Глазной токсокароз

Паразиты рода Toxocara — нематоды (круглые черви). Их основные хозяева — это собаки для Toxocara canis и кошки для Toxocara cati. Наряду с грызунами промежуточным хозяином может оказаться и человек.

Исследования распространенности показали, что в западных странах токсокарозом в любой форме больны 2–5 % городских жителей и 14,2–37 % сельских. Показатели распространенности заболевания для стран с тропическим климатом превышают 60 %.

Собаки и кошки заражаются токсокарозом в возрасте до пяти недель, когда их иммунитет еще слаб. Личинка паразита попадает в организм щенков преимущественно через плаценту, а котят — при кормлении молоком. В обоих случаях мать должна быть носителем личинки паразита, то есть промежуточным хозяином. До наступления беременности личинка находится в тканях организма в дремлющем состоянии, а затем активируется за счет изменения гормонального фона.

В тонком кишечнике своего основного хозяина личинка развивается в половозрелого паразита. Самки токсокар способны откладывать до 200 000 яиц в сутки. Эти неактивные яйца попадают во внешнюю среду вместе с фекалиями и лишь потом становятся заразными (инвазионными).

В работе «Toxocara eggs in public places worldwide — A systematic review and meta-analysis» международная команда ученых исследовала распространенность яиц Toxocara в общественных местах по всему миру, в том числе на пляжах, в парках и на детских площадках. Для этого они провели системный обзор и мета-анализ литературы, которая появилась в международных базах данных до 20 апреля 2018 года. Оказалось, что суммарное распространение составляет 21 %.

Чтобы заразиться токсокарозом, человек должен проглотить инвазионное яйцо паразита T. canis или T. cati. Яйцо может попасть в организм человека с частицами земли на плохо вымытых овощах или после контакта с заразным животным.

После вылупления в кишечнике личинка начинает передвижение по организму промежуточного хозяина — соматическая миграция. Пройдя слизистую оболочку стенки кишечника, личинка попадает в кровяное русло, которое приведет ее в левый желудочек сердца, а оттуда уже в капилляры и ткани. В тканях печени, легких, сердца, глаза и мозга паразит может осесть на многие месяцы и даже годы.

Соматическая миграция личинок не проходит бесследно. Они оставляют за собой геморрагии, некрозы, очаги воспаления. Личинки также могут периодически возобновлять миграцию.

Наш иммунитет способен бороться с паразитом. Основную роль в этой борьбе играют клетки иммунной системы — эозинофилы. Им неизменно сопутствует иммуноглобулин Е (IgE). Поэтому при токсокарозе и других гельминтозах их уровень повышен. Иммунный ответ вызывается экскреторно-секреторным антигеном TES-Ag, который личинка выделяет во время соматической миграции.

Предполагается, что личинки могут быть уничтожены и в печени, куда они попадают как в ловушку на пути миграции. Об этом свидетельствует повышенный уровень фермента гамма-глутамилтрансферазы у пациентов, инфицированных токсокарозом. Уровень содержания эозинофилов в крови этих же пациентов не отклоняется от нормы.

Клинические проявления

Глазным токсокарозом чаще болеют дети и подростки, чем взрослые. Обычно лишь одна личинка находится в одном глазу. Оба глаза поражены редко. Так как личинка небольшая и всего одна, диагностировать болезнь бывает трудно.

Есть два основных проявления глазного токсокароза: эндофтальмиты и солитарные гранулемы в разных анатомических структурах глаза.

Эндофтальмит — это гнойное воспаление внутренних оболочек глаза. Оно характеризуется видимым воспалением, резкой болью в глазу и снижением остроты зрения вплоть до его потери. В тяжелых случаях приходится удалять глазное яблоко полностью.

Для токсокароза характерны воспалительные состояния сосудистой оболочки глаза — увеиты. В зависимости от пораженной анатомической структуры увеиты выделяют следующие четыре группы: передний увеит, промежуточный увеит, задний увеит и панувеит.

Передний увеит. Воспаление может быть ограничено двумя анатомическими структурами: радужной оболочкой (ирит) или радужной оболочкой и цилиарным телом (иридоциклит).

Симптомы переднего увеита иногда проявляются в острой стадии глазного токсокароза. На задней поверхности роговицы появляются отложения (преципитаты), на дне передней камеры глаза оседают лейкоциты (гипопион).

Рисунок 1 | Преципитаты на задней поверхности роговицы.

Промежуточный увеит. Воспалительные изменения происходят в стекловидном теле (витреит). На периферии сетчатки и в области плоской части цилиарного тела pars plana можно наблюдать скопления воспалительных клеток, так называемый беловатый экссудат в виде «снежных шаров» (англ. snowballs).

Рисунок 2 | Снежные шары в стекловидном теле.

Задний увеит. Характерно воспаление сосудистой оболочки (хориоидеи) задней части глаза (хориоидит), иногда в воспалительный процесс вовлечена и сетчатка (хориоретинит). Острота зрения снижается, появляются боли в глазу и его видимые покраснения.

Панувеит. Воспалительный процесс затрагивает почти все структуры глаза. При токсокарозе встречается редко.

Также глазной токсокароз проявляется в виде солитарных (одиночных) гранулем. Это воспаления в виде узелков в различных частях глаза. Периферические гранулемы развиваются, когда личинка находится в сосудах на периферии сетчатки. Часто встречаются гранулемы заднего полюса.

Диагностика

Лабораторные исследования — наиболее надежный способ диагностики глазного токсокароза. Для этого заболевания характерно повышенное содержание IgE, а эозинофилия может отсутствовать.

Обычно определяют уровень эозинофилов и содержание иммуноглобулина Е в сыворотке крови. Для этого проводят серологические реакции с антигеном TES-Ag. Однако титр специфических антител выше в жидкостях глаза, чем в сыворотке крови. Поэтому для более точной диагностики глазного токсокароза лучше использовать жидкость передней камеры глаза и биоптат стекловидного тела.

На основе одних лишь положительных результатов лабораторных исследований нельзя поставить точный диагноз. Чтобы назначить лечение от глазного токсокароза, нужно учитывать три фактора: результаты анализов, клинические симптомы и наличие контакта с носителем паразита (из анамнеза).

Подвижную личинку иногда удается обнаружить при осмотре глазного дна. Однако этот способ используется редко, так как скорее всего обнаружить паразита таким образом не получится попросту из-за его малого размера.

Лечение

Контролируемые клинические испытания препаратов для лечения глазного токсокароза пока не проводились. Поэтому единого принятого лечения не существует. Основное медикаментозное лечение — это применение кортикостероидов. Они эффективны для уменьшения воспаления и предотвращают серьезные повреждения глаза.
Если этого недостаточно, врач назначает глистогонные средства. Самыми эффективными на практике считаются производные бензимидазола. Например, мебендазол. Кортикостероиды подавляют действие этих препаратов, поэтому их не следует принимать одновременно.

Есть и физические методы лечения. Лазерная фотокоагуляция может быть полезна, если известно место нахождения личинки в глазном яблоке.
Для удаления гранулем используется криоретинопексия.

Источники:

1. Bogitsch, Burton J. Human parasitology // Elsevier Inc. – 2005.

2. Matthews, Bernard E. An Introduction into Parasitology // Cambridge University press. – 1998.

3. Шлоте Т. Атлас по офтальмологии // МЕДпресс-информ. – 2010. – С. 136-144.

4. Сенченко Н. Я. Увеиты // ГЭОТАР-Медиа. – 2010. – С. 101-105.

5. Jean-Francois Magnaval et al. Highlights of human toxocariasis. – 2001. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2721060/

6. Fakhri Y. et al. Toxocara eggs in public places worldwide - A systematic review and meta-analysis. – 2018. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0269749118326708#!