идет о диссоциативной седации для разнообразных коротких болезненных или эмоционально тревожных процедур у детей и взрослых (ушивание рваной раны, репозиция переломов, дренирование абсцессов, экстренная электроимпульсная терапия, ампутация, дренирование плевральной полости). Состояние диссоциативной седации может быть легко достигнуто путём приёма однократной дозы кетамина или с его последующим титрованием. Кетамин в малых дозах в сочетании с малыми дозами пропофола обеспечивает эффективную и безопасную седоанальгезию при непродолжительных хирургических вмешательствах и у взрослых, например, при колоноскопии и коротких гинекологических процедурах.

— Седация и анальгезия в отделениях интенсивной терапии: кетамин используется для пациентов в отделении интенсивной терапии, обеспечивая комбинированную седацию и анальгезию, оказывая благоприятное воздействие на гемодинамику и обладая свойством купировать стойкий бронхоспазм. Непрерывная инфузия смеси кетамина и пропофола (кетофол) обеспечивает адекватный и безопасный краткосрочный седативный эффект (<24 ч) для критических пациентов в ОИТ. Интенсивисты сегодня положительно высказываются в отношении использования кетамина для купирования физиологических нарушений во время таких тягостных процедур, как санация трахеобронхиального дерева, причем даже у пациентов с ЧМТ. У септических больных с сердечно-сосудистой нестабильностью кетамин из-за его стимулирующих эффектов уменьшает дозы препаратов для инотропной поддержки и оказывает защитное противовоспалительное действие на фоне септического процесса. В исследовании у пациентов с внутричерепной гипертензией, перенёсших ИВЛ, кетамин эффективно снижал внутричерепное давление (ВЧД) и предотвращал неблагоприятные скачки ВЧД во время вмешательств без снижения артериального давления и церебрального перфузионного давления. Таким образом, кетамин можно применять в сочетании с бензодиазепинами у пациентов с черепно-мозговой травмой и внутричерепной гипертензией.

Источник: Ketamine: Current applications in anesthesia, pain, and critical care