Фазы клинических исследований
Каждый год на фармацевтический рынок выходят новые препараты. Возможно, в это трудно поверить, но лекарственная формула таких новинок была изобретена несколько лет назад. Что же отделяет пациента от эффективного лечения? Назовем это «проверка препарата на “вшивость”»: длительные клинические испытания и бюрократические проволочки. О первых речь пойдет ниже.
Клиническое исследование лекарственных препаратов — исследование диагностических, лечебных, профилактических, фармакологических свойств препарата в процессе его применения у человека, животного, в том числе процессов всасывания, распределения, изменения и выведения, путем применения научных методов оценки в целях получения доказательств безопасности, качества и эффективности лекарственного препарата, данных о нежелательных реакциях организма человека, животного на применение лекарственного препарата и об эффекте его взаимодействия с другими лекарственными препаратами и (или) пищевыми продуктами, кормами (статья 4, п. 41 Федерального закона от 12 апреля 2010 года №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»).
Выделяют два вида клинических исследований: для медицинского применения и для исследования биоэквивалентности. Первое — это собственно исследование новых субстанций, второе — сравнение, степень подобия воспроизведенных (дженериков) и оригинальных препаратов. В любом случае процесс проходит в несколько этапов.
Доклинический этап — часть исследования, проходящая в лаборатории и без привлечения человеческих ресурсов. Оценивается актуальность вопроса, разрабатываются формулы, собственно вещество, которое проходит проверку in vitro (в пробирках) и in vivo (на животных). При этом следует соблюдать определенные технологии во избежание ошибок. Например, как и в клинических испытаниях, следует проводить опыт на большом количестве животных, разделять их на группы в случайном порядке и даже использовать слепой метод (в данном случае имеется в виду, что исследователь не знает, эффект от какого лечения — плацебо, ранее использованного или нового — он оценивает). После этого обязательно получить разрешение органов, ответственных за клинические исследования в стране проведения испытаний (Food and Drug Administration, Минздрав и т.д.). Даже при успешном прохождении всех тестов на доклиническом этапе, 89,2 % претендентов на получение статуса лекарства в дальнейшем отклоняются.
Следующий шаг — испытания на людях. Этот процесс четко регламентируется законом, в котором детально прописаны все нюансы. Кроме того, испытания, где бы они ни проходили, должны соответствовать международным нормам GCP (Good Clinical Practice). Клинические испытания считаются одной из самых защищенных законом областей жизни.
Фаза 1 клинических испытаний
На данном этапе новый препарат впервые предлагается человеку. В основном, участвует небольшое количество здоровых волонтеров, 50−100 человек. К исключениям можно отнести некоторые группы препаратов: к примеру, цитотоксичные препараты для лечения злокачественных новообразований должны применяться только у онкопациентов. Во время первой фазы основной целью испытаний является выявление токсичности препарата для организма человека. Также по возможности определяется максимально допустимая доза, фармакокинетика, фармакодинамика препарата. Сам процесс проходит несколько этапов. Сначала волонтер однократно получает низкую дозу препарата, подвергается тщательному наблюдению и обследованию. Затем происходит постепенное увеличение дозы и длительности приема лекарства. Пациент находится под постоянным контролем врачей. Ведется строгий учет любых проявлений нежелательных эффектов.
Фаза 2
В этот момент лекарство впервые сталкивается с пациентом, а вакцины дальше проверяются на волонтерах. Количество людей, участвующих в эксперименте уже 300−600 человек. Фаза условно подразделяется на 2а и 2б.
Фаза 2а
Во-первых, оценивается безопасность препарата на большей выборке. Во-вторых, фаза 2а является пилотным исследованием, то есть на этом этапе исследователи «прицениваются» — на относительно маленькой группе людей пытаются определить эффективную дозу, максимально допустимую дозу, дозозависимый эффект и кратность приема. В-третьих, фармакокинетика и фармакодинамика продолжают отслеживаются.
Фаза 2б
Вычислив наиболее оптимальный режим дозирования на предыдущем этапе, исследователи проверяют насколько эффективен препарат. Если на небольшой выборке желаемый результат не достигнут, встает вопрос о целесообразности дальнейшего проведения испытаний.
Фаза 3
Если на предыдущих этапах в исследовании участвовали небольшие группы людей, то во время третьей фазы количество пациентов возрастает до нескольких тысяч человек (как правило, 3−6 тысяч). Третья фаза также условно подразделяется на 3а — до момента одобрения надлежащими органами (FDA, Минздрав и т.д.) и 3б — после одобрения, но до выхода препарата на рынок.
Фаза 3а
На этом этапе происходит основная оценка эффективности лечения, выявляются группы пациентов, хорошо отвечающие на терапию. Кроме того, происходит сравнение нового лечения с ранее существующими. На протяжении всего исследования выявляются нежелательные побочные реакции, а также собираются все данные для максимально безопасного и эффективного использования.
Фаза 3б
Получив разрешение на вывод препарата на рынок, исследователи заново проверяют всю полученную информацию, вносят какие-либо дополнения, определяют сильные и слабые стороны, разрабатывают темы для постмаркетинговых исследований.
Можно сказать, что фаза 3 — это основной и самый затратный по финансам и времени этап.
Фаза 4
Постмаркетинговое исследование. В это время препарат уже выведен на рынок и назначается врачами. Это позволяет подобрать большое количество пациентов для дальнейшего исследования. Целью 4 фазы является детальное и более конкретное изучение лекарственного препарата. Например, появляется возможность выявить частоту определенных осложнений, на больших выборках выше шансы увидеть редкие осложнения. Также происходит сравнение эффективности и безопасности тактик лечения, конкурирующих препаратов. Немаловажным является выявление лекарственных взаимодействий, наиболее чувствительных групп пациентов и, возможно, новых показаний к применению.
Чтобы врачу не попасть под влияние публикаций фармкомпаний о волшебном, чудодейственном препарате и объективно оценить лекарство, стоит выяснить, как проводились испытания. Золотым стандартом является рандомизированное контролируемое параллельное двойное слепое исследование. Разберемся в нескольких словах.
Рандомизированное исследование — исследование, при котором пациенты делятся на группы случайно. Простой пример: проверяется эффективность мифического препарата «Недиаб» для лечения сосудистых осложнений сахарного диабета. Пациенты намеренно разделены на две группы: в первую поместили всех пациентов без явных клинических признаков и предложили лечение новым препаратом, во второй группе пациенты ранее подверглись ампутации и принимают плацебо. Думаю, результат понятен. Однако, стоит выделить подраздел рандомизированного исследования — стратификацию. Стратификацию применяют, когда ожидают значительную разницу эффекта от лечения у разных групп. У пациентов выбирают признак, который может сильно повлиять на результаты лечения, таких пациентов отдельно от основной выборки делят на группы, но тоже случайно. Вернемся к «Недиабу». Не стоит ожидать одинаковый результат у пациентов на гемодиализе и у пациентов без осложнений. Поэтому пациентов на гемодиализе рассматривают как отдельные подгруппы, предварительно распределив их в случайном порядке.
Контролируемые клинические исследования подразумевают сравнение тестируемого лечения со стандартным или плацебо. То есть новые препараты должны поступать к пациенту в том случае, если они эффективнее и безопаснее старых, и, тем более, результативнее плацебо.
Параллельное клиническое исследование. Одновременно наблюдаются несколько групп пациентов: одни принимают тестируемый препарат, другие стандартное лечение, либо плацебо. Параллельное исследование предпочтительнее перекрестного, при котором пациенты одной группы получают один вид лечения, а через некоторое время другой.
Исследования практически всегда являются слепыми, чтобы исключить эффект внушения и предвзятости. Существует простое слепое исследование — только пациент не знает, что принимает, и двойное слепое — ни пациент, ни исследователь не знают, какой из препаратов применяют и оценивают.
Это основные характеристики качественного проведения испытаний, однако некоторые отклонения от этих норм не означают, что исследование проведено некорректно.
Создание новых лекарственных препаратов — очень длительный и затратный процесс. Тысячи ученых постоянно трудятся над созданием средств для борьбы с заболеваниями. Практически все медицинское сообщество вовлечено в процесс, результат которого — спасенные жизни. Поэтому ожидание новинок на фармацевтическом рынке и грамотное внедрение их в постоянную практику — одна из важнейших задач врача.
Источники:
1. Sedgwick P. Phases of clinical trials //BMJ: British Medical Journal (Online). – 2011. – Т. 343.
2. Wright B. Clinical Trial Phases //A Comprehensive and Practical Guide to Clinical Trials. – 2017. – С. 11-15.
3. Rosenberger W. F., Lachin J. M. Randomization in clinical trials: theory and practice. – John Wiley & Sons, 2015.
4. Лин А. А., Соколов Б. И., Орлов А. С. Фармацевтический рынок: сегмент клинических исследований лекарственных препаратов //Проблемы современной экономики. – 2015. – №. 1 (53).
