Достоинства и недостатки разных способов лечения при установке имплантатов
Перевод: Екатерина Никитина
Редакция: Максим Белов
Оформление: Cornu Ammonis
Публикация: 03.08.2018
Последнее обновление: 10.08.2018

Часть 2
Часть 1 → Факторы, влияющие на исходы лечения при установке имплантатов

После удаления зуба у врача есть несколько вариантов дальнейшего имплантологического лечения. Имплантат может быть установлен одномоментно (тип 1), рано, совместно с заживлением мягких тканей (тип 2), или же совместно с частичным заживлением костной ткани (тип 3). В некоторых случаях врач может решиться на отсроченную установку имплантата (тип 4) для того, чтобы добиться полного заживления лунки. Решение о том, когда именно ставить имплантат, должно быть тщательно продумано в связи с тем, что для каждого метода существует большое количество нюансов в зависимости от места, планируемых исходов лечения, человеческого фактора.


Таблица 1. Достоинства и недостатки четырех методов лечения, различных по времени, прошедшему от момента удаления зуба до постановки имплантата

Открыть таблицу в отдельной вкладке


Период лечения и количество хирургических операций

Одномоментная имплантация (тип 1) проводится за одну операцию, во время которой происходит удаление зуба и постановка имплантата в лунку. Считается, что это является достоинством как для пациента, так и для хирурга. Ранняя имплантация (тип 2 и 3) включает в себя две операции: во время первой происходит удаление зуба (зачастую совместно с отслаиванием лоскута), во время второй происходит непосредственно установка имплантата.

Одномоментная имплантация (тип 1) часто рассматривается как способ достичь быстрого результата за короткий период времени по сравнению с ранней имплантацией (тип 2 и 3). Откладывание постановки имплантата примерно на 12 недель до частичной костной регенерации, как это происходит при типе 3, делает данный метод самым длительным среди всех трех типов. Стоит отметить, что в клинической практике многие врачи рекомендуют продлевать период заживления после одномоментной имплантации (тип 1) для лучшей интеграции имплантата. Таким образом, в сравнении одномоментной (тип 1) и ранней имплантации с заживлением мягких тканей (тип 2) общий период лечения у большинства пациентов от момента начала хирургической части до проведения ортопедических манипуляций может не сильно отличаться.


Местные факторы

Купирование местного воспалительного процесса. В условиях острого инфекционного процесса и гноетечения или в местах, где очаг хронической инфекции привел к массивному разрушению костной ткани, откладывание установки имплантата после удаления (при 2, 3 и 4 типах) способствует разрешению инфекционного процесса. Врач может заметить улучшения с помощью клинических и рентгенологических методов (рис. 1‒5). В случае с зубами, имеющими патологию пародонта, рекомендуется их удаление и ранняя (тип 2 и 3), а не одномоментная (тип 1) имплантация.


Изменение размеров и морфологии дефекта около имплантата

Сразу после удаления зуба начинается резорбция пучковой кости (костной стенки лунки зуба с шарпеевыми волокнами — прим. перев.) и внешние изменения ее формы, что со временем приводит к изменению размеров альвеолярного гребня. В случае одномоментной постановки имплантата (тип 1) у врача есть большой запас места для его установки в пределах лунки. Но такое преимущество может превратиться в эстетический недостаток в переднем участке верхней челюсти в том случае, если плечо имплантата вестибулярно дистопировано по отношению к лунке, в результате чего может появиться рецессия десневого края.

Зачастую после удаления зуба из-за процессов резорбции и перестройки вестибулярной костной стенки появляется горизонтальная убыль тканей. В области гребня толстая вестибулярная кость почти полностью состоит из пучковой кости. Такие ткани быстро резорбируются при нарушении кровоснабжения от периодонтальной связки (Araujo, Lindhe, 2005). Кровоснабжение вестибулярной кости может быть восстановлено с помощью отслаивания лоскута (Wood, 1972) после удаления зуба. На протяжении первых 4‒8 недель после удаления клинически убыль тканей сравнительно небольшая, именно в это время рекомендуется ранняя постановка имплантата при частичной регенерации мягких тканей (тип 2), особенно если удаление было произведено без отслаивания лоскута. В проксимальных отделах лунки, находящихся в соседстве с зубами, с течением времени наблюдается минимальная убыль тканей. В результате большинство врачей считает подобные условия морфологически приемлемыми вне зависимости от того, сохранились ли две или три костные стенки.

При ранней имплантации, начиная с 12 недели заживления (тип 3), горизонтальная убыль тканей становится уже более ярко выраженной. В ситуациях, когда изначальный размер лунки невелик или повреждена/отсутствует вестибулярная костная стенка, появляется повышенный риск наличия недостаточной ширины костной ткани после обработки области, в которую планируется установить имплантат. При отсроченной постановке (тип 4) спустя 6 месяцев заживления наиболее выражены вестибулярная резорбция и уплощение вестибулярного гребня. Это часто приводит к необходимости применения поэтапного подхода (сперва проводится операция костной аугментации, затем — отсроченно — постановка имплантата) для того, чтобы создать условия для постановки имплантата (von Arx, Buser, 2006). Подобная ситуация часто наблюдается у юных пациентов в возрасте 10‒15 лет, потерявших зуб в результате травмы. У таких больных постановка имплантата откладывается до момента полного завершения формирования зубочелюстной системы (Koch, 1996). Ранняя операция (тип 3) с частичным заживлением костной ткани и отсроченная имплантация (тип 4) могут применяться при значительных костных дефектах, таких как киста, которые могут повлиять на первичную стабилизацию имплантата. Профилактика атрофии альвеолярного гребня при помощи костных наполнителей с низкой степенью замещения может помочь снизить горизонтальную убыль костной ткани на продолжительное время в тех зонах, где важна эстетика (Artzi, 2000; Sclar, 2004).


Одномоментная костная аугментация

Процедура одномоментной костной аугментации широко применяется как при одномоментной (тип 1) или ранней (тип 2 и 3), так и при отсроченной (тип 4) процедуре имплантации. Процесс наращивания костной ткани не расценивается как сопутствующий недостаток при сравнении всех вышеперечисленных вариантов, за исключением случая, когда необходим поэтапный подход из-за недостаточной ширины кости или неблагоприятной морфологии костного дефекта вокруг имплантата.

Если все костные стенки интактны и краевой дефект около имплантата по ширине составляет 3 мм или менее, одномоментная костная аугментация для запуска костной регенерации не требуется при одномоментной (тип 1) или ранней имплантации (тип 2 и 3). В этих случаях костный дефект может заполниться костной тканью самостоятельно. Однако следует ожидать значительную горизонтальную убыль костной ткани. В эстетически значимых зонах зубного ряда это может привести к потере контура мягких тканей со стороны слизистого края в районе имплантата с неблагоприятными эстетическими последствиями. Сохранение костного контура и поддержка слизистой оболочки расценивается как важный фактор для идеального внешнего вида мягких тканей в области имплантатов (Buser, 2008).

Наращивание ткани в области краевого дефекта при помощи кости или костных гранул может уменьшить выраженность горизонтальной резорбции и может проводиться как при одномоментном протоколе (тип 1), так и при ранней имплантации (тип 2 и 3). Однако исследования показали, что потеря горизонтальных размеров не может быть полностью предотвращена. При наращивании же внешней поверхности вестибулярной костной стенки было доказано небольшое увеличение или как минимум сохранение горизонтальных размеров альвеолярной кости. Клинически наращивание внешней поверхности интактной лунки с помощью гранул костного материала является затруднительным при одномоментной имплантации (тип 1) из-за выпуклого контура вестибулярной стенки лунки, сложности стабилизации гранул и достижения хорошего сопоставления краев лоскута. При ранних имплантациях (тип 2 и 3) резорбция костной стенки зачастую приводит к созданию кратероподобной впадины, что облегчает контурное наращивание вестибулярной части. Это улучшает стабилизацию графта, прилегание мембраны и первичное закрытие раны без натяжения. Таким образом, аугментация внешней поверхности с вестибулярной стороны при помощи измельченного костного материала более явно представлена при ранней постановке имплантатов (тип 2 и 3) по сравнению с одномоментной имплантацией (тип 1).

В случае когда повреждена вестибулярная стенка и наблюдается обнажение кости, немедленная костная аугментация должна быть проведена вне зависимости от времени постановки имплантата после удаления зуба. В большинстве случаев при одномоментной (тип 1) и ранней имплантации с заживлением мягких тканей (тип 2) итоговый дефект представляет собой лунку с как минимум двумя сохранившимся стенками, что позволяет произвести немедленную костную аугментацию с высокой прогнозируемостью результата. При ранней постановке с частичным заживлением кости (тип 3) повышенная горизонтальная резорбция может уменьшить глубину лунки с двумя сохранившимися стенками или повысить вероятность возникновения дефекта с менее чем двумя сохранившимися стенками. Врач должен решить, стоит ли применять немедленную аугментацию или же прибегнуть к поэтапному подходу, при котором процедура аугментации проводится во время первой операции, а постановка имплантата спустя 5‒6 месяцев.


Дополнительная трансплантация соединительных тканей

Дополнительные соединительнотканные трансплантаты (СТТ) часто рекомендуются при постановке имплантатов в передний отдел верхней челюсти. Эти трансплантаты обычно берутся со слизистой твердого нёба и помещаются на вестибулярную поверхность имплантата для контурной аугментации и/или для первичного закрытия лунки. При одномоментной имплантации (тип 1) СТТ следует использовать в ситуации с тонким биотипом десны. Для того чтобы обеспечить мобильность и иметь возможность покрыть трансплантат, надкостницу необходимо отслоить от лоскута. Также необходимо обратить внимание на размер графта: он не должен быть слишком большим, иначе прирост тканей будет чрезмерным и достичь идеальных границ станет сложнее.

СТТ также могут использоваться при ранней постановке (тип 2 и 3). Если одновременно с СТТ проводится процедура костной аугментации, то СТТ обычно помещается над костнозамещающим материалом и мембраной, около плеча имплантата. Если значительное наращивание контура может быть достигнуто при помощи только костных наполнителей и мембран, то от использования СТТ можно отказаться.


Строение лунки

Морфологические особенности лунки после удаления зуба могут помешать оптимальной постановке и первичной стабилизации имплантата. Одномоментная имплантация (тип 1) обычно является технически сложной процедурой для врача.

В переднем отделе верхней челюсти часто встречается вогнутость вестибулярной стенки кости в проекции корней зубов. Во избежание перфорации вестибулярной кости в этой области и достижения идеальной ортопедической позиции для имплантата часто прибегают к остеотомии в области нёбной стенки лунки (рис. 8 и 9). Область верхнего клыка технически является самой сложной для проведения подобной манипуляции.

Строение лунки нижнего премоляра обычно позволяет провести одномоментную имплантацию (тип 1) без проблем. Несмотря на то, что близость к подбородочному отверстию может затруднить постановку имплантата, верхушка лунки ясно отграничена и может быть использована как ориентир для обхождения этой важной анатомической структуры. Лунка премоляра на верхней челюсти чаще всего имеет сложное строение. Идеальным для имплантата будет являться срединное положение в лунке (Fugazzotoo, 2002). Для этого при наличии двух корней требуется провести остеотомию внутрикорневой перегородки (рис. 10 и 11). Первичная стабилизация имплантата может быть достигнута при задействовании апикальной кости, а также мезиальной и дистальной стенок лунки.

Лунки нижних передних зубов обладают рядом особенностей, затрудняющих лечение. Язычная и вестибулярная костные стенки часто тонкие и находятся на небольшом расстоянии друг от друга. Повышается риск перелома или перфорации кортикальной кости. Чаще всего требуется уменьшение диаметра имплантата для избегания данного осложнения. Однако, учитывая значительные язычновестибулярные размеры лунок нижних резцов по отношению к их ширине, часто наблюдаются значительные краевые дефекты (рис. 12). Помимо этого, существует высокий риск перфорации вестибулярной и язычной кортикальной пластинки. При перфорации язычной кортикальной пластинки можно повредить подъязычную сосудистую сеть, что может привести к серьезным последствиям.

Идеальной позицией для моляров верхней челюсти, с точки зрения ортопедической реставрации, является центр лунки (рис. 13). Существует несколько техник для облегчения постановки имплантатов в эти позиции, все они включают в себя рассечение межкорневой перегородки, если она есть (Schwartz-Arad, 2000; Fugazzotto, 2006). Дно верхнечелюстной пазухи может находиться в пространстве между корнями. Это затрудняет постановку имплантатов и требует применения сложной техники поднятия дна пазухи (Fugazzotto, 2008). Первичная стабилизация имплантата достигается вовлечением межкорневой и кортикальной пластинки в области дна пазухи, а также вестибулярной и язычной костных стенок. Имплантаты с широким внутрикостным диаметром и/или расширенной ортопедической платформой обычно необходимы для создания контакта с язычной/нёбной и вестибулярной стенками. Обычно не рекомендуется помещать имплантаты прямо в одну из лунок верхнего моляра, т.к. имплантат может занять неподходящую для постановки ортопедической конструкции позицию.

При имплантации в области нижних моляров имплантаты также следует устанавливать в центр лунки. В случае первых моляров всегда проводится рассечение межкорневой перегородки, которая, кстати, часто отсутствует в области вторых моляров. Первичная стабилизация имплантата достигается путем вовлечения межкорневой кости и области апикальнее лунки, но выше нижнечелюстного канала. Необходимо остерегаться перфорации язычной кортикальной пластинки. Имплантаты могут быть установлены в один из корней лунки нижних первых моляров в том случае, если ортопедический план лечения это позволяет. Установки нескольких имплантатов в одну лунку следует избегать.


Достижение первичной стабилизации имплантата

Установка имплантата в правильное пространственное положение и достижение хорошей первичной стабилизации — это два необходимых требования для постановки имплантата в постэкстракционные лунки. В некоторых ситуациях достижение хорошей первичной стабилизации может быть затруднено, например, из-за обширных периапикальных дефектов в виде кист (рис. 14) или близости дна верхнечелюстной пазухи. На заживление в данных областях обычно уходит больше времени. Если в данных областях ожидается горизонтальная резорбция, то стоит прибегнуть к технике профилактики атрофии альвеолярного гребня и отсроченной постановке имплантата (Iasella, 2003).


Безлоскутная методика

Существует также методика, не требующая отслаивания лоскута (или «безлоскутная» техника), которая была предложена как вариант лечения для улучшения эстетических результатов (Wohrle, 2008; Kan, Rungcharassaeng, 2003). Безлоскутная операция — это «слепая» техника, требующая большого клинического опыта и навыков, которые позволят провести операцию без рисков появления осложнений. В ситуациях, когда объема костной ткани достаточно для постановки имплантата (ширина ≧7 мм и высота ≧12 мм), опытные хирурги могут использовать данную технику. В случае когда костной ткани меньше, растет риск осложнений. За последние годы для облегчения безлоскутных операций используется компьютерная или навигационная хирургия. Однако риск осложнений остается довольно серьезной проблемой. В исследованиях, проводимых на моделях с использованием компьютерной навигации, почти в 60 % случаев наблюдалась перфорация кости с высоким риском развития осложнений вне зависимости от клинического опыта врача (Van de Velde, 2008). В клинических ситуациях, при которых объем костной ткани незначителен, применение данной техники не рекомендуется.

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.