Креативные стратегии топической терапии псориаза

В современных публикациях по лечению псориаза подавляющее большинство работ принадлежит изучению генно-инженерных биологических препаратов и их влиянию на течение и прогноз данной патологии. Несмотря на это, для практикующих дерматологов сохраняет актуальность проблема оптимизации топической терапии, поскольку в большинстве случаев у пациентов, страдающих псориазом, поражено менее 10 % поверхности тела. Низкая приверженность к лечению, разные предпочтения пациентов, различные типы кожи и другие факторы требуют создания новых стратегий и их индивидуальной оптимизации под каждого пациента.

Американские дерматологи из Университета Калифорнии Karina Koo, Caleb Jeona и Tina Bhutania озаботились тем, что в последние годы все меньше публикаций посвящено данному методу лечения псориаза, что в скором времени, учитывая подобную тенденцию, может привести к полной утрате его применения. В связи с этим они выполнили обзор более 15 статей, касающихся этой темы, в котором обобщили имеющиеся данные по следующим пяти стратегиям топической терапии псориаза:

1. Проактивная терапия;
   
2. Ротационная терапия;
   
3. Последовательная терапия;
   
4. «Резкий старт» с высокоактивного топического средства для усиления эффективности средств с более медленным началом действия;
   
5. Комбинированное лечение с применением нескольких более безопасных, но менее эффективных топических препаратов.

Некоторые из вышеперечисленных методов были утверждены в качестве вариантов для лечения других хронических воспалительных заболеваний кожи. Однако, по мнению авторов данного обзора, ввиду единства патогенетических механизмов эти стратегии применимы и для лечения псориаза.

Предотвращение рецидивов: проактивная терапия

Активность псориаза варьирует с течением времени, его рецидивы непредсказуемы, поэтому при первых признаках повышения активности возможно использование более безопасных топических ГКС с целью «подавления в зародыше» рецидива заболевания. Что представляет из себя проактивная терапия? Суть ее заключается в интенсивном местном лечении до почти полного исчезновения всех очагов поражения с последующим длительным прерывистым нанесением топических ГКС в сниженных дозах на ранее пораженные участки кожи.

Поскольку спектр безопасности топических средств, применяемых для проактивной терапии (в основном речь идет о топических ГКС и ингибиторе кальциневрина — такролимусе), достаточно благоприятен при надлежащем применении, следует обеспечить наличие этих препаратов дома у пациента, чтобы их можно было использовать при первых признаках обострения.

Эффективность проактивной терапии была показана в основном для лечения атопического дерматита (Wollenberg A et al., Allergy 2008; Fukuie T et al., Journal of Dermatology, 2016), однако авторы обзора считают возможным использование результатов этих исследований в лечении больных псориазом.

Ротационная терапия

Топическая ротационная терапия предполагает чередование двух топических средств с разным механизмом действия для поддержания эффективности лечения с сохранением приемлемого профиля безопасности при длительном применении.

Как правило, такая стратегия предполагает использование стероидного и нестероидного средств. Топические стероиды характеризуются быстрым началом действия. Однако следует учитывать, что наиболее эффективные высокоактивные топические стероиды при длительном применении приводят к развитию крайне нежелательных побочных эффектов. С целью минимизации таких побочных эффектов при использовании стероидов рекомендуются периодические «стероидные каникулы».

Ротационная терапия предполагает резкий переход с топического стероида на более безопасный, но менее эффективный нестероидный препарат. В рамках этой стратегии возможно использование только тех средств, для которых было продемонстрировано, что резкое переключение с топического стероида не приведет к рецидиву заболевания.

Возможность такой стратегии была изучена для схемы клобетазол-кальцитриол. В исследовании, включившем в себя 170 больных псориазом, в течение месяца проводилась терапия спреем клобетазола (прим. — в РФ зарегистрирован только в форме крема/мази) дважды в день с внезапным переходом на мазь кальцитриола дважды в день. Результаты лечения клобетазолом превзошли ожидания: у 93 % пациентов в конце 4 недели терапии кожа была чистой, почти чистой или с легкими проявлениями заболевания. Кроме того, этот результат сохранялся в течение 4 недель терапии кальцитриолом. Выраженное уменьшение доли пациентов, заболевание у которых было под контролем, произошло между 8 и 12 неделями терапии кальцитриолом — с 92 до 74 %.

Авторы исследования сделали вывод о том, что минимальный риск рецидива при использовании схемы клобетазол-кальцитриол достигается при переключении препаратов каждые 4 недели, не дожидаясь выраженного ухудшения. Авторы обзора указывают, что теоретически такая схема с ежемесячным чередованием двух препаратов может использоваться на протяжении неопределенно длительного времени. Эта стратегия может предотвратить развитие тахифилаксии к клобетазолу, возникающей при постоянном его применении.Также в данной ситуации нет необходимости длительного приема стероидов — создаются «стероидные каникулы», которые возможны благодаря периодам применения кальцитриола.

Таким образом, предложенная схема позволяет креативно использовать топические средства, добиваясь максимальной эффективности при сохранении приемлемого уровня безопасности в долгосрочной перспективе. Вероятно, ротационная терапия возможна и с применением других средств — это предстоит оценить в будущих исследованиях.

Последовательная терапия

Последовательная терапия предполагает комбинацию мощных топических стероидов с более мягкими нестероидными препаратами в заранее предусмотренной последовательности, позволяющей максимизировать эффективность в начале лечения и обеспечить более безопасную долгосрочную поддерживающую терапию.

Схема обычно включает три ступени:

1. Индукция ремиссии или фаза «очищения» кожи;
   
2. Переходная фаза;
   
3. Фаза поддерживающей терапии.

Во время первой фазы акцент стоит на максимальной эффективности. При первом обращении к дерматологу псориаз, как правило, плохо контролируется или даже находится в состоянии рецидива — такая ситуация требует быстрого разрешения.

В инициальной фазе лечения возможно ежедневное применение высокоактивных топических стероидов как основного средства в комбинации с нестероидными препаратами, такими как аналог витамина D, в качестве вспомогательного средства. В клинических исследованиях показано, что комбинированная терапия топическими стероидами и аналогами витамина D более эффективна, чем применение только высокоактивных стероидов дважды в день.

Вторая, «переходная» фаза предполагает продолжение терапии нестероидными средствами дважды в день в будние дни и топическими стероидами в выходные. Цель переходной фазы — плавный переход из первой фазы с ее акцентом на высокоактивных топических стероидах в третью фазу поддерживающей терапии, предполагающей применение более безопасных средств. Успехи ротационной терапии обсуждались и ранее, однако нет убедительных доказательств использования других высокоактивных ГКМ, кроме клобетазола, в связи с чем нет возможности оценить риск развития обострений или рецидивов при их отмене.

Рисунок 1 | Стандартная последовательная терапия. Источник: Evolution of Topical Therapy in the Treatment of Psoriasis: A Review //Journal of Psoriasis and Psoriatic Arthritis. – 2015

Рисунок 2 | Последовательная терапия с применением комбинации бетаметазон/кальципотриол. Источник: Evolution of Topical Therapy in the Treatment of Psoriasis: A Review //Journal of Psoriasis and Psoriatic Arthritis. – 2015

Использование последовательной стратегии позволяет минимизировать риск рецидива благодаря постепенной отмене высокоактивного стероида в переходную фазу. Эффективность такого метода продемонстрирована в клиническом исследовании, в котором было показано, что чередование нестероидных препаратов в будние дни со стероидными в выходные позволяет контролировать псориаз в два раза лучше, чем только использование стероидов по выходным.

В рамках последовательной терапии возможно применение и других схем, в которых переход с более мощных препаратов на более безопасные, предназначенные для длительной поддерживающей терапии, осуществляется не только в пределах средств для топического применения, например, переход с циклоспорина на ацитретин или фототерапию.

«Резкий старт» с высокоактивного стероида для усиления эффективности средств с более медленным началом действия

Поскольку псориаз относится к хроническим заболеваниям, неудивительно, что некоторые терапевтические стратегии были разработаны с учетом предпочтительной долгосрочной эффективности в ущерб быстрому началу эффекта. Это относится, в частности, к таким препаратам для системного применения, как апремиласт и ацитретин, а также к фототерапии, включая UVB или комбинацию псоралена и UVA Однако нередко требуется, исходя из тяжести течения псориаза или предпочтений самого пациента, чтобы эффект от применяемого ЛС развивался в максимально короткий срок. происходило в ультракороткий срок. В таких ситуациях совместное назначение высокопотентных стероидов может ускорить начало действия медленнодействующих препаратов.

Терапия комбинацией более безопасных, не менее эффективных методов

Доступные средства для лечения псориаза можно условно разделить на более эффективные, но менее безопасные при длительном приеме, и менее эффективные, подходящие для длительного приема. Возможно использование комбинации средств из второй группы с целью «суммации» их терапевтического эффекта с сохранением при этом приемлемого уровня безопасности. Рациональность такого подхода продемонстрирована, например, для комбинаций кальципотриола и UVB-терапии; кальципотриола с системными препаратами — ацитретином, циклоспорином или метотрексатом.

Таким образом, в обзоре литературы продемонстрировано, что многие стратегии для лечения псориаза основаны на комбинировании препаратов с разным механизмом действия. Однако авторы обзора обращают внимание, что комбинированные схемы рациональны не для всех препаратов или методов лечения. Так, например, топические средства, имеющие кислотную среду — а это большинство топических стероидов, — могут инактивировать кальципотриол при прямом контакте этих двух средств. В то же время правильное сочетание некоторых средств с применением описанных в обзоре стратегий способно значительно улучшить результаты лечения псориаза.

Источник:

Koo K., Jeon C., Bhutani T. Beyond monotherapy: a systematic review on creative strategies in topical therapy of psoriasis //Journal of Dermatological Treatment. – 2017. – Т. 28. – №. 8. – С. 702-708.