Несколько слов о внебольничной пневмонии
Автор: Искандер Евгений
Редакция: Мурадова Телли
Оформление: Аnonymous


Внебольничная пневмония (ВБ) является самой распространенной причиной сепсиса в развитых странах. Накоплен большой опыт в отношении наиболее частого возбудителя ВБ, Streptococcus pneumoniae, тем не менее почти у 50% пациентов с тяжелой ВБ возбудителя установить не удалось.Таким образом, возникают три важных вопроса: произошёл ли патоморфоз в течении последних десятилетий, какие существуют предикторы исходов у пациентов, госпитализированных с ВБ, и каков вклад новых молекулярных методов в диагностике ВБ. За последние 18 месяцев появилось много публикаций, внесших свой вклад в эти вопросы.За последние 15 лет выживаемость улучшилась при многих нозологиях: сепсисе, инфаркте миокарда, инсульте. ВБ является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний со значительной смертностью и часто необходима интенсивная терапия при развивающейся респираторной и полиорганной недостаточности.В последние десятилетие отмечается некоторое улучшение исходов ВБ, но не все исследования единодушны в этом (табл. 1), отмечено увеличение доли тяжелой ВБ в 2013г по сравнению с 2001 (15,7% в первый 4-летний период и 24,3% в последнем) в сочетании с незначительным сокращением продолжительности пребывания в ОРИТ.

Simonetti et al. наблюдают уменьшение ВБ у госпитализированных пациентов в период 1995-2014 гг., на 0,2% в год (9,6 против 4,1%) и общей смертности в ОРИТ на 24,8%. Интересно, что увеличилась заболеваемость тяжёлой ВБ в ОРИТ, а также доля пациентов с ИВЛ-ассоциированной пневмонией и септическим шоком, при том что выживаемость улучшилась. Эти наблюдение указывают на существование реальных достижений в области интенсивной терапии. Выявление факторов, связанных с летальностью, является одним из главных вопросов в исследованиях, изучающих группы высокого риска. Возраст, наличие сопутствующих заболеваний, шок при поступлении, острая дыхательная недостаточность, бактериемия и грамотрицательные возбудители независимо свзяаны с 30-дневной смертностью при ВБ. Кроме того, иммуносупрессия, бактериемия и искусственная вентиляция легких также были связаны с летальностью у пациентов с тяжёлой ВБ.

Бактериемия была определена как ключевое событие при прогрессирования тяжёлой ВБ, которому уделяется много внимания при разработке стратегии лечения. К тому же, уменьшилась смертность от септического шока и от острой дыхательной недостаточности. Распространение антипневмококковой вакцинации вероятно стало одной из главных причин улучшения эпидемиологической ситуации. Вдобавок к повышению эффективности интенсивной терапии, рациональная антибиотикотерапия и комбинация разных групп препаратов (беталактамы, макролиды, фторхинолоны) также могли сыграть решающую роль. Gattarello et al оценили изменения в эпидемиологии пневмококковой и непневмококковой тяжёлой ВБ, сравнивая две когорты 2000-2002 и 2008-2013 гг. Oни показали значительное улучшение цифр выживаемости. Комбинированная терапия и раннее назначение антибиотиков (в течение 3 часов с момента поступления), так же отмечены как определяющие факторы выживания.

Все эти исследования показывают, что выбор оптимальной стратегии в ОРИТ и рациональная антибиотикотерапия были до недавнего времени не проработаны должным образом и только в послднее время, следуя указаниям руководств, удалось добиться значительных успехов.

Предикторы

Прогнозирование результатов в течение 48 ч после госпитализации требуется для проведения антибактериальной и вспомогательной терапии. Новейшие исследования в области прогнозирования сценариев ВБ выявили некоторые довольно важные индивидуальные особенности. Умеренно тяжелая ВБ, более молодой возраст, низкая коморбидность, невыраженная клиника, низкий уровень тромбоцитов связывают с ранней положительной клинической динамикой, определяемой на 3-й день после начала (нормализация ЧСС, АД и повышение оксигенации > 90%). Ранняя клиническая стабилизация была связана со значительно более низкими 30-дневными и 90-дневными летальностями, меньшим показателями госпитализации в ОРИТ. Количество тромбоцитов можно использовать как индивидуальный маркер воспалительного ответа, который имеет прогностическую пользу.

Новые биомаркеры в оценки тяжести пневмонии

Zhuang et al. оценивали экспрессию на моноцитах лейкоцитарного антигена-DR (mHLA-DR) через 24 ч после поступления в стационар, чтобы предсказать 28-дневную выживаемость: умершие имели значительное уменьшение уровня mHLA-DR. Пресепсин (растворимый CD14) представляет собой фрагмент моноцитарного рецептора липополисахарида (LPS) СD14. Высокие уровни пресепсина предсказывают прогрессирование септического шока и тяжёлой ВБ, увеличивая прогностическую и диагностическую точность других маркеров, таких как, например, прокальцитонин, при этом оцененных в комбинации. Кроме того, идентификация пациентов с дерегулированным иммунитетом также позволяет делать прогнозы. Например, адреномедуллин, мощный вазодилататор с иммунорегуляторными эффектами, продуцирующийся во время воспаления, в последнее время активно исследуется в контексте сепсиса.


Источники

Leoni D., Rello J. Severe community-acquired pneumonia: optimal management //Current opinion in infectious diseases. – 2017.


Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.