Шкала Апгар и неонатальные осложнения

Шкала Апгар — система оценки состояния новорожденного, принятая на 27 ежегодном конгрессе анестезиологов (1952 г.) и разработанная американским врачом-анестезиологом Вирджинией Апгар. Система, несмотря на свой почтенный возраст, находится на вооружении акушеров и по сей день. Традиционно, количество баллов от 7 до 10 считается нормой. Однако результаты обширного когортного исследования под руководством Neda Razaz, охватившего 1 551 436 новорожденных, появившихся на территории Швеции с 1999 г. по 2016 г., не совсем согласуются с данным постулатом.

Для исследования были отобраны здоровые дети, родившиеся на сроке гестации, превышающем 37 недель, и имеющие баллы по шкале Апгар от 7 до 10 на 1, 5 и 10 минуте после рождения. После этого в течение 27 дней велось наблюдение по выявлению неонатальных осложнений: неонатальные инфекции, осложнения, связанные с асфиксией (гипоксическическая энцефалопатия, судороги), гипогликемия и респираторный дистресс-синдром. Также оценивался ряд факторов, влияющих на показатели шкалы Апгар: возраст, страна происхождения, продолжительность образования, количество родов, рост, индекс массы тела матери (ИМТ, кг/м²), ее курение во время беременности, наличие полной семьи и пол ребенка.

Оказалось, что 10 баллов на пятой минуте реже встречались у первородящих матерей, шведок, у женщин с низким ростом (< 159 см) или высокой массой тела (ИМТ ≥ 35 кг/м²), у тех, кто рожал со сроком гестации 37 недель или после 42 недель беременности. Кроме того, высокий балл у девочек встречался чаще, чем у мальчиков (таблица 1).

Таблица 1

Как уже было сказано ранее, показатели от 7 до 10 баллов считаются нормальными и кроме того являются весьма субъективными. Поэтому и удивительны результаты, показывающие сильную корреляцию с частотой неонатальных осложнений, определяемую скорректированным отношением шансов (adjusted odds ratios). Так по сравнению с 10 баллами на десятой минуте отношение шансов неонатальной смертности повышалось с 4,8 при 9 баллах до 29,8 при 7 баллах. Оценка в 9 баллов на первой минуте ассоциировалась с полуторакратным увеличением неонатальных инфекций, а при сохранении на пятой и десятой минуте прирост составлял 2,1 и 3,3 соответственно (Рисунок 1).

Рисунок 1

Также использовалось понятие скорректированный коэффициент (adjusted rate difference), который представлял собой число случаев превышения уровня неонатальной смертности и заболеваемости на 100 родов среди младенцев, получивших оценку Апгар 7, 8 или 9 на 1,5 и 10 минутах по сравнению с младенцами, получившими оценку по шкале Апгар 10 баллов. Например, для респираторного дистресс-синдрома при 9 баллах на десятой минуте она составила 9,5 % (95 % доверительный интервал 9,2 %–9,9 %), а для 7 баллов 41,9 % (37,7 %–46,4 %) (таблица 2).

Таблица 2

Естественно, что снижение баллов с течением времени приводило к повышению частоты осложнений. Например, снижение показателя Апгар с 10 баллов на пятой минуте до 9 баллов на десятой минуте было связано с повышением коэффициента вероятности неонатальных инфекций в 4,1 раза. Однако было выявлено, что и повышение баллов характеризуется увеличением риска. Например, улучшение с 9 баллов по шкале Апгар на пятой минуте до 10 баллов на десятой было связано с повышением шансов неонатальных инфекций в 1,8 раз (таблица 3).

Таблица 3

Таким образом, новорожденные, которые получили «нормальные баллы» оказываются в зоне риска развития неонатальных осложнений.

Источник:  Razaz N., Cnattingius S., Joseph K. S. Association between Apgar scores of 7 to 9 and neonatal mortality and morbidity: population based cohort study of term infants in Sweden //bmj. – 2019. – Т. 365. – С. l1656.