Синдром Ландольта

Долгое время эпилепсия находилась в ведении психиатров, но с появлением энцефалографии становится ясно, что зачастую психотические эпизоды у таких пациентов - разновидность эпилептического приступа; они встречаются наравне с моторными и генерализованными припадками, так же сопровождаются пароксизмальной активностью на ЭЭГ и лечатся антиконвульсантами.

Но в 1953 году, изучая психозы у пациентов с эпилепсией, швейцарский невролог Ганс Генрих Ландольт заметил, что у небольшой группы больных ЭЭГ в состоянии психоза была нормальной или существенно улучшалась по сравнению с регистрируемой в момент припадка. Проявление психоза, признака особенно тяжелой эпилептической патологии, именно в этих случаях привело в отчаяние врачей: все эти пациенты длительное время страдали эпилепсией, и вот недавно, на фоне терапии антиконвульсантами, удалось добиться полного прекращения припадков и нормализации ЭЭГ - в этот момент и возникал психоз. Психическое состояние стойко улучшалось только в одном случае: если врач отменял противоэпилептический препарат и припадки возвращались. Ганс Ландольт описал эту разновидность психозов как “феномен насильственной нормализации электроэнцефалограммы”, а в отечественной литературе она носит его имя - синдром Ландольта.

Синдром достаточно редок: среди всех эпилептических психозов на него приходится около 8%. Однако он важен, во-первых, потому что представляет трудности для клинициста (и неврологи, и психиатры редко ставят этот диагноз, терапия в соответствии с другим диагнозом нередко усугубляет состояние пациента, а эффективная терапия именно этого синдрома еще не предложена), а во-вторых, потому что что напрямую ставит проблему отношения между эпилепсией и психозами, механизмами циркуляции возбуждения и наблюдаемой психопатологической симптоматикой.

Первые исследователи феномена предположили, что патологическое возбуждение при насильственной нормализации на самом деле никуда не исчезает: эпилептическую активность коры удается подавить, но возбуждение циркулирует в подкорковых структурах, где не регистрируется из-за их глубокого расположения, что и вызывает психоз.

Рассуждая о патогенезе, можно отталкиваться от того, что известна и обратная насильственной нормализации ситуация: и при психозах, и при аффективных нарушениях хорошо помогает электросудорожная терапия (ЭСТ), и сообщается о случаях, когда после эффективной ЭСТ развивался эпилептический синдром. Сам по себе он понятен: достаточно большое количество сеансов электрического воздействия, превышающего судорожный порог, приводит к сенситизации, так что для развития судорог со временем требуется совсем небольшой стимул; интересно, как именно ЭСТ купирует депрессию или психоз, ведь скорее всего по сходной причине они исчезают с возвращением судорог при синдроме Ландольта (хотя нужно признать, что “возвращение” судорог при синдроме Ландольта и их появление de novo после ЭСТ происходят в разных условиях: функциональное состояние коры у пациента, прежде длительно страдавшего эпилепсией, и никогда раньше не имевшего судорог, значительно отличаются, механизмы распространения возбуждения для них будут разными). Тем не менее, предполагаются три основных механизма эффекта ЭСТ (похожие процессы могут происходить и в мозге пациентов при разрешении синдрома Ландольта):

1. Действие на нейромедиаторные системы. Прежде всего речь идет о системе ГАМК: судорожный стимул активирует компенсаторные противоэпилептические механизмы (и, как ни странно, у судорожной терапии есть и противосудорожный эффект) и способствует ограничению патологической циркуляции. Также ЭСТ влияет на обмен моноаминов: происходит сенситизация 5-НТ-1А серотониновых рецепторов, повышение содержания дофамина в стриатуме и связывание его с D3 рецепторами.
2. Влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось. После ЭСТ у пациентов повышаются уровни катехоламинов в плазме и улучшаются результаты теста подавления с дексаметазоном.
3. Вовлечение нейропластичности. У прошедших ЭСТ отмечают клеточную пролиферацию, повышение концентрации факторов роста в мозговой ткани, а также повышение метаболизма в значимых для конкретной патологии областях.

Спровоцировать насильственную нормализацию ЭЭГ с развитием психоза может практически любая противоэпилептическая терапия: антиконвульсанты, в том числе новые высокоэффективные препараты (из всех средств это менее характерно для препаратов вальпроевой кислоты), стимуляция блуждающего нерва и хирургические операции (в частности, темпоральная лобэктомия) - хотя такой вариант синдрома Ландольта остается спорным.

У некоторых пациентов синдром Ландольта и в целом эпилептические психозы более вероятны: риск выше у пациентов женского пола, у имеющих семейный анамнез психических расстройств; если эпилепсия началась в возрасте 11-20 лет, длится более 10 лет; при фармакорезистентной эпилепсии и агрессивной терапевтической тактике (высокие дозы препаратов, комбинированная терапия); если причиной судорог являются мезиальный темпоральный склероз, кортикальная дисгенезия, гамартома, глиальная опухоль; если эпилептиформная активность выявляется в преимущественно в височных и лобных отделах левого полушария.

Основное клиническое проявление насильственной нормализации - параноидный синдром. От наблюдаемого при шизофрении он отличается “теплотой аффекта” - эмоционального уплощения, изменений личности у пациентов нет. В большой доле случаев можно проследить динамику психоза, которая при синдроме Ландольта имеет свои особенности: первым симптомом обычно бывает бессонница, затем пациент становится нелюдимым, мрачным, раздражительным и тревожным - это состояние называют препсихотической дисфорией. Кроме бредовых, насильственная нормализация может проявляться конверсионными синдромами (в том числе конверсионными судорогами) и аффективными нарушениями (тяжелыми, психотическими манией и депрессией).

Диагностика синдрома Ландольта основана на следующих основных критериях:

1. На основании анамнеза, данных ЭЭГ и нейровизуализации у пациента установлен диагноз “эпилепсия”
2. Остро или подостро развившееся у пациента нарушение поведения можно описать как:
   1. А психотическое состояние с расстройством мышления, галлюцинациями и иллюзиями
   2. Б выраженное расстройство настроения в форме гипомании/мании или депрессии
   3. В состояние тревоги с синдромом дереализации и/или деперсонализации
   4. Д конверсионный синдром (с моторными, сенсорными нарушениями, астазией-абазией и т.д.)
3. При регистрации 16-ти канальной ЭЭГ в состоянии бодрствования в течение 60 минут с размещением электродов по стандартной схеме 10-20 количество пиков в два раза меньше по сравнению с ЭЭГ, снятой в тех же условиях до изменения психического состояния ИЛИ если отмечено полное прекращение судорожных приступов

Дополниетльные критерии:

1. Изменение фармакотерапии в течение последних 30 дней
2. Эпизоды изменения поведения, сопровождавшиеся уменьшением/прекращением судорог, в анамнезе, связанные или не связанные с приемом антиконвульсантов

Для постановки диагноза нужны либо 1, 2, 3А основные критерии, либо 1,2, 3В основные критерии и один из дополнительных.

Поскольку из всех антиконвульсантов синдром Ландольта реже всего вызывают препараты вальпроевой кислоты, именно их рекомендуется назначать вместо текущей противоэпилептической терапии пациентам с феноменом насильственной нормализации. Возможно, особенно когда синдром развивается после операции, применение ЭСТ.

Источники

1. Wolf P. The clinical syndromes of forced normalization //Psychiatry and Clinical Neurosciences. – 1984. – Т. 38. – №. 3. – С. 187-192. https://vk.cc/76Zsw3
2. Koch‐Stoecker S., Schmitz B., Kanner A. M. Treatment of postsurgical psychiatric complications //Epilepsia. – 2013. – Т. 54. – №. s1. – С. 46-52. https://vk.cc/76Ztoo
3. Krishnamoorthy E. S. et al. Forced normalization at the interface between epilepsy and psychiatry //Epilepsy & behavior. – 2002. – Т. 3. – №. 4. – С. 303-308. https://vk.cc/76ZtJJ
4. Kawakami Y., Itoh Y. Forced normalization: Antagonism between epilepsy and psychosis //Pediatric Neurology. – 2017. https://vk.cc/76ZBdF
5. Loganathan M. A., Enja M., Lippmann S. Forced normalization: epilepsy and psychosis interaction //Innovations in clinical neuroscience. – 2015. – Т. 12. – №. 5-6. – С. 38. https://vk.cc/76ZBml
6. феномен Ландольта https://vk.cc/76ZCcq