Абсанс
Автор: Татьяна Шишковская
Редакция: Александр Табакаев, Александр Брин

Абсанс — первично-генерализованный бессудорожный эпилептический припадок. Впервые описан в 1815 году Эскиролем под названием "малый эпилептический припадок" — petit mal (фр.). Его достоверный признак — специфическая ЭЭГ картина с билатерально-синхронной симметричной эпилептической активностью в виде комплексов пик-волна с частотой более 2,5 Гц (обычно 3,5–4 Гц) длительностью не менее 3 секунд. В классификации Международной противоэпилептической лиги 2017 года выделяют следующие виды абсансов:

  1. типичный — характеризуется кратковременным нарушением сознания, при этом больной прерывает выполняемое действие, становится недоступен контакту, бледен, взгляд отрешен, направлен в одну точку. Припадок начинается и прекращается внезапно, длится около 10 секунд (варьируется от 1 до 44) и полностью амнезируется, пациенты говорят, что "задумались" и без затруднений возвращаются к занятию, которое прервал приступ.

  2. атипичный — длится дольше типичного, может начинаться и завершаться постепенно (через сумеречное состояние сознание) нередко имеет тонический компонент, проявляющийся пропульсиями, ретропульсиями; может сопровождаться генерализованным снижением мышечного тонуса и падением; автоматизмами ("обирание" одежды - пациент поправляет ее, совершает движения, будто снимает с нее насекомых; причмокивание губами). Характерный ЭЭГ-признак - нерегулярные, несимметричные, низкоамплитудные пик-волновые комплексы частотой 1,5-2 Гц в интериктальном периоде. На ЭЭГ во время приступа пик-волновые комплексы диффузные, нерегулярные. Такой вид припадков считается неблагоприятным, поскольку они имеют склонность к прогрессированию.

  3. миоклонический — сопровождается подергиванием мышц, как правило, лицевых или верхних конечностей

  4. с миоклонией век — провоцируется закрыванием глаз, характеризуется подергиванием век и закатыванием глаз

Абсанс как разновидность приступа входит в клинические синдромы:

  1. детская абсансная эпилепсия — самый распространенный эпилептический синдром в педиатрической практике. Изначально описан в медицинской литературе под названием "пикнолепсия", отмечен его наследственный характер. Дебютирует в возрасте от 4 до 10 лет, чаще всего в 5–7 лет. Неврологический статус в остальном нормальный, отставания в психическом развитии нет. В клинике синдрома — ежедневные многократные типичные абсансы. С возрастом может переходить в ювенильную абсансную эпилепсию.

  2. ювенильная абсансная эпилепсия — дебютирует в возрасте от 10 до 20 лет, пик частоты в 10–12 лет. В клинике этого синдрома присутствуют и абсансы, и генерализованные тонико-клонические припадки (ГКТП), По сравнению с детской формой абсаснсной эпилепсии приступов в сутки меньше, нарушение сознания во время приступа менее выражено, но изменения на ЭЭГ сохраняются дольше. Эта форма также склонна к персистированию во взрослом возрасте.

  3. абсансная эпилепсия с миоклонией — дебют в возрасте от 1 до 12 лет, чаще в 7 лет. Характеризуется ГТКП и абсансами с миоклонией, затрагивающей, как правило, мышцы верхних конечностей, длительность припадка 10–60с, частота — несколько раз в день.

  4. миоклония век с абсансами — может быть симптоматической и идиопатической (синдром Дживонса). Для приступов характерна фотопровокация: возникают, например, при закрывании глаз.

Абсансную эпилепсию часто сопровождает психическая патология: по данным американских исследователей, у четверти детей выявляется когнитивный дефицит, у 43% — задержка речевого развития, у 61% есть психиатрический диагноз (наиболее распространенный — синдром дефицита внимания и гиперактивности, также встречаются депрессивные и тревожные расстройства). При этом риск психического расстройства тем выше, чем больше продолжительность болезни и частота припадков. Данные нейровизуализации позволяют предположить общий патогенез абсанса и коморбидных психических расстройств: так, характерные для абсанс-эпилепсии дисфункция таламуса и коры лобной доли, нарушения серотонинового обмена типичны также и для тревожных расстройств. Противоречивые данные получают при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), коморбидном абсанс-эпилепсии: при самостоятельном СДВГ наблюдается снижение плотности коркового вещества, при СДВГ на фоне абсанс-эпилепсии она увеличена по сравнению с детьми, страдающими только абсанс-эпилепсией без СДВГ.

Стандарт диагностики абсанса — электроэнцефалогарафия. Другие методы применяются обычно в сочетании с ЭЭГ в исследовательских целях или для выбора тактики в случаях тяжелого течения и фармакорезистентности.

В частности, функциональная магнитно-резонансная томография позволяет подробнее изучить патогенез коморбидных изменений памяти, внимания, поведения, показывая функциональные изменения в нейронных сетях.

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) помогает определить степень возбудимости коры, причем исследования проводятся также на родственниках пациентов, позволяют выявить субклиническую гипервозбудимость и изучать наследование абсанс-эпилепсии. Также ТМС можно использовать для контроля эффективности фармакотерапии: при применении блокаторов кальциевых и натриевых каналов — повышение порога активации двигательного ответа, при лечении ГАМКергическими препаратами — повышение интракраниального ингибирования и снижение вероятности возбуждения.

Магнитоэнцефалография позволяет зарегистрировать высокочастотные осцилляции во время эпилептического приступа и локализовать их источник для возможного хирургического лечения. Метод представляет определенный научный интерес, поскольку до сих пор нет единого мнения, являются ли первоначальным источником патологического возбуждения при абсансе нейроны коры или таламуса; по данным, полученным с помощью МЭГ, источником является медиальная префронтальная кора.

Причины абсансных припадков — патология нейромедиаторной системы ГАМК и кальциевых каналов, что приводит к дисфункции таламо-кортикальных связей, очаги патологической активности обнаруживаются при этом как в таламусе, так и в коре (преимущественно лобных и теменных отделов).

Различают фазное или тоническое ГАМК-ингибирование. Тоническое заключается в персистирующей гиперполяризации мембран нейронов и осуществляется в основном за счет экстрасинаптических ГАМК-А-рецепторов. Считается, что причиной абсанса является повышенный уровень именно тонического ингибирования, однако не за счет дисфункции рецепторов ГАМК, а за счет дисфункции транспортера GAT-1, участвующего в обратном захвате ГАМК, который находится на мембранах астроцитов. Поэтому противоэпилептические препараты, повышающие уровень ГАМК (тиагабин, вигабатрин) при абсанс-эпилепсии противопоказаны. Именно с GAT-1 связана этиология абсанс-эпилепсии у страсбургской линии мышей, традиционной животной модели этого состояния. Этот дефект может быть смоделирован генетически (выключение кодирующего GAT-1 гена) или фармакологически (введением NO711 - вещества, блокирующего транспортер) - в обоих случаях получают типичные абсансы, чувствительные к терапии этосуксимидом. Однако у страсбургских мышей уровни и структура всех видов РНК на этапах синтеза GAT-1 в норме, и предполагается, что патология связана с другими белками астроцитов, из-за которых GAT-1 не может, например, быть выведен на поверхность мембраны. Таким образом, абсанс считается на данный момент скорее патологией глии, чем нейронов.

Функцию ГАМК-А рецепторов по тоническому ингибированию облегчает и поддерживает активация ГАМК-В рецепторов: на животных показано, что введение их агонистов (например, баклофена) вызывает и усиливает припадки по типу абсанса. Таким действием обладают и некоторые антиконвульсанты, например, фенитоин и карбамазепин, поэтому при абсанс-эпилепсии они не рекомендуются. ГАМК-В рецепторы есть и в коре, и в таламусе, а также в гиппокампе (где участвуют в развитии атипичных абсансов).

Фазное ГАМК-ингибирование заключается в генерации ингибиторных постсинаптических потенциалов и реализуется за счет синаптических ГАМК-А рецепторов. Оно также является компонентом патогенеза абсанс-эпилепсии: в противоположность тоническому, фазное ингибирование в коре и таламокортикальных нейронах сенсорных ядер таламуса оказывается сниженным. У пациентов с абсанс-эпилепсией обнаруживаются многочисленные мутации ГАМК-А рецепторов, которые могут быть тому причиной.

Патогенез абсанс-эпилепсии в общих чертах выглядит так: сниженное фазное ГАМК-А ингибирование в коре может приводить к формированию осцилляций с частотой 5-9 Гц в первичной зоне возбуждения (которая могла бы стать мишенью для хирургического лечения). Возбуждение из коры распространяется на ретикулярные ядра таламуса, где также находятся ГАМК-ергические нейроны, которые в свою очередь вызывают генерацию тормозных постсинаптических потенциалов в таламокортикальных нейронах сенсорных ядер. Однако в пространстве вокруг таламокортикальных нейронов много свободной ГАМК, которую не утилизирует GAT-1. За счет этого, а также торможения со стороны ГАМК-В рецепторов, таламокортикальные нейроны подвергаются тоническому ингибированию. Они находятся в состоянии гиперполяризации, не способны возбуждаться в ответ на входящую сенсорную информацию и проводить ее к коре мозга, что клинически проявляется потерей сознания. Патологическая циркуляция возбуждения поддерживается за счет редких импульсов, доходящих до коры.

Терапия зависит от конкретного синдрома, в рамках которого встречается абсанс, однако должна удовлетворять общим принципам лечения эпилепсии. Монотерапия эффективна не при всех синдромах абсанс-эпилепсии, однако своевременному началу лечения и препарату, с которого начинается терапия, придается большое значение, поскольку от него может зависеть общее качество жизни ребенка в дальнейшем (успеваемость в школе, способность социализироваться). Индивидуальный подход и осторожное изменение дозировок важны потому, что детские эпилептические синдромы с возрастом могут проходить самостоятельно; лечение повышает вероятность и качество ремиссии, но невнимательная отмена препаратов может спровоцировать обострение.

При детской абсанс-эпилепсии рекомендованы этосуксимид, ламотриджин и препараты вальпроевой кислоты. Ни один из них не прошел испытания на I или II класс, но, особенно при простых абсансах, препаратом выбора считается этосуксимид; он также уменьшает проявления коморбидного СДВГ у таких детей. Из исследования, посвященного сравнению эффективности трех препаратов, в котором этосуксимид показывал наилучшие результаты, большинство пациентов вышли по причине плохой переносимости препарата. У 40% пациентов с возрастом к абсансам присоединяются ГТКП (в среднем через 5–10 лет после начала абсансов, в возрасте 8–15 лет; при этом факторами риска являются мужской пол, плохой ответ на первичную терапию, лечение единственным препаратов против абсансов), однако синдром читается доброкачественным и в 54–75% случаев удается достичь устойчивой ремиссии.

При юношеской абсанс-эпилепсии применяются препараты вальпроевой кислоты и ламотриджин (этосуксимид не рекомендуется, поскольку увеличивает частоту генерализованных тонико-клонических припадков, которые сочетаются с абсансами при этом синдроме). Также описано эффективное применение амантадина и кетогенной диеты в качестве мер второй линии. Расстройство чаще, чем детская абсанс-эпилепсия, сохраняется во взрослом возрасте; эффективность лечения и прогноз во многом зависят от локализации очага и распространения возбуждения, которые оцениваются дополнительными методами диагностики.

При абсанс-эпилепсии с миоклонией применяют комбинированную терапию: вальпроаты и этосуксимид или ламотриджин в комбинации с одним из этих препаратов. Отсутствия абсансов можно добиться со временем, но ГКТП остаются. Данная форма считается неблагоприятной, поскольку сопровождается снижением интеллекта.

Синдром Дживонса (миоклония век с абсансами) — фармакорезистентная форма эпилепсии, полное излечение практически невозможно. Основная мера по снижению количества приступов — избегание провоцирующих факторов (ношение темных очков). В качестве фармакотерапии применяют этосуксимид, препараты вальпроевой кислоты, бензодиазепины, левотирацетам и фенобарбитал. Для борьбы с фармакорезистентными формами также предлагают стимуляцию блуждающего нерва, глубокую стимуляцию мозга, транскраниальную магнитную стимуляцию.

Источники:

  1. Bradley's neurology in clinical practice. - 6th ed. / [edited by] Robert B. Daroff et al., 2012

  2. Клиническая эпилептология : руководство / М.Я. Киссин. - М. ГЭОАР-Медиа, 2011 - 256с.

  3. Fisher, R. S., Cross, J. H., French, J. A., Higurashi, N., Hirsch, E., Jansen, F. E., Lagae, L., Moshé, S. L., Peltola, J., Roulet Perez, E., Scheffer, I. E. and Zuberi, S. M. (2017), Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia, 58: 522–530. doi: 10.1111/epi.13670

  4. Jeffrey R. Tenney and Tracy A. Glauser (2013) The Current State of Absence Epilepsy: Can We Have Your Attention?. Epilepsy Currents: May/June, Vol. 13, No. 3, pp. 135-140. doi: 10.5698/1535-7511-13.3.135

  5. Abou-Khalil B. (2017) Other Pharmacological Therapies: Investigational Antiepileptic Drugs, Animal Models of Epilepsy, Hormonal Therapy, Immunotherapy. In: Koubeissi M., Azar N. (eds) Epilepsy Board Review. Springer, New York, NY. doi: 10.1007/978-1-4939-6774-2_19

  6. Ravindra Arya et al. (2013) Vagus nerve stimulation for medically refractory absence epilepsy. Seizure, Volume 22, Issue 4, May 2013, Pp. 267-270 doi: 10.1016/j.seizure.2013.01.008

  7. Jasper's basic mechanisms of the epilepsies - 4th ed. / edited by Jeffrey L. Noebels

  8. Transcranial magnetic stimulation for the diagnosis and treatment of epilepsy; Kimiskidis, Vasilios K.a; Valentin, Antoniob,c; Kälviäinen, Reettad; Current Opinion in Neurology: April 2014 - Volume 27 - Issue 2 - p 236–241

    doi: 10.1097/WCO.0000000000000071

  9. Neuroscience Letters, Volume 566, 30 April 2014, Pages 21-26; Using ictal high-frequency oscillations (80–500 Hz) to localize seizure onset zones in childhood absence epilepsy: A MEG study; Miao et al.

    https://doi.org/10.1016/j.neulet.2014.02.038

  10. Epilepsia. 2008 Nov;49(11):1838-46. doi: 10.1111/j.1528-1167.2008.01680.x. Epub 2008 Jun 13. Childhood absence epilepsy: behavioral, cognitive, and linguistic comorbidities; Caplan R1, Siddarth P, Stahl L, Lanphier E, Vona P, Gurbani S, Koh S, Sankar R, Shields WD.

  11. Journal of the Neurological Sciences, Volume 339, Issues 1–2, 15 April 2014, Pages 189-195; Altered intrinsic functional connectivity of the salience network in childhood absence epilepsy; Cheng Luo et al.

    https://doi.org/10.1016/j.jns.2014.02.016